[教育]醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品的特殊性及其影響

1、1,內(nèi)容大綱,一、醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的分析方法二、 文獻(xiàn)理論分析：醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性及其影響重要實(shí)證發(fā)現(xiàn)醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)行為三、 臺(tái)灣的實(shí)證研究四、 結(jié)論與政策涵義的討論,2,分析方法,市場(chǎng)結(jié)構(gòu),,行為,市場(chǎng)表現(xiàn),,廠商家數(shù)與規(guī)模廠商所有權(quán)型態(tài)政府管制與加入市場(chǎng)障礙資訊不對(duì)稱程度,價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),效率品質(zhì),3,醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的特性,醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品的特殊性資訊不對(duì)稱政府高度管制的產(chǎn)業(yè)有許多公營(yíng)與非營(yíng)利性

2、的廠商,4,醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)品的特殊性及其影響,產(chǎn)品的特殊性：醫(yī)院服務(wù)是一種「異質(zhì)」產(chǎn)品產(chǎn)品不能轉(zhuǎn)售病患偏好的異質(zhì)性第三方付費(fèi)（大部分的醫(yī)院服務(wù)皆有保險(xiǎn)給付）影響前述第一到第三項(xiàng)的特性讓醫(yī)院能擁有市場(chǎng)力量：醫(yī)院的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)近似異質(zhì)的寡佔(zhàn)市場(chǎng)。第四項(xiàng)特性讓醫(yī)院展現(xiàn)市場(chǎng)力量的方式，與其他寡佔(zhàn)市場(chǎng)的產(chǎn)業(yè)有很大的不同：一般寡佔(zhàn)廠商展現(xiàn)市場(chǎng)力量的方式：價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)院展現(xiàn)市場(chǎng)力量的方式：非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)?！?醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)，與健康保險(xiǎn)的

3、支付制度設(shè)計(jì)有密切的關(guān)係。,5,資訊不對(duì)稱的現(xiàn)象及其影響,Gaynor and Vogt(2000)的分析指出，有二種資訊不對(duì)稱的現(xiàn)象，會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響：保險(xiǎn)人與消費(fèi)者之間的資訊不對(duì)稱：保險(xiǎn)人缺乏足夠的資訊驗(yàn)證消費(fèi)者所罹患疾病的性質(zhì)與適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，因而形成消費(fèi)者的道德危險(xiǎn)?！M(fèi)者缺乏搜尋市場(chǎng)上最低服務(wù)價(jià)格的經(jīng)濟(jì)誘因→醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)傾向以非價(jià)格的形式展現(xiàn)。病患與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的資訊不對(duì)稱→病患缺乏搜尋品質(zhì)的

4、能力→供給者誘發(fā)需求(supplier-induced demand)→政府管制,6,政府對(duì)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的管制措施及其影響,管制形態(tài)價(jià)格管制資本支出管制 新醫(yī)院加入與舊醫(yī)院擴(kuò)建的管制 新增醫(yī)療儀器設(shè)備的管制影響價(jià)格管制使醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)更朝向非價(jià)格的方向發(fā)展；資本支出的管制，形成醫(yī)院市場(chǎng)的加入障礙，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)院的市場(chǎng)力量。,7,醫(yī)院權(quán)屬別的多元性,一般廠商存在的目的，即是以追求最大利潤(rùn)為主。但在醫(yī)院市場(chǎng)上，「營(yíng)

5、利」廠商只佔(zhàn)很小的比例，非營(yíng)利廠商與公立醫(yī)院佔(zhàn)有顯著的比重。從經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)看，非營(yíng)利廠商與營(yíng)利廠商不同的地方，主要有三項(xiàng)：不能分配盈餘的限制；沒(méi)有股東，組織的運(yùn)作必須藉助董事會(huì)等其他機(jī)制；通?？上碛懈鞣N類型的免稅優(yōu)惠。為何醫(yī)院市場(chǎng)上有許多公立醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)院？,8,Why Not-for profit ?,非營(yíng)利醫(yī)院的「契約成本」較營(yíng)利醫(yī)院低→Arrow(1963)認(rèn)為非營(yíng)利性醫(yī)院的普遍存在，可視為對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)不確定性的一種制度

6、反應(yīng)：非營(yíng)利醫(yī)院並非純粹的利潤(rùn)追求者，不會(huì)充分運(yùn)用其所享有的市場(chǎng)力量，剝削正遭受健康衝擊的病患。非營(yíng)利醫(yī)院可使醫(yī)師的集體財(cái)務(wù)利益達(dá)到最大→Bays(1983)認(rèn)為非營(yíng)利性的組織，可以讓醫(yī)師對(duì)醫(yī)院發(fā)揮較大的影響力，而藉著對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)決策的掌控，醫(yī)師可以藉此增加自己的所得。,9,為何有許多公立醫(yī)院？,醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)具有noncontractible的特性，較適合公營(yíng)→Hart et al. (1997)認(rèn)為在比較公營(yíng)與民營(yíng)何者較有效率時(shí)

7、，可以從比較所有權(quán)形式對(duì)「成本」與「品質(zhì)」的影響著手?！?yàn)槠跫s的不完全，民營(yíng)企業(yè)降低成本的努力可能會(huì)對(duì)noncontractible quality產(chǎn)生不利影響。公立醫(yī)院體系的存在可確保醫(yī)療服務(wù)的可近性Gertler(1998)的分析指出：在未實(shí)施全民健保的國(guó)家，公立醫(yī)院的存在可確保全民就醫(yī)機(jī)會(huì)的平等。,10,醫(yī)院權(quán)屬別不同的影響,對(duì)經(jīng)營(yíng)效率的影響根據(jù)財(cái)產(chǎn)權(quán)理論，非營(yíng)利醫(yī)院因?yàn)槭艿讲荒芊峙溆N的限制，經(jīng)營(yíng)效率較營(yíng)利醫(yī)院差。

8、但Pauly and Redisch(1973)的分析則認(rèn)為兩者沒(méi)有差別。對(duì)財(cái)務(wù)誘因的反應(yīng)Duggan(2000)的研究認(rèn)為，非營(yíng)利醫(yī)院與公立醫(yī)院因受到盈餘分配的限制，追求利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)並沒(méi)有營(yíng)利醫(yī)院強(qiáng)，因此在面對(duì)財(cái)務(wù)誘因改變的反應(yīng)程度會(huì)比營(yíng)利醫(yī)院低。,11,重要實(shí)證發(fā)現(xiàn),醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)行為政府管制政策的效果（略）支付制度對(duì)醫(yī)院行為的影響（略）,?,?,12,醫(yī)院權(quán)屬別與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為,國(guó)外大部份的實(shí)證

9、研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)利醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率與品質(zhì)水準(zhǔn)，並無(wú)明顯的差異。但另外一些實(shí)證研究則發(fā)現(xiàn)，不同權(quán)屬別醫(yī)院對(duì)外在經(jīng)營(yíng)環(huán)境變化的反應(yīng)方式不同：非營(yíng)利醫(yī)院會(huì)計(jì)利潤(rùn)水準(zhǔn)的變動(dòng)程度會(huì)較營(yíng)利醫(yī)院低(Hoeger, 1991) 。非營(yíng)利醫(yī)院在合併之後會(huì)降低價(jià)格，將合併後所獲致的效率改善回饋給社區(qū)居民；而營(yíng)利醫(yī)院在合併後，則會(huì)運(yùn)用其市場(chǎng)壟斷力量來(lái)提高價(jià)格(Lynk, 1995) 。營(yíng)利醫(yī)院與非營(yíng)利醫(yī)院在面對(duì)政府鼓勵(lì)醫(yī)院多治療低收入病患的財(cái)務(wù)

10、誘因時(shí)，反應(yīng)程度遠(yuǎn)比公立醫(yī)院熱烈(Duggan, 2000) 。,13,醫(yī)院權(quán)屬別的彙總,不同權(quán)屬別醫(yī)院的行為，相似之處遠(yuǎn)多過(guò)相異處。不同所有權(quán)醫(yī)院的行為差異日趨縮小的主要原因，即是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力量的興起。簡(jiǎn)言之，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力量對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效的影響，遠(yuǎn)較所有權(quán)形態(tài)的差異更為重要。,14,醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)型態(tài),醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)(competition for what?)病患主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)(patient-driven competiti

11、on)：非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)付費(fèi)者主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)(payer-driven competition)： 價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的影響效果,15,Patient-Driven Competition,醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買決策與其他物品的最大不同，在於消費(fèi)者既沒(méi)有動(dòng)機(jī)也沒(méi)有能力成為“good shoppers”。因?yàn)椋?.消費(fèi)者大部份皆有保險(xiǎn)，缺乏搜尋最低價(jià)格的誘因。2.消費(fèi)者缺乏醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的相關(guān)資訊。對(duì)消費(fèi)者而言，解決上述問(wèn)題的一個(gè)較佳

12、方案，即是靠他的醫(yī)師(在國(guó)外為primary care physicians)扮演代理人(agent)的角色，幫助他作各項(xiàng)購(gòu)買決策。在此一環(huán)境下，醫(yī)院及?？漆t(yī)師之間的競(jìng)爭(zhēng)，主要是透過(guò)有保險(xiǎn)但資訊不足的病人及其(基層)醫(yī)師代理人來(lái)驅(qū)動(dòng)。Dranove等人(1993)將此一現(xiàn)象稱為“病人主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)”(patient-driven competition)。,16,Patient-driven Competition的表現(xiàn)方式,病人主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)

13、的環(huán)境下，因?yàn)椴∪巳狈λ褜ぷ畹蛢r(jià)格的意願(yuàn)與能力，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)形態(tài)的展現(xiàn)，以非價(jià)格的方式為主。非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)最顯著的方式即是醫(yī)武競(jìng)賽(medical arms race) 。,17,The Medical Arms Race(MAR),醫(yī)師作為病人的代理人，會(huì)影響病人對(duì)醫(yī)院的選擇。醫(yī)院為了提高住院率，必須想辦法吸引醫(yī)師。由於醫(yī)院直接付費(fèi)給轉(zhuǎn)介病人住院的醫(yī)師不符合專業(yè)倫理，同時(shí)也為 Medicare及Medicaid明文禁止。醫(yī)院吸

14、引醫(yī)師的方式就傾向於多提供可以提高醫(yī)師生產(chǎn)力的各項(xiàng)設(shè)備。而醫(yī)院多提供設(shè)備所增加的成本，在以成本為支付基礎(chǔ)的制度下，則轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)。,18,MAR的影響,在文獻(xiàn)上，MAR常被視為一種「非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」，使醫(yī)院所選擇的品質(zhì)超過(guò)社會(huì)的最適值：“In the MAR, hospitals compete for physicians and their patients by providing the latest technology, e

15、xcessive staffing, and lavish amenities.”Enthoven(1978)的研究明確指出：MAR造成醫(yī)院成本的上升，而且此一上升可能超過(guò)“social optimum”。如果醫(yī)院所提供的「服務(wù)量」與「品質(zhì)」之間有一正相關(guān)(practice makes perfect)，則MAR所導(dǎo)致的高科技醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)散，最後可能造成品質(zhì)的降低。,19,估計(jì)MAR影響的實(shí)證方法,實(shí)證文獻(xiàn)大部份是估計(jì)下列的縮減式(

16、reduced form)： Y= f (H, X) 　Y是成本或服務(wù)密集度；　H代表市場(chǎng)集中度，通常以賀氏指數(shù)來(lái)代表；　X則是其他控制變數(shù)。,20,市場(chǎng)集中度,經(jīng)濟(jì)學(xué)家以市場(chǎng)集中度（concentration）來(lái)衡量市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度。市場(chǎng)集中度的兩種衡量指標(biāo)： 1）四大廠售額指標(biāo)： 前四大廠商所佔(zhàn)的市場(chǎng)銷售份額。 2）賀氏

17、指標(biāo)（Herfindahl-Hirschman Index）： 市場(chǎng)上前50家廠商或所有廠商銷售份額的　　　平方和。市場(chǎng)集中度指數(shù)愈低，表示市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度愈高；市場(chǎng)集中度愈高，則表示市場(chǎng)愈缺乏競(jìng)爭(zhēng)。,21,賀氏指數(shù)的計(jì)算實(shí)例,完全壟斷市場(chǎng)：HHI＝100×100＝10,000 完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)：HHI＝0.12×50

18、 ＝0.5 → 0 （最大50家廠商，每家市場(chǎng)佔(zhàn)有率為0.1％） 因此，賀氏指數(shù)通常大於0，但小於10,000。美國(guó)司法部的判定標(biāo)準(zhǔn)： 高度競(jìng)爭(zhēng)：HHI＜1,000 中度競(jìng)爭(zhēng)：1,000＜HHI＜1,800 低度競(jìng)爭(zhēng)：HHI＞1,800,22,MAR的實(shí)證研究文獻(xiàn),Robinson & Luft (1985)：市場(chǎng)

19、上潛在的競(jìng)爭(zhēng)者愈多，醫(yī)院的平均成本就愈高，印證MAR假說(shuō)。Zwanziger & Melnick (1988)：指出美國(guó)加州醫(yī)院支付制度的改革，改變了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)：1983年的資料仍發(fā)現(xiàn)有支持MAR的證據(jù)，1985年以後的資料就沒(méi)有了。Dranove et al. (1992)：控制醫(yī)院供給的內(nèi)生性及規(guī)模經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題後，發(fā)現(xiàn)支持MAR的證據(jù)很微弱。,23,Patient-driven competition的總結(jié),Arrow

20、(1963)的分析指出，醫(yī)療市場(chǎng)存在有兩種不確定性：需求面：消費(fèi)者對(duì)自己健康狀況的不確定性；供給面：治療效果的不確定性。Arrow認(rèn)為人類社會(huì)為解決（或減輕）這兩種不確定性，對(duì)應(yīng)發(fā)展出兩種制度：需求面：保險(xiǎn)供給面：醫(yī)師代理人制度（醫(yī)病信任關(guān)係）。但醫(yī)師代理人的解決方式也隱含病人沒(méi)有動(dòng)機(jī)也沒(méi)有能力從事價(jià)格的搜尋。此一情形讓醫(yī)療服務(wù)提供者的收費(fèi)(價(jià)格)常遠(yuǎn)高於邊際成本，進(jìn)而提供provider擴(kuò)充各項(xiàng)硬體設(shè)備的經(jīng)濟(jì)誘因，形成設(shè)備

21、的閒置與浪費(fèi)，造成醫(yī)療體系資源配置的無(wú)效率，也因而使醫(yī)療成本不斷上升。,24,Payer-driven competition的興起背景,美國(guó)政府提供的Medicare與Medicaid programs是美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的主要payers，為了因應(yīng)日益上升的成本，此一payer展現(xiàn)其市場(chǎng)的bargaining power，進(jìn)行了兩項(xiàng)支付制度改革：1.在1983年對(duì)醫(yī)院實(shí)施PPS；2.在1992年對(duì)醫(yī)師費(fèi)用實(shí)施RBRVS。私部門保險(xiǎn)市場(chǎng)並

22、無(wú)美國(guó)政府的“公權(quán)力”，所以無(wú)法採(cǎi)取類似的支付制度改革，但市場(chǎng)的力量也促使一個(gè)新組織體的興起，來(lái)解決醫(yī)療成本日益上漲的問(wèn)題，其中最有名的新組織體即是：Preferred Provider Organizations(PPOs)。,25,Payer-driven competition的興起背景(續(xù)),PPOs即是指payer與特定的醫(yī)院簽約，以獲取優(yōu)惠的折扣價(jià)格(discounted price)，而payer則以鼓勵(lì)病人選擇特定簽約的

23、特惠醫(yī)院(preferred providers)作為回報(bào)。Payer鼓勵(lì)病人選擇特惠醫(yī)院的方式即是：若病人選擇其他醫(yī)院，要付較高的部分負(fù)擔(dān)或甚至不予給付。PPO的核心基礎(chǔ)即是選擇性契約(selective contracting)，醫(yī)院若不給payer價(jià)格折扣，將被排除在PPO之外。HMO採(cǎi)取的做法也類似。病人加入PPO或HMO之後，即是相當(dāng)於將搜尋價(jià)格的責(zé)任委託給payers。Payer有誘因搜尋最低價(jià)格，因?yàn)槿绱俗隹梢怨?jié)省其

24、成本；payer也比個(gè)別病人有能力搜尋最低價(jià)格，因?yàn)槠浯頂?shù)十萬(wàn)個(gè)消費(fèi)者搜尋，可透過(guò)組織的力量建制各種資訊系統(tǒng)，降低搜尋品質(zhì)與成本資訊的成本。,26,Payer-driven competition的興起背景(續(xù)),PPO為何可獲取價(jià)格折扣？1.Larger purchasers obtain bigger discounts. (Melnick et al.,1992)2.但醫(yī)院可以給予PPO折扣，並不是因?yàn)槠溆谐~產(chǎn)能(例如很多

25、空病床)，而是病人將搜尋最低價(jià)格的責(zé)任委託給HMO和PPO之後，病人放棄了「自由就醫(yī)」的權(quán)利。3.在patient-driven competition之下，病人「自由就醫(yī)」的權(quán)利常只是一種幻覺(jué)，因?yàn)榛鶎俞t(yī)師將病人轉(zhuǎn)診，常只是將病人轉(zhuǎn)診給熟識(shí)的同行或醫(yī)院，而PPO則是根據(jù)對(duì)病人的「價(jià)值」來(lái)建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，而不是只靠專業(yè)的關(guān)係。,27,Payer-driven competition的興起背景(續(xù)),在PPO制度下，基層醫(yī)師可以不再搜尋最

26、低價(jià)格，而只專注於病人的醫(yī)療需要上。PPO興起之後，美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)第一次有了一個(gè)「業(yè)者」(player)，同時(shí)具有能力與誘因，幫助消費(fèi)者尋找最有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。Dranove等人(1993)將其稱之為payer-driven competition。,28,Payer-driven competition的理論基礎(chǔ),醫(yī)院的平均價(jià)格並無(wú)明確的定義，但通常是指每日住院價(jià)格(price per day)或每次住院價(jià)格(price per di

27、scharge)。在獨(dú)占性競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，每次住院價(jià)格主要受到下列四個(gè)因素的影響： 1.醫(yī)院的平均成本 2.醫(yī)院所醫(yī)治病人的疾病嚴(yán)重程度 3.相對(duì)於其他醫(yī)院的品質(zhì)與服務(wù)密集度 4.The hospital’s price/cost margin,29,PPO之下醫(yī)院的短期均衡,在短期，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)固定不變。因此前三項(xiàng)因素決定醫(yī)院的邊際成本，而第四項(xiàng)因素則決定價(jià)格與邊際

28、成本的差距(簡(jiǎn)稱價(jià)差)，此一價(jià)差則取決於醫(yī)院認(rèn)知的需求價(jià)格彈性(?p)。從PPO與醫(yī)院協(xié)商的性質(zhì)可知， ?p主要取決於醫(yī)院的offer(報(bào)價(jià))被PPO接受的機(jī)率。PPO主要是透過(guò)「若醫(yī)院不給低價(jià)，則將該醫(yī)院排除在PPO名單之外」的威脅，來(lái)壓低醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格。特定醫(yī)院一旦加入PPO之後，其病人數(shù)主要取決於病人對(duì)其相對(duì)品質(zhì)水準(zhǔn)的認(rèn)知。,30,PPO之下醫(yī)院的長(zhǎng)期均衡,長(zhǎng)期時(shí)，醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)並不是固定的。因此，在長(zhǎng)期，醫(yī)院的均衡價(jià)格與品質(zhì)水

29、準(zhǔn)是同時(shí)決定的。假定在短期，PPO成功地透過(guò)提高每一醫(yī)院所面對(duì)的需求價(jià)格彈性來(lái)壓低醫(yī)院的價(jià)格。在醫(yī)院價(jià)格與成本的差距縮小之下，醫(yī)院所選擇的最適品質(zhì)會(huì)降低。因此PPO壓低價(jià)格的長(zhǎng)期效果是會(huì)使醫(yī)院的品質(zhì)水準(zhǔn)降低。若在patient-driven competition的環(huán)境下，醫(yī)院所提供的品質(zhì)超過(guò)最適值，則由PPO所導(dǎo)致的品質(zhì)下降並不構(gòu)成問(wèn)題；但若原本的品質(zhì)水準(zhǔn)是適當(dāng)?shù)?，則PPO介入後所造成的品質(zhì)水準(zhǔn)下降就是值得關(guān)注的問(wèn)題。理論上，P

30、PO可同時(shí)搜尋「價(jià)格」與「品質(zhì)」來(lái)避免醫(yī)院因?yàn)閮r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)而過(guò)度壓低品質(zhì)。PPO搜尋「品質(zhì)」可提高醫(yī)院所面對(duì)的需求「品質(zhì)」彈性，從而提高醫(yī)院所決定的最適品質(zhì)水準(zhǔn)。,31,PPO影響效果的彙總,在短期，PPO可解決一般「醫(yī)師代理人」所常碰到的問(wèn)題：基層醫(yī)師不是一個(gè)好的價(jià)格搜尋者。PPO取代primary care physicians，成為病人使用醫(yī)療服務(wù)的搜尋者。但在長(zhǎng)期，PPO可能會(huì)產(chǎn)生一個(gè)嚴(yán)重的新問(wèn)題：醫(yī)院及其他醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的

31、品質(zhì)可能低於最適值。,32,Payer-driven competition的實(shí)證分析,1.影響PPO(或managed care)市場(chǎng)擴(kuò)展的因素2.醫(yī)院市場(chǎng)集中度與價(jià)格的關(guān)係,33,影響PPO市場(chǎng)擴(kuò)展的因素,Dranove等人(1998)的研究指出：PPO所採(cǎi)用的「選擇性契約」在醫(yī)院家數(shù)愈多及有excess capacity的市場(chǎng)愈容易成功。同時(shí)，Dranove等人也指出：取得醫(yī)院的資訊成本與契約成本愈低的市場(chǎng)，「選擇性契約」的

32、策略愈容易成功。實(shí)證的結(jié)果證實(shí)上述假說(shuō)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：「選擇性契約」盛行率高的市場(chǎng)具有下列特色：1.醫(yī)院家數(shù)多 2.佔(zhàn)床率低 3.有組織的醫(yī)師多。從上述研究顯示：在Patient-driven competition之下，因?yàn)镸AR的現(xiàn)象，導(dǎo)致價(jià)格與市場(chǎng)集中度之間有負(fù)向關(guān)係(市場(chǎng)集中度愈低的市場(chǎng)，醫(yī)武競(jìng)爭(zhēng)愈激烈，價(jià)格愈高)；但在Payer-driven competition之下，市場(chǎng)集中度與價(jià)格之間則呈現(xiàn)正相關(guān)：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)愈激烈(集

33、中度愈低)，selective contracting愈盛行，價(jià)格愈低。,34,Dranove et al. (1993)的研究,利用加州醫(yī)院在1980年代的資料，探討價(jià)格與市場(chǎng)集中度的關(guān)係。1983年的資料顯示，價(jià)格與市場(chǎng)集中度有顯著的負(fù)相關(guān)，但1988年的資料則發(fā)現(xiàn)兩者之間有顯著的正相關(guān)。上述結(jié)果印證，美國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)在1980年代初期為patient-driven competition，但到1980年代末期在managed ca

34、re的發(fā)展趨勢(shì)下，已轉(zhuǎn)變?yōu)閜ayer-driven competition。,35,品質(zhì)的問(wèn)題,Payer-driving competition導(dǎo)致價(jià)格的下降，使醫(yī)院的價(jià)差縮小。如果消費(fèi)者無(wú)法明確的衡量品質(zhì)，則醫(yī)院會(huì)以降低品質(zhì)來(lái)回應(yīng)。品質(zhì)不容易衡量，因?yàn)椋?.品質(zhì)是多面向的，對(duì)不同的人有不同的意義 2.科學(xué)的證據(jù)不容易取得，同時(shí)也不易向一般消費(fèi)者解釋。儘管有這些困難，美國(guó)近年興起一股衡量品質(zhì)的風(fēng)潮。但是為了改善品質(zhì)資訊所做的努力可

35、能對(duì)消費(fèi)者沒(méi)有多大益處，因?yàn)椋?.研究實(shí)證發(fā)現(xiàn)，如果消費(fèi)者不了解品質(zhì)的資料，就不會(huì)去用它。2.醫(yī)療服務(wù)提供者與payer通常只注意到容易衡量的品質(zhì)面向，忽略了不容易衡量的品質(zhì)面向。,36,品質(zhì)的問(wèn)題(續(xù)),如果PPO在選醫(yī)院時(shí)，也加重臨床品質(zhì)的權(quán)數(shù)，則醫(yī)院會(huì)有誘因來(lái)提高品質(zhì)。Dranove and Satterthwaite (2000)指出：專責(zé)衡量醫(yī)療品質(zhì)的組織，在未來(lái)可能扮演類似PPO透過(guò)「選擇性契約」壓低價(jià)格的功能，藉著監(jiān)

36、控「醫(yī)療品質(zhì)」來(lái)改變醫(yī)療服務(wù)提供者的誘因，成為提高醫(yī)療品質(zhì)的推手。,37,醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)行為的影響結(jié)果,醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)所產(chǎn)生的影響，相關(guān)文獻(xiàn)的研究有兩種不同的觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)：醫(yī)院市場(chǎng)與其他市場(chǎng)的差異，使醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致社會(huì)福利的降低。第二種觀點(diǎn)：競(jìng)爭(zhēng)可降低成本，改善品質(zhì)，增加醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)的生產(chǎn)效率。這是一般經(jīng)濟(jì)理論的觀點(diǎn)。,38,醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)會(huì)減少社會(huì)福利的觀點(diǎn),價(jià)格訊號(hào)的扭曲與缺少價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)： 保險(xiǎn)使消費(fèi)者對(duì)價(jià)格不敏感，使醫(yī)

37、院之間從事「醫(yī)武競(jìng)賽」，同時(shí)提供過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)。如果競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致多提供的醫(yī)療服務(wù)，從病人病況改善與生產(chǎn)的社會(huì)成本相比較是過(guò)多的，則醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)是一種社會(huì)浪費(fèi)。資訊的不完全之下，競(jìng)爭(zhēng)將減少社會(huì)福利。醫(yī)院市場(chǎng)不是完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)導(dǎo)致「超額產(chǎn)能」。醫(yī)院市場(chǎng)以非營(yíng)利性的廠商居多，根據(jù)追求最大利潤(rùn)假設(shè)所得出的競(jìng)爭(zhēng)模型不一定能說(shuō)明競(jìng)爭(zhēng)對(duì)社會(huì)福利的影響。,39,醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)會(huì)增加社會(huì)福利的觀點(diǎn),MAR之下，如果政府能設(shè)定適當(dāng)?shù)墓苤苾r(jià)格，競(jìng)爭(zhēng)也

38、可能導(dǎo)致社會(huì)福利的增加。MAR模型現(xiàn)在看來(lái)已過(guò)時(shí)，因?yàn)閙anaged care的發(fā)展已使醫(yī)院之間日益趨向「價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」，而不再是早期MAR環(huán)境之下的「非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」。如果managed care plan比病人更有能力來(lái)協(xié)商與影響醫(yī)院之間的執(zhí)業(yè)型態(tài)，則managed care的發(fā)展會(huì)促使醫(yī)院之間從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，選擇具成本效性 (cost-effective)的醫(yī)療科技。,40,不同競(jìng)爭(zhēng)行為影響結(jié)果的不同政策意涵,如果醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)可改善社

39、會(huì)福利，則限制醫(yī)院之間合併或整合的程度，可增進(jìn)健康照顧的生產(chǎn)效率?！膭?lì)競(jìng)爭(zhēng)(Pro competition)但如果醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)是一種社會(huì)的浪費(fèi) (降低福利)，則醫(yī)院之間合併或整合應(yīng)給予更寬厚的對(duì)待 (不適用公平交易法)，或應(yīng)該被鼓勵(lì)?！锤?jìng)爭(zhēng)(Anti competition),41,現(xiàn)有實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)的啟示,有很多實(shí)證文獻(xiàn)探討醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果?？偨Y(jié)這些實(shí)證研究的發(fā)現(xiàn)，可彙總出下列結(jié)論：1.利用美國(guó)1980年代中期以前

40、的資料發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致超額產(chǎn)能、成本與價(jià)格。此一結(jié)果顯示patient-driven competition的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)反而會(huì)造成成本的上升。2.利用最近資料的研究發(fā)現(xiàn)則剛好相反：醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)降低超額產(chǎn)能、成本與價(jià)格，顯示美國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)走向payer-driven competition的環(huán)境下，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)可促成服務(wù)價(jià)格的降低。3.從上述對(duì)比顯示：競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)不同，競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致的結(jié)果即完全不同。,42,過(guò)去文

41、獻(xiàn)不足的地方,儘管過(guò)去文獻(xiàn)已提供很多醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)差異性及其對(duì)醫(yī)院行為影響的實(shí)證，但並無(wú)提供競(jìng)爭(zhēng)如何影響社會(huì)福利的直接實(shí)證証據(jù)。簡(jiǎn)言之，過(guò)去的研究偏重的是部份均衡，只看競(jìng)爭(zhēng)對(duì)特定行為《如價(jià)格或成本》的影響，並未採(cǎi)取全面均衡的觀點(diǎn)，同時(shí)估計(jì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)效益與成本的影響。過(guò)去文獻(xiàn)衡量市場(chǎng)規(guī)模與競(jìng)爭(zhēng)程度的方式，不完全是立基於影響醫(yī)院服務(wù)需求的外生因素。這些衡量方式與影響成本或療效的因素有相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致偏誤的估計(jì)結(jié)果。,43,Kessler and McC

42、lellan (2000)的研究,利用1985年到1994年之間，4個(gè)年度的Medicare心臟病人資料，分析醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)社會(huì)福利的影響結(jié)果。作者先分析AMI病人對(duì)醫(yī)院的選擇，強(qiáng)調(diào)travel distances對(duì)競(jìng)爭(zhēng)程度的影響，同時(shí)也考慮managed care的發(fā)展與醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度的交互影響。與過(guò)去文獻(xiàn)衡量市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度的方法相比，本文強(qiáng)調(diào)可避免內(nèi)生影響所產(chǎn)生的估計(jì)偏誤。作者評(píng)估影響社會(huì)福利的主要因素是expenditures

43、on treatment (social cost) and patient health outcomes (social benefits).分析結(jié)果顯示：美國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)在1980年代的競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)社會(huì)福利的影響並不明確，但1990年代以後醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，則很明確地導(dǎo)致社會(huì)福利的改善：競(jìng)爭(zhēng)程度愈高的市場(chǎng)，不僅平均住院支出愈低（降低成本），療效也愈好（提高效益）。參加HMO人數(shù)的增加(也就是managed care的日益普及)可以解釋一部份這

44、種競(jìng)爭(zhēng)影響結(jié)果的巨大改變。,44,醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)分析結(jié)果的政策意涵,保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)院服務(wù)所採(cǎi)取的支付制度，對(duì)醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)本質(zhì)會(huì)有決定性的影響。競(jìng)爭(zhēng)的本質(zhì)不同，競(jìng)爭(zhēng)行為的影響結(jié)果即隨之不同。在病患主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)行為主要是非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)：競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果反而造成醫(yī)院成本的上升，形成一種社會(huì)浪費(fèi)。在付費(fèi)者主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)行為則是以價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)為主，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果則導(dǎo)致價(jià)格的降低，符合一般經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論預(yù)測(cè)。,45,醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)

45、型態(tài)分析結(jié)果的政策意涵（續(xù)）,但因?yàn)獒t(yī)院的品質(zhì)不易衡量，價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)若缺乏必要的配套措施，可能對(duì)「品質(zhì)」產(chǎn)生不利的影響。Kessler and McClellan(2000)的研究指出：醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)不僅會(huì)降低病患的住院支出，亦同時(shí)改善AMI病患治療的療效，證實(shí)在付費(fèi)者主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)將可提高社會(huì)福利。以上的分析是根據(jù)美國(guó)的資料所得到的結(jié)果，在「醫(yī)院體制」不同的情況下，是否可直接推論到臺(tái)灣，仍有待本土實(shí)證資料的驗(yàn)證。,

46、46,臺(tái)灣醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與發(fā)展趨勢(shì),市場(chǎng)結(jié)構(gòu) (Structure)市場(chǎng)行為 (Conduct)市場(chǎng)表現(xiàn) (Performance),47,市場(chǎng)結(jié)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì),醫(yī)院大型化醫(yī)院產(chǎn)業(yè)私有化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)朝兩極化發(fā)展醫(yī)院市場(chǎng)存在著明顯的「進(jìn)入障礙」醫(yī)院的集團(tuán)化,48,1980~2000臺(tái)灣醫(yī)院的平均規(guī)模,49,醫(yī)院朝向大型化發(fā)展的原因,租稅優(yōu)惠所產(chǎn)生的成本優(yōu)勢(shì)，促成法人醫(yī)院的快速成長(zhǎng)；小型私立醫(yī)院逐漸退出市場(chǎng)：在1980-2000

47、年之間，個(gè)別醫(yī)師所擁有的私立醫(yī)院減少204家，佔(zhàn)1980年私立醫(yī)院家數(shù)的三成。健保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院評(píng)鑑等級(jí)掛勾，形成醫(yī)院爭(zhēng)取升級(jí)的強(qiáng)烈經(jīng)濟(jì)誘因。,50,臺(tái)灣醫(yī)院病床數(shù)的權(quán)屬別結(jié)構(gòu),資料來(lái)源：1950-1971年資料來(lái)自江東亮(1999)醫(yī)療保健政策：臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)，臺(tái)北：巨流?！　　　　?980年以後的資料來(lái)自衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)（一），行政院衛(wèi)生署編印，1981年與2001年。,51,醫(yī)院產(chǎn)業(yè)朝向私有化發(fā)展的原因,亞洲國(guó)家醫(yī)療體制的三大類型：政府籌

48、資，政府提供政府籌資，私人提供混合模式臺(tái)灣在早期屬於第一種模式，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，逐漸轉(zhuǎn)變成第二種模式。Why?→政府以發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)替代公立醫(yī)院的投資（見(jiàn)下圖）。採(cǎi)取「政府籌資，私人提供」模式的效益：藉著雇主分擔(dān)部份社會(huì)保險(xiǎn)薪資稅的模式，將經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果導(dǎo)入醫(yī)療服務(wù)的提供上，同時(shí)減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。,52,,,,,53,市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)朝兩極化發(fā)展,比較1994年與2000年的資料發(fā)現(xiàn)：大部分（約70%）醫(yī)療區(qū)域的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在

49、降低，此一現(xiàn)象正好對(duì)應(yīng)前一小節(jié)所指出的醫(yī)院大型化發(fā)展趨勢(shì)；各醫(yī)療區(qū)域之間的競(jìng)爭(zhēng)程度差異呈現(xiàn)兩極化的走勢(shì)，使不同市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度差異更形擴(kuò)大。一方面，我們觀察到競(jìng)爭(zhēng)程度降低的醫(yī)療區(qū)大部分屬於中低競(jìng)爭(zhēng)程度等級(jí)的市場(chǎng)，形成競(jìng)爭(zhēng)程度不高的市場(chǎng)變得愈不競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象；另一方面，大部分競(jìng)爭(zhēng)程度提高的醫(yī)療區(qū)域，原本即屬於高度競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，形成了高度競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)變得更為競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象。,54,表2　臺(tái)灣醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)之競(jìng)爭(zhēng)程度及變化趨勢(shì)，1994年及2000年,,55

50、,醫(yī)院市場(chǎng)的進(jìn)入障礙,醫(yī)療網(wǎng)計(jì)畫法人醫(yī)院享有租稅優(yōu)惠所形成的成本優(yōu)勢(shì)：免納所得稅（所得稅法第四條第13款）；宗教法人醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院免納房屋稅；醫(yī)療用地免納地價(jià)稅；盈餘部份的課稅，在1995年之前，若支出高於收入的80%，則不需繳稅。,56,表3 臺(tái)灣醫(yī)院集團(tuán)，2000,57,醫(yī)院集團(tuán)化與策略聯(lián)盟的潛在效益,在市場(chǎng)資訊不完全的情況下，集團(tuán)化或策略聯(lián)盟可以形成一個(gè)內(nèi)部市場(chǎng)進(jìn)行資源交易，以降低醫(yī)院的交易成本（陳端容，2002

51、）。可藉著發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的效益，提高醫(yī)院承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，並降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的平均成本。例如：Gaynor and Gertler（1995）的研究指出：擴(kuò)大規(guī)模是醫(yī)院因應(yīng)支付制度改革所導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)有效方法。集團(tuán)化與策略聯(lián)盟可以使醫(yī)院藉著其所享有的成本或資訊優(yōu)勢(shì)，提高新廠商的進(jìn)入障礙，進(jìn)而形成在位者優(yōu)勢(shì)，確保市場(chǎng)力量。在支付制度不斷改革的趨勢(shì)下，確保醫(yī)院市場(chǎng)力量有助於其增加與保險(xiǎn)人協(xié)商支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的談判力量。集團(tuán)化與策略聯(lián)盟可幫助

52、醫(yī)院建立其品牌聲譽(yù)。相關(guān)的文獻(xiàn)指出，聲譽(yù)的建立可視為醫(yī)院的一種投資，同時(shí)也具有對(duì)市場(chǎng)其他成員傳遞（signaling）訊息的功能（陳端容，2002）。,58,醫(yī)院集團(tuán)化（水平整合）的可能影響,兩種不同的觀點(diǎn)：醫(yī)院市場(chǎng)的水平整合發(fā)展趨勢(shì)可增加醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)效率。但另一種觀點(diǎn)則持相反的意見(jiàn)，認(rèn)為水平整合只是醫(yī)院為獲取反競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)所做的策略反應(yīng)：在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)策略的動(dòng)機(jī)下，水平整合可提高醫(yī)院的市場(chǎng)力量，進(jìn)而可能造成醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格上升與品質(zhì)下降的

53、不利影響(Gaynor and Haas-Wilson, 1999)。,59,市場(chǎng)行為,價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),60,價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),◆在全民健保制度下，臺(tái)灣醫(yī)院服務(wù)的價(jià)格，可以下列公式 表示：P=P1+P2 （1）式（1）中，表示醫(yī)院提供特定服務(wù)所收到的全部?jī)r(jià)格（以下簡(jiǎn)稱全價(jià)格）?！　?P1則表示醫(yī)院向健保局申請(qǐng)的健保給 付（以下簡(jiǎn)稱申報(bào)

54、價(jià)格）; ◇P2則是醫(yī)院向民眾收取的自付價(jià)格。 而自付價(jià)格的內(nèi)容，則包含三個(gè)部分：健保的法定部分負(fù)擔(dān)；掛號(hào)費(fèi)；健保不給付的項(xiàng)目，例如病房差額，未納入給付項(xiàng)目的藥品或檢驗(yàn)支出?！粼诮”Ｖ贫认拢t(yī)院可以從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的項(xiàng)目只有：掛號(hào)費(fèi)；健保不給付的項(xiàng)目。,,61,醫(yī)院從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的空間有多大,掛號(hào)費(fèi)佔(zhàn)醫(yī)院門診費(fèi)用的比例只有3.5%到7%的範(fàn)圍，佔(zhàn)住院費(fèi)用比重則只有0.3%。醫(yī)院從事價(jià)

55、格競(jìng)爭(zhēng)的項(xiàng)目，主要是在「健保不給付」的項(xiàng)目：美容外科手術(shù)健保不給付的藥品病房費(fèi)差額健康檢查表4的分析顯示：醫(yī)院可以自訂價(jià)格項(xiàng)目的收入約有333億元，佔(zhàn)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)總產(chǎn)值的12%。,62,醫(yī)院從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)證證據(jù),張樂(lè)心等人（2002）結(jié)合1999年自行進(jìn)行的「出院病人調(diào)查」與中央健保局之「住院醫(yī)療費(fèi)用清單明細(xì)檔」等兩項(xiàng)資料，分析醫(yī)院對(duì)住院病患自付價(jià)格的訂價(jià)行為。研究方法：選擇兩種論量計(jì)酬的疾?。ㄌ悄虿∨c中風(fēng)）及兩種論病例計(jì)酬（

56、剖腹產(chǎn)與闌尾切除）作為對(duì)照，同時(shí)特別著重比較不同權(quán)屬別醫(yī)院的價(jià)格差異。實(shí)證分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制其他因素的影響後，不同權(quán)屬別的醫(yī)院，對(duì)論量計(jì)酬疾病，所收取的自付價(jià)格並無(wú)顯著不同，但對(duì)論病例計(jì)酬的項(xiàng)目，營(yíng)利醫(yī)院所收取的自付價(jià)格，則顯著高過(guò)非營(yíng)利醫(yī)院與公立醫(yī)院。,63,醫(yī)院的非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),全民健保有給付的服務(wù)項(xiàng)目，是醫(yī)院最大的收入來(lái)源。在此一情況下，醫(yī)院之間的主要競(jìng)爭(zhēng)型態(tài)，則僅能以非價(jià)格為基礎(chǔ)。從諸多文獻(xiàn)的分析顯示，醫(yī)院市場(chǎng)最普遍的非價(jià)格競(jìng)

57、爭(zhēng)行為，即是購(gòu)置最先進(jìn)的高科技醫(yī)療器材與提供最新科技的醫(yī)療服務(wù)（Dranove and Satterthwaite, 2000）。 其他的非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)方式：增加民眾就醫(yī)過(guò)程的「便利性」，例如派專車接送病患就診；醫(yī)院常以「記者會(huì)」及「社會(huì)版新聞」的方式傳遞「高醫(yī)療品質(zhì)」的訊息。,64,醫(yī)院從事非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)證證據(jù),表6採(cǎi)用「差異中的差異」（difference-in-difference）的分析方法，評(píng)估市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度對(duì)高科技醫(yī)療服務(wù)使

58、用之影響。將實(shí)施全民健保後，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度下降（賀氏指數(shù)變高）之醫(yī)療區(qū)域設(shè)為比較組（control group），市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度提高（賀氏指數(shù)變低）的醫(yī)療區(qū)域設(shè)為實(shí)驗(yàn)組（treatment group）。藉著時(shí)間的差異與比較組及控制組的對(duì)照差異，推論出市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度影響高科技醫(yī)療服務(wù)使用的因果關(guān)係。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不論CT或MRI，實(shí)驗(yàn)組的平均每年使用人次或平均每年每千人使用人次，均較比較組顯著為高。 上述「差異中的差異」之分析結(jié)果顯示：

59、競(jìng)爭(zhēng)程度愈高的市場(chǎng)，愈傾向於多使用高科技醫(yī)療服務(wù)來(lái)吸引病患。,65,表6a 高科技醫(yī)療器材(CT)每千人使用人次趨勢(shì)：健保實(shí)施前後的比較,,比較組：醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在全民健保實(shí)施前後(1994與2000)競(jìng)爭(zhēng)度下降之醫(yī)療區(qū)域 (包含基隆、宜蘭、苗栗、彰化、嘉義、臺(tái)南、高雄、屏東、臺(tái)東、新竹、雲(yún)林)。實(shí)驗(yàn)組：醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在全民健保實(shí)施前後(1994與2000)競(jìng)爭(zhēng)度提高之醫(yī)療區(qū)域

60、 (包含臺(tái)北、桃園、臺(tái)中、南投、花蓮)。,66,表6b 高科技醫(yī)療器材(MRI)每千人使用人次趨勢(shì)：健保實(shí)施前後的比較,比較組：醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在全民健保實(shí)施前後(1994與2000)競(jìng)爭(zhēng)度下降之醫(yī)療區(qū)域 (包含基隆、宜蘭、苗栗、彰化、嘉義、臺(tái)南、高雄、屏東、臺(tái)東、新竹、雲(yún)林)。實(shí)驗(yàn)組：醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度在全民健保實(shí)施前後(1994與2000)競(jìng)爭(zhēng)度提高之醫(yī)療區(qū)域 (

61、包含臺(tái)北、桃園、臺(tái)中、南投、花蓮)。,67,競(jìng)爭(zhēng)行為的目的,廠商在市場(chǎng)上從事各種競(jìng)爭(zhēng)行為，不論是價(jià)格或非價(jià)格，最終目的仍是希望吸引更多的消費(fèi)者。此在醫(yī)院市場(chǎng)上的表現(xiàn)即是希望能提高「服務(wù)量」。全民健保實(shí)施以來(lái)，各醫(yī)院的服務(wù)量皆有成長(zhǎng)，但不同權(quán)屬別醫(yī)院的成長(zhǎng)速度有很大的不同。表7的研究發(fā)現(xiàn)：不論是門診或住院，法人醫(yī)院服務(wù)量的成長(zhǎng)皆比公立醫(yī)院及私立醫(yī)院快，而公立醫(yī)院的服務(wù)量成長(zhǎng)，則又比私立醫(yī)院高。,68,表7a 醫(yī)院「門診」的服務(wù)量成長(zhǎng)

62、趨勢(shì)，按權(quán)屬別，1996-2001 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　單位：平均每家醫(yī)院的件數(shù),69,表7b 醫(yī)院「住院」的服務(wù)量成長(zhǎng)趨勢(shì)，按權(quán)屬別，1996-2001 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　單位：平均每家醫(yī)院的件數(shù),70,市場(chǎng)表現(xiàn),全民健保實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院部門的醫(yī)療支出呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)(表8) 。全民健保實(shí)施後醫(yī)療支出成長(zhǎng)的力量，主要來(lái)自醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的上升。由於醫(yī)院市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)形式以非價(jià)格

63、競(jìng)爭(zhēng)為主，醫(yī)院服務(wù)的單價(jià)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)(表9) 。另一方面，醫(yī)院服務(wù)的量亦呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，惟其上升的幅度小於價(jià)格上升的幅度(表10)。,71,結(jié)論與政策涵義的討論,醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)與影響健保政策與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)行為健保政策與醫(yī)院市場(chǎng)結(jié)構(gòu),72,醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的本質(zhì)與影響,醫(yī)院市場(chǎng)結(jié)構(gòu)不符合「完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)」的基本假設(shè)，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)第一定理（競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果必然帶來(lái)效率的提升）在醫(yī)院市場(chǎng)上無(wú)法成立。醫(yī)院產(chǎn)業(yè)有許多特性，使市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)

64、行為以「非價(jià)格」的方式為主：健康保險(xiǎn)所衍生的道德危險(xiǎn)行為，使消費(fèi)者缺乏搜尋最低價(jià)格的「經(jīng)濟(jì)誘因」；消費(fèi)者缺乏醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的相關(guān)資訊，使消費(fèi)者缺乏搜尋最低價(jià)格的「能力」。保險(xiǎn)人或政府對(duì)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的管制，限制醫(yī)院之間從事價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的「空間」?！阜莾r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」的典型表現(xiàn)方式即是醫(yī)院競(jìng)相提供最先進(jìn)的高科技醫(yī)療服務(wù)，其最終的影響結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴(kuò)張與整體醫(yī)療費(fèi)用的上升。,73,健保政策與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)行為,健保政策有潛力改變醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)行為

65、。健保政策改變醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)行為的兩個(gè)選項(xiàng)：Pro Competition：以價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)取代非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)；Anti Competition：以管制取代競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)院之間從事非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的誘因。,74,Pro Competition Policy,以選擇性契約的方式，由保險(xiǎn)付款人幫助消費(fèi)者搜尋市場(chǎng)上最低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)。消費(fèi)者回報(bào)保險(xiǎn)付款人熱心幫忙的方式，即是放棄「自由就醫(yī)」的權(quán)利。由保險(xiǎn)人主導(dǎo)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)行為以「價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」為主，

66、競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是導(dǎo)致價(jià)格的降低（壓縮醫(yī)院服務(wù)價(jià)格與邊際成本之間的差距），而不是成本的上升。因?yàn)椴』既狈υu(píng)估品質(zhì)的資訊，推動(dòng)「價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」的政策必須有「確保品質(zhì)」的配套措施，否則在長(zhǎng)期，價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果將導(dǎo)致品質(zhì)的惡化。,75,Anti Competition Policy,醫(yī)院之間的「非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)」會(huì)導(dǎo)致醫(yī)武競(jìng)賽，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。則為了控制醫(yī)療費(fèi)用，另一個(gè)可以思考的方向是消除醫(yī)院之間從事非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的誘因，可行的方式有二種：管制高科技醫(yī)

67、療服務(wù)的擴(kuò)散；實(shí)施總額預(yù)算支付制度。從現(xiàn)有的實(shí)證證據(jù)顯示：第一種方式只有短期效果，長(zhǎng)期沒(méi)有效果。第二種方式理論上可以降低醫(yī)院之間從事非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的誘因，因?yàn)榉莾r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)所導(dǎo)致的量的增加或成本上升，在總額預(yù)算之下必須由醫(yī)院自行吸收，無(wú)法由保險(xiǎn)付款人「買單」。但實(shí)際情形是否如此，還需要有更多的實(shí)證證據(jù)驗(yàn)證。,76,,Anti Competition管制總額預(yù)算,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

68、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,自由放任病患主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)：非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),Pro Competition保險(xiǎn)人主導(dǎo)競(jìng)爭(zhēng)：價(jià)格競(jìng)爭(zhēng),,競(jìng)爭(zhēng)政策的光譜分析,０－０＿＿,,,77,競(jìng)爭(zhēng)政策的抉擇,Pro competition policy強(qiáng)調(diào)效率，但可能犧牲一點(diǎn)公平（就醫(yī)的可近性）。因?yàn)橥高^(guò)選擇性契約，淘汱掉市場(chǎng)中高成本的廠商，讓低成本廠商的市場(chǎng)佔(zhàn)有率提高。這種政策強(qiáng)調(diào)「優(yōu)勝劣敗，適者生存」的市場(chǎng)法則，而