經圓孔蝶腭窩和上頜神經穿刺

1、經蝶（翼）顎窩上頜神經射頻術技術,深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）疼痛科蔣 勁jiang_122@aliyun.com13922849876QQ:695959307,,,,,,,,,,,,,,關于三叉神經射頻術的思考,如何提高手術的安全性？如何做到明確的分支治療？是否可以做到既不痛又不麻？射頻的溫度設置有無依據？,,,,三叉神經節(jié),,,,,,,,,,,,,解剖學基礎,眼神經,,額神經,,眶上神經,,淚腺神經,鼻睫神經

2、,,,,,眶下神經,上牙槽神經后支,顴神經,,,,舌神經,下牙槽神經,耳顳神經,,頦神經,,額、頂部皮膚,下頜牙、牙齦、頦部及下唇的皮膚和黏膜,,,下瞼、鼻翼、上唇部皮膚,下頜神經,上頜神經,,滑車上神經,,,,卵園孔進針示意圖,,,,如何提高手術的安全性？,,減少入顱操作的可能控制穿刺針進顱的深度減少穿刺針在顱內停留時間控制術中穿刺針的移動減少射頻針術中的擺動控制術中患者體位的變動良好的麻醉效果,,,,減少

3、入顱操作的可能——外周分支治療的可行性,三叉神經分支（干）射頻熱凝術,經蝶顎窩上頜神經（出圓孔）入路下頜神經射頻凝術： 經卵圓孔入路法 經側方入路卵圓孔接近法,僅含軀體感覺神經，自三叉神經節(jié)發(fā)出后，立即進入海綿竇外側壁之后經圓孔出顱，進入翼腭窩上部，再經眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經。上頜神經主要分布于上頜各牙、鼻腔和口腔的粘膜、硬腦膜以及瞼裂與口裂間的面部皮膚,上頜神經解剖,,,,,,前,后,,,,,經蝶腭窩上頜神經射頻目

4、標進針點,,,,,,,,經蝶腭窩上頜神經射頻影像學特點：,⑴、蝶腭窩是由蝶骨翼外板的前緣與中鼻甲的外側壁及蝶竇的下壁組成的一個上寬下窄的細長型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”；⑵、在蝶腭窩的后上角為園孔，上頜神經經園孔出顱后在蝶腭窩的上端移行；,,,體位、定位：仰臥位或患側在上側臥位體位，取側面進針法。目標進針點：蝶顎窩頂后端， 穿刺進針點：顴弓下蝶顎窩后下端。進針方法：外套管針穿刺－10cm長、裸端10mm彎、針通過套

5、管針－到達目標進針點,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,經卵圓孔半月神經節(jié)射頻,側位投照影像學特征： 顱底重疊 垂體窩重疊 外耳道顯影重疊 斜坡投影清楚進針深度判斷：第三支毀損：射頻針尖剛進入卵圓孔；第二支毀損：射射頻尖位與顱底於斜坡之間，絕對不能超過斜坡；第一支原則上不在節(jié)內完成,,,,,經卵圓孔半月神經節(jié)射頻優(yōu)缺點,優(yōu)點：經驗豐富、 影像顯影清晰、

6、 定位準確、 效果確切。 缺點：進顱操作風險高、 并發(fā)癥多、 易累及臨近組織、 麻醉操作難度大。,,,,,,,下頜神經側方入路法,,,,,,,,,關于彎鈍針、彎尖針技術在蝶腭神經節(jié)、上頜神經射頻中的應用。,,,,射頻溫度與神經纖維的關系,41－45℃時開始出現神經傳導阻滯；60℃時較小的感受痛溫覺的Aδ和C纖維傳導被阻滯；60-65℃

7、時出現蛋白凝固；70℃～75℃時Aδ和C纖維神經纖維被破壞，但傳導觸覺的Aα、Aβ纖維的功能被保存，則既能緩解疼痛又能保留觸覺；80℃時組織起焦痂反而影響毀損的范圍；高于85℃可引起組織細胞的沸騰、脫水甚至燒焦和縮小毀損的范圍，高于85℃則無選擇性地破壞所有神經纖維；高于90℃可能引起靶點組織過熱和拔出電極時組織撕裂。,在一個特定的溫度下，熱毀損范圍的大小與持續(xù)加熱的時間成線性關系，但到達一定水平后即不再提高。離電極

8、尖端最近處神經熱損傷最嚴重，8小時后一些軸突結構破裂和表現早期沃勒變性，24小時后破壞現象更明顯，一周內發(fā)生完全脫髓鞘和軸突的沃勒變性，三周后小纖維會再生，12周后出現連續(xù)的髓鞘再生和軸突變大。電極尖端溫度75℃時最大損傷發(fā)生在40秒，超過60秒后損傷面積不再進一步增加。所以在調控性射頻熱凝治療中希望毀損面積達到最大范圍時，主張逐步提高加熱的溫度，到達預定溫度后再持續(xù)60秒，長于80秒的熱凝不會提高毀損效果反而增加副作用。,射頻

9、時間與熱毀損范圍的關系,Ⅱ,Ⅵ,Ⅰ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,,,,,,Schematic of Trigeminal Nucleus and Upper Cervical Nerve Roots,,,,,,Mandibular branch of cranial nerve VChin to ears,Maxillary branch of cranial nerve VTip of noseCheeksAbove

10、 ears,Ophthalmic branch of cranial nerve VEyesForeheadTop of head,C1,C2,C3,Brainstem nucleusof trigeminal nerve,,,Spinal tract of trigeminal nerve,Distribution of C1-C3 spinal nerve roots:zygapophyseal joints, unco