老年人的一般情況觀察

1、老年人的一般情況觀察,養(yǎng)老護理員培訓(xùn)課程,教學(xué)目標,掌握：1.老年人觀察的原則及注意事項 2.功能狀態(tài)評估，學(xué)會用評估工具對老 年人進行健康評估。理解：1.老年人身體健康狀況評估 2.老年人社會健康狀況評估,XXL,老年人一般情況觀察的方法,一、交談： 與病人及家屬溝通，建立良好的信任關(guān)系二、觀察：

2、 通過視、聽、嗅、觸等感官，觀察身體癥狀、體征、精神狀態(tài)、心 理反應(yīng)及所處的環(huán)境三、體格檢查： 應(yīng)用視、觸、叩、聽診方法四、閱讀： 查閱護理記錄單等資料五、測試： 應(yīng)用標準化的量表或問卷測量老年人的身心狀況,XXL,老年人健康評估的注意事項,1. 提供適宜的環(huán)境：室溫22～240C、光線、環(huán)境2. 安排充分的時間:分次評估3. 選擇得當?shù)姆椒ǎ汉线m的體位、口腔、耳朵4.

3、應(yīng)用溝通的技巧：語氣體貼、語速減慢、語音清晰5.獲取客觀的資料：要細致全面收集，避免主觀判斷,XXL,老年人一般情況觀察的內(nèi)容,一、老年人身體一般情況的觀察生命體征觀察一般情況觀察二、老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況的觀察生活經(jīng)歷的觀察生活能力的觀察,,XXL,老年人身體一般情況觀察,生命體征觀察 體溫、脈搏、呼吸、血壓（1）體溫的觀察 正常人腋下體溫在36-37℃.生理狀態(tài)下早晨略低，下午略高，運動和進食后

4、稍高。 發(fā)熱（發(fā)燒）：低熱37.5-38 ℃；中熱38-39℃；高熱39-40℃；超高熱≥40℃。體溫過低：≤35℃。一般常見于年老體弱；嚴重營養(yǎng)不良；慢性消耗性疾病；甲狀腺功能低下；急性大出血；休克。,XXL,發(fā)熱的程度以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為◎低熱 37.5℃～37.9℃◎中等熱 38.0℃～38.9℃◎高熱 39.0℃～40.9℃◎超高熱 41℃以上,老年人身體

5、一般情況觀察,XXL,散熱>產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常 出汗、皮膚潮濕、 可有虛脫或休克現(xiàn)象,產(chǎn)熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、 口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適,產(chǎn)熱>散熱驟升和漸升 畏寒、寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干燥、無汗,體溫上升期,高熱持續(xù)期,退熱期,及時更換衣被、保暖，密切觀察病情,對因，物理或藥物降溫,以保暖為主,老年人身體一般情況觀察,XXL,（1）觀察病情測量體溫：高熱者：4h一

6、次；38.5℃（口溫）以下時4次/d；降至正常3d后，2次/d伴隨癥狀發(fā)熱的原因及影響因素飲水飲食量，尿量等,發(fā)熱病人的護理,老年人身體一般情況觀察,XXL,發(fā)熱病人的護理,（2）降溫處理 物理降溫 局部和全身冷療 藥物降溫（3）補充營養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)補充水分2500～3000ml/d,老年人身體一般情況觀察,XXL,發(fā)熱病人的護理,（4）增進舒適、預(yù)防并發(fā)癥休息口腔護理

7、皮膚護理（5）加強心理護理,老年人身體一般情況觀察,XXL,（一）體溫計的種類玻璃汞柱體溫計：口表、肛表、腋表2. 電子體溫計 3. 可棄式體溫計,體溫的測量,老年人身體一般情況觀察,XXL,老年人身體一般情況觀察,生命體征觀察（2）脈搏的觀察與護理 正常人脈搏和心跳一致，一般為60-100次/分；常為70-80次；老人較慢，為55-60次。,XXL,

8、一、正常脈搏及生理變化,速率（pulse rate）：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1 脈律（pulse rhythm）：均勻規(guī)則，間隔時間相等 強度（pulse force）：每搏強弱相同 動脈壁的情況（condition of arterial wall ）：光滑、柔軟，有一定的彈性,（二）正常脈搏的特征,影響因素？,老年人身體一般情況觀察,XXL,（一） 脈率異常,二、異常脈搏的評估及護理,速脈(tachy

9、cardia)：P > 100次/min 見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等 緩 脈(bradycardia)：P ? 60次/min 見于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物,老年人身體一般情況觀察,XXL,間歇脈(intermittent pulse): 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。脈搏短絀(pulse deficit)：單位時間內(nèi)脈率

10、少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。,二、異常脈搏的評估與護理,—節(jié)律異常,老年人身體一般情況觀察,XXL,洪脈（full pulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全 絲脈（thready pulse）：休克、全身衰竭 水沖脈（water hammer pulse）：脈壓增大 交替脈（alternating pulse）：器質(zhì)性心臟病 奇脈（paradoxical pulse）：心包填塞,二、異常脈搏的

11、評估與護理,（三）強度異常,XXL,早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。,（四）動脈壁的異常,二、異常脈搏的評估與護理,老年人身體一般情況觀察,XXL,（五）異常脈搏的護理要點,休息與活動加強觀察準備急救物品和急救儀器 心理護理健康教育,二、異常脈搏的評估與護理,老年人身體一般情況觀察,XXL,三、脈搏的測量,,,,（一）部位,老年人身體一般情況觀察,XXL,（二）測量步驟,核對、

12、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計數(shù)→記錄,老年人身體一般情況觀察,XXL,脈搏短絀者應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿嫊r１min。,脈搏短絀測一分鐘,老年人身體一般情況觀察,XXL,（三）注意要點,診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。,,老年人身體一般情況觀察,XXL,呼吸的觀察與護理

13、正常人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率16-20次/分,老年人身體一般情況觀察,XXL,( 三）正常呼吸及生理變化,1. 呼吸正常值 16～20次/分 2. 生理變化,年齡 新生兒30~40次/min 性別 女高于男 血壓 大幅度變動時可反射性地影響呼吸 體溫 其他：情緒變化、運動、氣壓等,老年人身體一般情況觀察,XXL,頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,

14、二、異常呼吸的評估及護理,老年人身體一般情況觀察,XXL,蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸,二、異常呼吸的評估及護理,聲音異常,胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑,形態(tài)異常,老年人身體一般情況觀察,XXL,呼吸困難（dyspnea）,定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難,老年

15、人身體一般情況觀察,XXL,（二）異常呼吸的護理措施,心理護理 調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度 保持空氣新鮮，禁止吸煙 調(diào)整體位 根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量保持呼吸道通暢 指導(dǎo)有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰 藥物及吸氧 根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難,老年人身體一般情況觀察,XXL,步驟：觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù) 正

16、常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人應(yīng)測１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。記錄,三、呼吸測量,老年人身體一般情況觀察,XXL,1. 深呼吸2. 腹式呼吸3. 縮唇呼吸,四、促進呼吸功能的護理技術(shù),（一）呼吸訓(xùn)練的技術(shù)（二）清除呼吸道分泌物（三）氧氣療法,1. 有效咳嗽2. 叩擊 3. 體位引流4. 吸痰法,老年人身體一般情況觀察,XXL,血壓的觀察與護理,老年人身體一般情況觀察

17、,XXL,血壓(blood pressure BP)是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力。一般指動脈血壓。,一、正常血壓及生理變化,老年人身體一般情況觀察,XXL,（一）影響血壓的因素,一、正常血壓及生理變化,老年人身體一般情況觀察,XXL,（二）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓 90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓 60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓 30

18、～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血壓及生理變化,老年人身體一般情況觀察,XXL,未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥ 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒張壓≥ 90mmHg （12 Kpa）為高血壓。 （1999，WHO/ISH）,（一）高血壓（hyperte

19、nsion）,二、異常血壓的評估及護理,老年人身體一般情況觀察,XXL,血壓水平的分類,分 級 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 <120 <80正常高值 120～139 80～89高血壓 ? 140

20、 ? 90 I級高血壓（輕度） 140 ～159 90 ～992級高血壓（中度） 160～179 100～1093級高血壓（重度） ? 180 ? 110單純收縮期高血壓 ? 140 < 90,,,,老年人身體一般情況觀察,XXL,（二）低血壓（hypotensi

21、on）,血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。 原因：常見于休克、大出血等患者,二、異常血壓的評估及護理,老年人身體一般情況觀察,XXL,控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg2. 合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補充鉀和鈣3. 戒煙限酒4. 控制情緒5. 堅持運動：快速步行6. 加強監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥,

22、（三）高血壓患者的護理,老年人身體一般情況觀察,XXL,(一）血壓計種類,血壓的測量,＊水銀式血壓計＊表式血壓計＊電子血壓計,老年人身體一般情況觀察,XXL,（二）測量血壓的準備,評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準備 病人準備環(huán)境準備 整潔、安靜、光線充足,血壓的測量,老年人身體一般情況觀察,XXL,（三）測量方法,血壓的測量,體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上 坐位：平第四

23、肋 臥位：平腋中線,老年人身體一般情況觀察,XXL,（三）測量方法,三、血壓的測量,老年人身體一般情況觀察,XXL,,1. 血壓計的準確性：定期檢查及校對血壓計。2. 測量的準確性和可比性，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計3. 正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。4. 血壓異常或聽不清時，應(yīng)重復(fù)測量，必要時，雙側(cè)對照,（四）注意事項,血壓的測量,老年人身體一般情

24、況觀察,XXL,（五）影響讀數(shù)的因素,袖帶過窄 偏高,袖帶過寬 偏低,被測肢體位置過高 偏低,被測肢體位置過低 偏高,袖帶過松

25、 偏高,袖帶過緊 偏低,運動、抽煙等后立即測量 偏高,血壓的測量,老年人身體一般情況觀察,XXL,一、全身狀態(tài)1、性別、年齡。2、營養(yǎng)狀態(tài)：每日活動量、飲食狀況、測身高、體重等3、智力、聽力、語言、姿勢4、胸部：胸廓呈桶狀胸5、腹部：壓痛、腫塊、腸鳴音減退或亢進6、泌尿生殖器：男性出現(xiàn)排尿困難，女性出現(xiàn)外陰炎、老年性陰道炎7、

26、脊柱與四肢：關(guān)節(jié)活動范圍、浮腫及動脈搏動情況，疼痛、畸形、運動障礙8、神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、動作協(xié)調(diào)能力下降9、體位： 主動體位是指身體活動自如； 被動體位是指自己不能調(diào)整或變換體位，常見于極度衰弱和意識喪失的人。,老年人身體一般情況觀察,(二)一般情況觀察,XXL,二、步態(tài)：偏癱步態(tài)：常見于偏癱患者蹣跚步態(tài)：行走左右搖擺，見于佝僂并、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：小腦病變慌張步態(tài)：帕金森病跨閥步態(tài)：行走時必須太高

27、下肢才能行走，見于腓總神經(jīng) 麻痹；間歇性跛行：老年糖尿病周圍神經(jīng)病變共濟失調(diào)步態(tài)：行走時腳步抬高，驟然落下，雙目下視， 雙腳間距寬閉目時身體不能保持平衡，見于小腦或脊髓病變,老年人身體一般情況觀察,XXL,三、皮膚 觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、感覺、壓瘡等,老年人身體一般情況觀察,XXL,四、意識狀態(tài)：（1）意識模糊：較輕的意識障礙，表現(xiàn)為：對自己及周圍環(huán)境漠不關(guān)心（2）嗜睡（譫妄）：是程度

28、最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。（3）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。（4）昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激

29、均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：,老年人身體一般情況觀察,XXL,五、頭面部與頸部1.頭發(fā)2.眼睛與視力：眼角皮膚松馳、雙側(cè)角膜老年環(huán)、老視眼、辨色能力減退、老年性青光眼3.耳：聽覺減退，易出現(xiàn)老年性耳聾、耳鳴4.鼻腔：嗅覺遲鈍，易發(fā)生氣體中毒5.口腔：味覺減弱，影響食欲；牙齒：咀嚼能力下降，注意有無義齒6.頸部：與成年人相似，注意有無頸項強直,,老年人身體一般情況觀察,XXL,1、生活能力的觀察2、心理及

30、認知能力的評估3、社會健康狀態(tài)的觀察與評估 家庭出生、教育程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、個人愛好、經(jīng)濟狀況、子女情況、家庭氛圍,老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察,XXL,功能狀態(tài)的評估,一、評估內(nèi)容日常生活能力(ADL)：是最基本的能力，是自我照顧、從事必須的日常生活的能力。如：衣、食、行、個人衛(wèi)生等。ADL不僅是評估老年人功能狀態(tài)的指標，也是評估其是否需要補償服務(wù)的指標。,老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察,X

31、XL,功能狀態(tài)的評估,功能性日常生活能力（IADL)老年人在家中或寓所內(nèi)進行自我護理活動的能力，包括購物、家庭清潔衛(wèi)生、做飯、洗衣、旅游等，提示老年人是否能獨立生活并具備良好的日常生活能力,老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察,XXL,功能狀態(tài)的評估,3.高級日常生活能力（AADL)，反映老年人的智能能動性和社會角色功能，包括社交、娛樂、職業(yè)等，隨著年齡增加，這種能力逐漸喪失。,老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察,XXL,功能狀態(tài)的評

32、估,評估工具 評估日常生活能力常用的量表 量 表 功 能1）Katz ADL量表（Katz ADL scale） 基本自理能力2）Barthel量表（Barthe index）

33、 自理能力和行走能3）Kenny自護量表（Kenny self-care scale） 自理能力和行走能力4）IADL量表（IADL scale） 烹飪、購物、家務(wù)等復(fù)雜活動5）Lawton IADL量表（Lawton IADL scale）

34、 IADL能力,老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察,XXL,老年人心理健康狀況評估,一、情緒與情感評估二、認知評估,老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察,XXL,一、情緒與情感評估,焦慮是指個體感受到威脅時的一種緊張、不愉快的情緒狀態(tài)。表現(xiàn)為緊張、不安、急躁、失眠等，但無法說出明確的焦慮對象。常用評估方法有三種：1.訪談與觀察2.心理測試 3.焦慮可視化標尺技術(shù),XXL,一、情緒與情感評估,評估焦慮的量表

35、 量 表 功 能漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 焦慮狀態(tài)狀態(tài) -特質(zhì)焦慮問卷（STAI） 焦慮狀態(tài)Zung焦慮自評量表（SAS） 焦慮狀態(tài)貝克焦慮量表（BAI） 焦慮狀態(tài),焦慮,XXL,一、情緒與情感評估,抑郁是個體在失去某

36、種其重視或追求的東西時產(chǎn)生的情緒狀態(tài)，特征是情緒低落，出現(xiàn)失眠、悲哀、自責、性欲減退等表現(xiàn)。常用評估方法：1.訪談與觀察；2.心理測試；3.抑郁可視化標尺技術(shù),抑郁,XXL,一、情緒與情感評估,評估抑郁的量表量表 功能汗密爾頓抑郁量表(HAMD) 抑郁狀態(tài)老年抑郁量表（GDS）

37、 抑郁狀態(tài) 流調(diào)中心用抑郁量表（CES-D） 抑郁狀態(tài)Zung抑郁自評量表（SDS） 抑郁狀態(tài)Beck抑郁量表（BAI） 抑郁狀態(tài),焦慮,XXL,,,XXL,二、認知評估,認知是人們認識、理解判斷、推理事務(wù)的過程，通過行為、語言表現(xiàn)出來，反映了個體的思維能力。認知評估能判斷老年人能否獨立生活，無論老年人

38、有無認知障礙，都應(yīng)對其進行評估。老年人認知評估包括：思維能力、語言能力、定向力最普及的測試：簡易智力狀態(tài)檢查和簡易操作智力狀態(tài)問卷,XXL,二、認知的評估,簡易智力狀態(tài)檢查主要用于篩查有認知缺損的老人，適合于社區(qū)老年人群調(diào)查1.量表機構(gòu)和內(nèi)容：共19項，30個小項，范圍包括11方面2. 評定方法：直接詢問3.結(jié)果解釋：測試結(jié)果低于分界值，可認為被測試者有認知功能缺損簡易操作智力狀態(tài)問卷適用評定老年人認知狀態(tài)的前后比較1.

39、問卷的機構(gòu)與內(nèi)容：包括定向力、短期記憶、長期記憶、注意力2.評定方法：直接詢問3.結(jié)果解釋：滿分10分，需結(jié)合被測試者的教育背景作判斷,XXL,老年人社會健康的觀察與評估,一、角色評估二、環(huán)境評估三、文化與家庭評估,老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察,XXL,一、角色評估,一）角色的內(nèi)涵 1. 角色的定義：是社會對個體或群體在特定場合下職能的劃分，代表了個體或群體在社會中的地位及社會期望表現(xiàn)出的符合其他地位的行為

40、 2.角色的功能：包括正式的工作、社會活動、家務(wù)活動二）角色功能的評估 1.角色的承擔：一般、家庭、社會 2.角色的認知 3.角色的適應(yīng),XXL,二、環(huán)境評估,環(huán)境（environment)是指人類生存空間的任何一種客觀存在，或指人類生存的環(huán)繞區(qū)域，是人類賴以生存、發(fā)展的社會與物質(zhì)條件的綜合體。,,XXL,二、環(huán)境評估,XXL,三、文化評估,文化（culture)是指一個社會及其成員所特有的物質(zhì)財富