房顫的研究進(jìn)展

1、1,心房顫動(dòng) 的研究進(jìn)展,2,概況,房顫是最常見(jiàn)的心律失常，與心血管發(fā)病率及病死率增加密切相關(guān)。房顫發(fā)病率（Framingham Heart Study）：22年隨訪，累積發(fā)病率男性2.1%，女性為1.7%。30歲以上，20年內(nèi)發(fā)生Af總機(jī)會(huì)為2%。發(fā)病率隨年齡增加而增加，每十年增加一倍。70%發(fā)生在65~85歲之間。估計(jì)美國(guó)有100~150萬(wàn)Af。,3,概況,即使在冠心病發(fā)病率較低的種族，60歲以上者房顫發(fā)病率也達(dá)1.3%。

2、65歲以上，Af>5%即使在矯正了年齡和其他危險(xiǎn)因子后，AF的發(fā)病率也在不斷增加。AF者：中風(fēng)危險(xiǎn)性增加3~5倍CHF危險(xiǎn)性增加3倍死亡危險(xiǎn)性增加1.5~3倍,4,概況,AF常常與心臟病有關(guān)，但約30%無(wú)基礎(chǔ)心臟病。心衰患者，AF使生存率降低，而維持竇律使生存率增加（CHF-STAT study）。,5,概況,AF的發(fā)生與多處微折返、一處或多處快速興奮灶有關(guān)。一些心肌纖維可以從左心房一直延伸到肺靜脈，并可以快速放電。

3、心房持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速可以導(dǎo)致心房機(jī)械和電學(xué)重構(gòu)，心房不應(yīng)期的縮短及對(duì)頻率適應(yīng)的不良，使得房顫易于復(fù)發(fā)。在心房發(fā)生的這些變化并不均勻，與心房的負(fù)擔(dān)有關(guān)。,6,概況,房顫的癥狀：變異很大，影響因素多。心室率心功能伴用藥物個(gè)體感覺(jué)差異快而不規(guī)則的心率以及房室順序協(xié)同作用的喪失，既與心功能損傷有關(guān)，又與癥狀有關(guān)。,7,概況,主訴有：心慌、胸痛、勞力性呼吸困難、疲勞、頭暈、很少有暈厥。栓塞并發(fā)癥或充血性心力衰竭惡化可能是AF的第一臨

4、床表現(xiàn)。,8,心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn),9,概況,3P分類法,10,概況,Paroxysmal（發(fā)作性）：可以自行終止，通常在48小時(shí)內(nèi)，可以反復(fù)發(fā)作。Persistent（穩(wěn)定性）：通過(guò)化學(xué)或電轉(zhuǎn)復(fù)可以恢復(fù)竇性心律。Permanent（永久性）：轉(zhuǎn)復(fù)失敗或醫(yī)生認(rèn)為成功率很低。,11,常規(guī)處理----初發(fā)性房顫,大約有50%的新近發(fā)生的AF，就診時(shí)已經(jīng)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對(duì)心室率極快引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)復(fù)。此類患者通常為預(yù)

5、激綜合癥或有明顯器質(zhì)性心臟病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。,12,常規(guī)處理----急性心室率控制,大多數(shù)患者需要控制心室率以改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和癥狀。治療的目標(biāo)：靜脈或口服房室結(jié)阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻斷劑和地高辛），使休息時(shí)心室率控制在80~90次/分以下。有心衰時(shí)，應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張可以減輕肺充血，有助于降低心室率。,13,常規(guī)處理----急性心室率控制,地高辛（Digoxin）同時(shí)具有負(fù)性變時(shí)和正性肌力作用，

6、故在心衰時(shí)為首選藥物。地高辛通過(guò)提高迷走神經(jīng)張力作用于房室結(jié)，需要幾個(gè)小時(shí)才起效；當(dāng)副交感神經(jīng)張力較低或交感神經(jīng)張力較高時(shí)，往往無(wú)效。,14,常規(guī)處理----急性心室率控制,許多情況下，尤其在開(kāi)胸手術(shù)后，選擇β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑來(lái)降低心室率更好這類制劑共同的問(wèn)題是在心力衰竭和低血壓時(shí)要小心心衰及低血壓,15,控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑,地爾硫卓（Diltiazem）靜脈注射，首劑20 mg或0.25 mg/kg，

7、2分鐘內(nèi)，如有必要，15分鐘后再次靜注25 mg或0.35 mg/kg靜滴維持量為5~10 mg/h長(zhǎng)期口服治療：90~360 mg/d療效好，耐受性好，與地高辛有協(xié)同作用，但不提高其濃度,16,控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑,維拉帕米（Verapamil）靜脈注射，2~3分鐘內(nèi)5~10mg，必要時(shí)30分鐘后再用5~10mg。靜脈維持：5μg/kg/min。 口服：每天120~360mg。療效好，可能發(fā)生低血壓。與

8、地高辛有協(xié)同作用，且增加其血藥濃度。,17,控制心室率的藥物----β受體阻滯劑,美托洛爾（Metoprolol）靜脈注射，每5分鐘5mg，總量15mg。口服50~100mg，Bid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。,18,控制心室率的藥物----β受體阻滯劑,阿替洛爾（Atenolol）靜脈注射，5分鐘內(nèi)5mg，10分鐘內(nèi)可重復(fù)?？诜?5~100mg，qd。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。,19,控制心室率的藥物-

9、---β受體阻滯劑,Propranolol（普萘洛爾）:靜脈注射，每2分鐘1mg，總量1~5mg?？诜?0~120mg，tid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。,20,控制心室率的藥物----β受體阻滯劑,艾司洛爾（Esmolol）靜脈注射，1分鐘內(nèi)0.5mg/kg，必要時(shí)可重復(fù)。靜脈維持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其適用于術(shù)后患者。注意低血壓反應(yīng)較常見(jiàn)。,21,控制心室率的藥物----強(qiáng)心甙類,地高辛靜

10、脈注射，0.25~0.5mg，24小時(shí)總量1mg?？诜刻?.125~0.5mg 。療效低到中等。心衰時(shí)較好。需幾小時(shí)后才有減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的作用。,22,控制心室率的藥物----強(qiáng)心甙類,西地蘭（Cedilanid） 靜脈注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分鐘，必要時(shí)2~6小時(shí)再給0.2~0.4mg，總量1~1.2mg。注射后10~30分鐘起效，1~2小時(shí)達(dá)最大效應(yīng)。療效低到中等。心衰時(shí)較好。,23,常規(guī)處理----轉(zhuǎn)

11、復(fù)心律,24小時(shí)內(nèi)，70~80%的初發(fā)AF可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如未能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。48小時(shí)以內(nèi)的非瓣膜病房顫，在應(yīng)用肝素抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)很安全，發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)很低。但超過(guò)48小時(shí)的AF，或有高度栓塞危險(xiǎn)的瓣膜病患者，建議先抗凝3 周。,24,常規(guī)處理----轉(zhuǎn)復(fù)心律,排除心房血栓，可肝素化并即刻轉(zhuǎn)復(fù)。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。無(wú)論哪種方法，轉(zhuǎn)復(fù)后均應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華發(fā)令3~4周以防轉(zhuǎn)復(fù)后血栓形成。在沒(méi)有二尖瓣

12、病變及充血性心力衰竭患者，應(yīng)首先考慮藥物轉(zhuǎn)復(fù)。,25,常規(guī)處理----轉(zhuǎn)復(fù)心律,48內(nèi)的AF，口服或靜脈應(yīng)用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)成功率為60~90%。但時(shí)間長(zhǎng)的AF僅15~30%可以轉(zhuǎn)復(fù)。如果藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗，仍然可以安全地進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。AF伴預(yù)激者，也可選擇電轉(zhuǎn)復(fù)。,26,藥物選擇：,奎尼?。≦uinidine）: 口服1.2~1.6g/天，分次用，轉(zhuǎn)復(fù)率為40~84%，適合于腎功能衰竭者，但副作用多。普羅帕酮（Propafenone）:

13、靜脈注射，2mg/kg?？诜?50~300mg，q8h。轉(zhuǎn)復(fù)率45~87%，適合于無(wú)心臟病者或Ia類藥物無(wú)效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的負(fù)性肌力作用，胃腸道反應(yīng)等。,27,藥物選擇：,索他洛爾（Sotalol）：口服40~240mg，bid，轉(zhuǎn)復(fù)率8~54%。適用于冠心病者、Ia類及Ic類藥物無(wú)效者。注意：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、負(fù)性肌力作用、低血鉀時(shí)易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速，應(yīng)避免用于心衰。

14、胺碘酮（Amiodarone）:靜注，5~7mg/kg，直到24小時(shí)總劑量1200~1500mg?？诜?，負(fù)荷量每天1200~1600mg，維持量100~400mg,qd。轉(zhuǎn)復(fù)率37~73%，適合于慢性充血性心力衰竭、其他藥物無(wú)效、腎衰。,28,穩(wěn)定性AF,兩大策略：恢復(fù)并維持竇律/控制心室率。防止血栓栓塞。,29,穩(wěn)定性AF,長(zhǎng)期控制心室率β受體阻斷劑和 calcium channel blockers單獨(dú)應(yīng)用其中一種；或與地高

15、辛合用更有利于控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心率。AF時(shí)最理想的心室率并不清楚。休息時(shí)60~80bpm，活動(dòng)時(shí)90~115bpm。Holter幫助判斷心率控制效果。,30,穩(wěn)定性 AF,恢復(fù)及維持竇律如果AF持續(xù)超過(guò)48小時(shí)，則藥物復(fù)律效果差，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)。有些病人也許一次轉(zhuǎn)復(fù)后不再發(fā)作。但多數(shù)患者轉(zhuǎn)復(fù)后，如果不應(yīng)用抗心律失常藥維持治療，復(fù)發(fā)率很高。不同的抗心律失常藥效果相似，僅約50%的患者可以維持竇律（amiodarone可能例外）。

16、,31,穩(wěn)定性 AF,恢復(fù)及維持竇律應(yīng)根據(jù)不同的臨床情況，選擇藥物。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性AF，并不清楚究竟什么樣的患者適合反復(fù)進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于心室率雖然較好控制，仍然有癥狀者，或者上一次轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律時(shí)間較長(zhǎng)者應(yīng)該進(jìn)行再次轉(zhuǎn)復(fù)。,32,防止血栓栓塞,抗血栓治療：所有慢性AF患者、有高度危險(xiǎn)復(fù)發(fā)AF的竇律者。研究提示，用華法令抗凝，可以使中風(fēng)危險(xiǎn)性降低44~81%。血栓栓塞事件的危險(xiǎn)因子包括： 年齡>65歲中風(fēng)或栓塞病

17、史/一過(guò)性腦缺血顯著的瓣膜性心臟病高血壓或糖尿病史左房>5cm、左室功能不全CHD及CHF,33,防止血栓栓塞,對(duì)“高?！被颊?，使INR（international normal ratio）保持在2~3的情況下，華發(fā)令是安全的。單用阿司匹林（Aspirin）治療作用不如華發(fā)令好（20~25% v.s 65~70%）。如果沒(méi)有危險(xiǎn)因素，或應(yīng)用華發(fā)令抗凝不安全，則應(yīng)選用阿司匹林(75mg/d無(wú)效)。,34,5個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)

18、,AFASAK：阿司匹林75mg無(wú)效。SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。,,35,發(fā)作性AF----如何處理？,對(duì)于可自行終止的反復(fù)發(fā)作的AF，抗心律失常藥雖然可以明顯減少發(fā)作，但仍有不少患者持續(xù)存在癥狀性心律失常。抑制癥狀性AF并不能消滅心律失常。很多患者仍然有無(wú)癥狀的AF發(fā)作，增加了栓塞的危險(xiǎn)。,36,發(fā)作性AF----如何處理？,由迷走神經(jīng)觸發(fā)的AF亞組：地高辛或β受體阻斷劑反而可加重心律失常，此時(shí)，選用disop

19、yramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也許部分有效。由交感神經(jīng)觸發(fā)的AF亞組：β受體阻斷劑、普羅帕酮或索他洛爾可能有效。,37,發(fā)作性AF----如何處理？,Ia和Ic類藥物可用于無(wú)明確分型的AF或無(wú)明確器質(zhì)性心臟病者。胺碘酮一般用于有明顯心臟病者；或用于其他藥物無(wú)效者。,38,處理AF的新方法,手術(shù)走廊術(shù)（corridor operation）左房分離術(shù)（left atrial isolation techn

20、ique）迷宮術(shù)（maze operation）,39,處理AF的新方法,心房起搏心房按需右房雙部位起搏雙心房起搏,40,處理AF的新方法,經(jīng)靜脈心房除顫（TADF）植入心房除顫器（IAD）導(dǎo)管消融（Catheter Ablation）,41,初發(fā)性AF,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,緊急轉(zhuǎn)復(fù),采用維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑或地高辛控制心室率,應(yīng)用抗凝劑并確定病因,轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,繼續(xù)房顫,AF<48 小時(shí)