bnp在心衰診療中的價(jià)值

1、BNP在心衰診療中的價(jià)值,,第一部分,BNP的研究歷程,利鈉肽家族的發(fā)現(xiàn),,,,,利鈉肽家族成員,BNP的產(chǎn)生,Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）,26-氨基信號(hào)序列,Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）,,,,室壁張力增加↑,有生理活性,無(wú)生理活性,5,腦利鈉肽（BNP）主要由心室合成，心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴(kuò)血管激素。隨心室容量擴(kuò)增及壓力負(fù)荷反應(yīng)而分泌。,BNP＆NT-proBNP,動(dòng)態(tài)評(píng)估可作為評(píng)估心衰治療

2、效果的輔助手段，BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%表明治療有效,BNP,NT-proBNP,第二部分,BNP的臨床意義及生理作用,,,BNP,BNP的臨床意義,生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)-利鈉肽,（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類，A級(jí)）：BNP450 ng/L，50歲以上血漿濃度>900 ng/L，75歲以上應(yīng)>1800ng/L，腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率1200 ng/L。 （2）有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，

3、A級(jí)）：NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；>1000ng/L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。 （3）灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均會(huì)引起測(cè)定值升高。,—— 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014,一、心衰是什么？你知道什么是心衰嗎？?1.心衰的死亡率和

4、癌癥相當(dāng)，70歲以上老人中，每10個(gè)人可能就有一個(gè)人患有心衰。?2.心力衰竭也稱心功能不全，是心血管病發(fā)展到了嚴(yán)重的階段，心臟的泵血功能衰退，就像彈性減退的“皮球”，輸出血量不能夠滿足身體代謝的需要，器官和組織中的血液也不能順利回流到心臟，這種狀態(tài)就叫做心力衰竭。?3.心衰是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，可能出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫（尤其下肢）等表現(xiàn)。,心力衰竭,心衰代償期SNS/RAAS過(guò)度激活與 鈉尿肽系統(tǒng)相對(duì)或絕對(duì)減弱，兩大系統(tǒng)的失

5、衡程度與心衰程度呈平行變化。BNP爆發(fā)式合成，迅速被誘導(dǎo)表達(dá)，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進(jìn)一步刺激心肌細(xì)胞合成釋放BNP。BNP可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對(duì)抗性調(diào)節(jié)，BNP分泌增加可抵抗或延緩體循環(huán)和腎血管收縮及其所引起的心臟前負(fù)荷增加和腎臟鈉潴留。制衡過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心臟。,14,心力衰竭,心衰失代償期BNP分泌雖被上調(diào)，但與機(jī)體過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)相比，仍然存在嚴(yán)重的絕對(duì)或相對(duì)不足

6、，難以代償急劇惡化的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)隨著對(duì)BNP研究的深入，人們開(kāi)始利用增加內(nèi)源性BNP濃度，發(fā)揮其生理活性作用來(lái)治療心力衰竭。,第三部分,BNP在心衰治療中的應(yīng)用,重組人腦利鈉肽 （rhBNP）,重組人腦利鈉肽 （rhBNP）作用機(jī)制,,,,,,,,,,GC = 鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶; cGMP = 環(huán)一磷酸鳥(niǎo)苷； GTP ＝ 三磷酸鳥(niǎo)苷； PKG-1 = cGMP依賴蛋白激酶; RA = 特異性A型利鈉肽受體；RC ＝ C型利鈉

7、肽受體資料來(lái)源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37–S43.,重組人腦利鈉肽 （rhBNP）藥代動(dòng)力學(xué),起效時(shí)間 2-15min最大藥效時(shí)間 30minT1/2 18min獨(dú)特的代謝/排泄途徑C型受體分解失活(血管內(nèi)皮細(xì)胞)中性肽鏈內(nèi)切酶腎臟過(guò)濾清除(<2%),新活素-藥理作用,1. Abraham WT et al. J Cardiac Fail

8、. 1998;4:37-44.,2. Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.,3. Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11(1): 30-38,4. Naohisa Tamura，et al. PNAS.2000;97(8):4239-4244,臨床研究,,VMAC(Vasodilatatio

9、n in the Management of Acute Congestive Heart Failure)急性充血性心力衰竭的擴(kuò)血管治療,研究目的：比較重組腦利鈉肽與硝酸甘油治療急性CHF的有效性和安全性的試驗(yàn)研究用藥前三小時(shí)觀察如下指標(biāo)：肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，包括肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），肺動(dòng)脈壓（PAP），肺循環(huán)阻力（PVR）?；颊吆粑щy和全身臨床癥狀。主要不良反應(yīng)。,資料來(lái)源：Young J B，et al

10、JAMA 2002，287：1531-1540,臨床研究：,VMAC試驗(yàn)--迅速降低PCWP,VMAC試驗(yàn)--迅速降低PAP,臨床研究：,臨床研究：,VMAC試驗(yàn),臨床研究,,,,腦利鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當(dāng)，但起效速度更快,腦利鈉肽降低肺毛細(xì)血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著,低血壓發(fā)生率與硝酸甘油相當(dāng)，頭痛發(fā)生率顯著低于硝酸甘油,,VMAC試驗(yàn)--結(jié)論,臨床研究,國(guó)內(nèi)Ⅳ期臨床試驗(yàn)八個(gè)研究中心,臨床研究,國(guó)內(nèi)Ⅳ期臨床試驗(yàn),資

11、料來(lái)源：胡大一, 等. 中華心血管病雜志,2011,39(4), 305-308.,臨床研究,INHECRUC試驗(yàn),臨床研究,INHECRUC試驗(yàn),臨床研究,美國(guó)醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(huì)(CME-TODAY) 推薦治療方案,* Abraham WT et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2:235–236.* William T, et al Previews in Cardiovascular Medicine

12、,rhBNP指南推薦情況,2016ESC急慢性心衰診斷治療指南,2018中國(guó)心衰診斷和治療指南,2017低心排血量綜合征中國(guó)專家共識(shí),2018AHA《右心衰竭的評(píng)估和管理科學(xué)聲明》,第四部分,總 結(jié),心力衰竭-常用藥物對(duì)比,rhBNP是心衰時(shí)最全面的心臟保護(hù)因子,rhBNP的臨床應(yīng)用,35,通常與利尿劑合用，可顯著增加尿量，迅速緩解呼吸困難；也可與其他血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物合用。適應(yīng)癥： 急性心力衰竭或者慢性心力衰竭急性發(fā)

13、作； 慢性失代償性心力衰竭長(zhǎng)期應(yīng)用； 肺動(dòng)脈高壓；急性心梗等應(yīng)用時(shí)機(jī)： 宜早用，而不是山窮水盡時(shí)才用 可先用，而不是其他血擴(kuò)劑無(wú)用時(shí)才用,rhBNP的臨床應(yīng)用,36,避免負(fù)荷劑量注射速度過(guò)快引起嚴(yán)重低血壓避免低血壓以及休克狀態(tài)下應(yīng)用rhBNP避免同時(shí)應(yīng)用其他擴(kuò)血管藥物，以防低血壓發(fā)生禁用于rhBNP過(guò)敏患者,rhBNP使用的注意事項(xiàng),,,為什么體內(nèi) BNP 已經(jīng)升高的情況下還要外源性補(bǔ)充 rhB

14、NP？1）、心衰時(shí)，體內(nèi)的BNP 水平雖然急劇升高，但是不足以拮抗過(guò)度激活的縮血管-抗利鈉系統(tǒng)。BNP 的單位一般是 pg/ml（mg、μg、ng、pg分別表示毫克、微克、納克、皮克，它們之間是1000倍的關(guān)系，即1mg=1 000 μg, 1μg=1 000 ng, 1ng=1 000 pg。），而外源性補(bǔ)充癿 rnBNP 是 0.5mg，差異是數(shù)量級(jí)的。 2）、有文獻(xiàn)表明，在應(yīng)激狀態(tài)下，BNP 雖然爆發(fā)式合成，但是部分合成的 B