多囊腎的研究進(jìn)展概述

1、,,多囊腎的研究進(jìn)展,文曉剛,,,A,B,C,D,E,F,概念,,病因,病理生理,臨床表現(xiàn),診斷,治療,G,預(yù)防,,,多囊腎(polycystic kidney) Potter綜合征、Perlmann綜合征、先天性腎囊腫瘤病、囊胞腎、多囊病等。我國1941年由朱憲彝首先報道，本病臨床并不少見。 腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)多個囊腫的一種遺傳性腎臟疾病。除累及腎臟外, 還引起肝、胰囊腫，心瓣膜病，結(jié)腸憩室和顱內(nèi)動脈瘤等腎外病變

2、，最終導(dǎo)致終末期腎臟病(ESRD)。,概 念,病 因,本病確切的病因尚不清楚。 90%以上患者的異常基因位于16號染色體的短臂，稱為多囊腎1基因； 另有不到10%患者的異常基因位于4號染色體的短臂，稱為多囊腎2基因。,多囊腎的三個顯著特征: 腎小球囊內(nèi)上皮細(xì)胞異常增殖，處于一種成熟不完全或重發(fā)育狀態(tài)，高度提示為細(xì)胞的發(fā)育成熟調(diào)控出現(xiàn)障礙。 上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運異常，與細(xì)胞轉(zhuǎn)運密切相關(guān)的Na-K-ATP 酶的組合、分

3、布及活性表達(dá)的改變；細(xì)胞信號傳導(dǎo)異常以及離子轉(zhuǎn)運通道的變化。 細(xì)胞外基質(zhì)異常增生。,目前許多研究已證明: 這些異常均有與細(xì)胞生長有關(guān)的活性因子的參與。但關(guān)鍵的異常環(huán)節(jié)和途徑尚未明了。總之，因基因缺陷而導(dǎo)致的細(xì)胞生長改變和間質(zhì)形成異常，為本病的重要發(fā)病機制之一。,常染色體顯性遺傳型，又稱成人型多囊腎，此型一般到成年才出現(xiàn)癥狀；常染色體隱性遺傳型，又稱嬰兒型多囊腎，此型一般在嬰兒即表現(xiàn)明顯。,分 型,遺傳概

4、率,1.男女發(fā)病的幾率相等；2.父母有一方患病，子女有50%獲得囊腫基因而發(fā)病，如父母均患此病，子女發(fā)病率增加到75% ；3.不患病的子女不攜帶囊腫基因，其下代(孫代)也不會發(fā)病，即不會隔代遺傳。真正不經(jīng)父母遺傳而由基因突變而發(fā)病的情況極少見。,囊腫起源,囊腫起源于腎小管，其囊腫液的性質(zhì)隨起源部位不同而不同。 起源于近端小管，囊腫液內(nèi)成分如Na+、K+、CI-、H+、肌酐、尿素等與血漿內(nèi)相似； 起源于遠(yuǎn)端小管，則囊腫

5、液內(nèi)Na+、K+濃度較低，CI-、H+、肌酐、尿素濃度較高。,,,病 理,肉眼 腎臟明顯增大，表面可見大小不等、圓形、半圓形泡狀的突起，張力很高，棕紅色, 切面可見大小不等的囊腔。,,,上皮： 囊腫有扁平立方上皮被覆。內(nèi)腔：有黃色透明或血性液體, 可見膠凍物質(zhì)及膿性滲出物。出血或合并感染時可為巧克力色。囊腫間：有壓迫萎縮的腎實質(zhì)及炎性肉芽組織和瘢痕組織, 周圍炎癥細(xì)胞浸潤，正常腎組織結(jié)構(gòu)消失。,鏡檢,,,共同的病理生

6、理過程: 1.細(xì)胞增殖和凋亡異常； 2.液體分泌增加； 3.細(xì)胞外基質(zhì)重塑及間質(zhì)纖維化。,病 理 生 理,多囊腎的發(fā)病與細(xì)胞中存在多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常改變有關(guān)。通路之間相互影響，形成一個龐大的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，共同對囊泡上皮細(xì)胞的增殖、生長、分化、凋亡及分泌等各方面造成影響，最終導(dǎo)致多囊腎的發(fā)生和進(jìn)展。,本病患者幼時腎大小形態(tài)正?；蚵源?，隨年齡增長囊腫數(shù)目及大小逐漸地增多和增大

7、，多數(shù)病例到40～50歲時腎體積增長到相當(dāng)程度才出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為兩側(cè)腎腫大、腎區(qū)疼痛、血尿及高血壓等。1.腎腫大 兩側(cè)腎病變進(jìn)展不對稱，大小有差異，至晚期兩腎 可占滿整個腹腔，腎表面布有很多囊腫，使腎形不 規(guī)則，凹凸不平，質(zhì)地較硬。,臨 床 表 現(xiàn),2.腎區(qū)疼痛 常為腰背部壓迫感或鈍痛，也有劇痛，有時為 腹痛。疼痛可因體力活動、行走時間過長、久 坐等而加劇，臥床后可減輕。腎內(nèi)出血、結(jié)石 移動

8、或感染也是突發(fā)劇痛的原因。,3.出血:30%-50%的多囊腎患者有肉眼血尿或鏡下血 尿。多為自發(fā)性，也可發(fā)生于劇烈運功或創(chuàng)傷后 。原因有囊腫壁血管破裂，結(jié)石、感染或癌變等 。研究發(fā)現(xiàn)，血尿的發(fā)生頻率與高血壓程度、囊 腫的大小，腎功能惡化速度成正比，一般血尿均 有自限性。 4.貧血:進(jìn)展至ESRD階段，貧血出現(xiàn)晚且程度輕。另 有5%患者因缺血刺激腎間質(zhì)細(xì)胞生成素增加而引 起紅細(xì)胞增多癥。,5.

9、結(jié)石:20%多囊腎患者合并腎結(jié)石。6.蛋白尿:見于14%-34%的非尿毒癥患者，在合并 ESRD患者中達(dá)80%，男性多于女性。,7.高血壓:為多囊腎的常見表現(xiàn)，在ESRD患者中高達(dá) 80%。在血清肌酐未增高之前，約半數(shù)出現(xiàn)高血壓， 這與囊腫壓迫周圍組織，激活RAAS系統(tǒng)有關(guān)。近10 年來，Graham PC、Torre V和 Chapman AB等都證 實本病腎內(nèi)正常組織、囊腫鄰近間質(zhì)及囊腫上皮細(xì)

10、胞腎素顆粒增多，并有腎素分泌增加。這些對囊腫 增長和高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。換言之，出現(xiàn)高血 壓者囊腫增長較快，可直接影響預(yù)后。,8.腎功能不全 為多囊腎的主要死亡原因。個別病例在青少年 期即出現(xiàn)腎衰竭，一般40歲之前很少有腎功能 減退，70歲時約半數(shù)仍保持正常腎功能，但合 并有高血壓者發(fā)展到腎衰竭的過程大大縮短， 也有個別患者80歲仍能保持正常腎臟功能。從 腎功能受損發(fā)展到ESRD的時間約為10年，其

11、中 存在較大的個體差異。,1 .多房性囊性腎細(xì)胞癌；2 .重度腎積水伴結(jié)石； 3 .不孕不育癥； 4 .多囊肝、多囊胰；5 .感染等；,并 發(fā) 癥,多囊腎是一類遺傳性的腎病，其發(fā)病和發(fā)展也有一定的規(guī)律，多囊腎的分期有如下規(guī)律:1.發(fā)生期 此病為遺傳性疾病，一般出生即有囊腫，只是 較小，不易查出，20歲以前一般不易發(fā)現(xiàn)，但 家族中如有多囊腎病例，應(yīng)早期檢查，以及早 觀測到囊腫的生長狀況。注意保養(yǎng)。,

12、分 期,2.成長期 患者在30～40歲，囊腫將有一較快的生長，醫(yī)學(xué) 上把這一時期稱為成長期。成長期應(yīng)加強觀測， 西醫(yī)對這一時期的治療沒有任何辦法，只是對癥 處理，如高血壓等，這顯得很被動。在這一時期 仍應(yīng)積極的治療，治療的目的在于通過運用有較 強活血化瘀作用的中藥，使囊腫不再生長或延緩 囊腫的生長速度，達(dá)到延長患者壽命的作用，也 可以說這是中藥活血化瘀延緩囊腫生長的關(guān)鍵時 期。,3.腫大期

13、 患者進(jìn)入40歲以后，囊腫會有進(jìn)一步的生長腫大， 當(dāng)囊腫超過4cm以后，到囊腫潰破前，稱為腫大 期。隨著囊腫的擴大會出現(xiàn)較多的臨床癥狀，如 腰痛、蛋白尿、血尿、血壓升高等，這時應(yīng)當(dāng)密 切觀測，在治療上，這一時期是中西結(jié)合治療的 關(guān)鍵時期。可采用中藥活血化瘀排毒泄?jié)?，通過 去除危害腎功能的囊液達(dá)到保護腎功能的目的。,4.破潰期 如囊腫持續(xù)生長，在一些外因的作用下，會出 現(xiàn)破潰，破潰之后就應(yīng)該立即住院進(jìn)行治療

14、了， 積極控制感染，防止敗血癥和腎功能急性惡化， 以利于其他對癥處理。5.尿毒癥期 針對尿毒癥治療，保護腎功能，晚期行腹膜透 析術(shù)或血液透析。,1.體格檢查 可觸及一側(cè)或雙側(cè)腎臟，呈結(jié)節(jié)狀。伴感染時 有壓痛。50%患者腰圍增大。 2. 尿常規(guī) 早期無異常，中晚期時有鏡下血尿，部分患者 出現(xiàn)蛋白尿。伴結(jié)石和感染時有白細(xì)胞和膿細(xì) 胞。,檢

15、 查,3.尿滲透壓測定 病變早期僅幾個囊腫時，就可出現(xiàn)腎濃縮功能受 損表現(xiàn)，提示該變化不完全與腎結(jié)構(gòu)破壞相關(guān)， 可能與腎臟對抗利尿激素反應(yīng)不良有關(guān)。腎濃縮 功能下降先于腎小球濾過率降低。4.血肌酐 隨腎代償能力的喪失呈進(jìn)行性升高。肌酐清除率 為較敏感的指標(biāo)。,5.KUB平片顯示腎影增大，外形不規(guī)則。6.IVP顯示腎盂腎盞受壓變形征象，腎盂腎盞形態(tài)奇特呈蜘蛛狀，腎盞扁平而寬，盞頸拉長變細(xì)，常呈彎曲狀。,

16、,多囊腎壓跡,7.B超 顯示雙腎有為數(shù)眾多之暗區(qū)。8.CT 顯示雙腎增大，腎臟實質(zhì)內(nèi)滿布大小不等圓形或類圓形囊 性低密度影, 呈蜂窩狀, 囊壁菲薄, 部分融合, 部分呈分葉狀 突出于腎臟輪廓之外。囊內(nèi)出血而表現(xiàn)為局部囊腔內(nèi)高密 度影。囊壁的鈣化則一般認(rèn)為與出血感染有關(guān), 腎鈣化程度 與腎衰程度緊密相關(guān)。,9.SPECT 腎動態(tài)顯像 能準(zhǔn)確測定出腎GFR和腎臟綜合清除能力等指標(biāo)。10.基

17、因檢查 限制性片段長度多態(tài)性分析(RFLP)、微衛(wèi)星DNA 分析、聚合酶鏈反應(yīng)、基因表達(dá)譜芯片分析等。,成人型多囊腎的診斷標(biāo)準(zhǔn)可分為主要診斷依據(jù)和輔助診斷依據(jù)。1.主要診斷依據(jù)①腎皮質(zhì)、髓質(zhì)布滿無數(shù)大小不等的液性囊腫；②明確的常染色體顯性遺傳性多囊腎家族史；③基因連鎖分析呈陽性結(jié)果。2.輔助診斷依據(jù)①多囊肝；②腎功能不全；③胰腺或脾臟囊腫；④心臟瓣膜異常；⑤顱內(nèi)動脈瘤；⑥腹部疝。,診 斷,目前尚無任何方法可以

18、阻止疾病的發(fā)展。早期發(fā)現(xiàn)，防止并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，及時正確地治療已出現(xiàn)的并發(fā)癥至關(guān)重要。1.一般治療一般情況下，病人檢查出多囊腎后，首先要保持樂觀的心態(tài)，如果尚未對病人正常生活造成影響的，平時需注意不要或少吃過咸、辣等刺激性的食物，作息時間要規(guī)律，情緒要平穩(wěn)樂觀；如果對病人正常生活造成影響的，應(yīng)及早治療，否則任其發(fā)展到腎功能衰竭尿毒癥，為時已晚。,治 療,2.囊腫去頂減壓術(shù)此手術(shù)減輕了囊腫對腎實質(zhì)的壓迫，保護了大多數(shù)剩余

19、腎單位免遭擠壓和進(jìn)一步損害，使腎缺血狀況有所改善，部分腎功能單位得到恢復(fù)，延緩了疾病的發(fā)展。手術(shù)成功的關(guān)鍵是盡可能早施行手術(shù)，囊腫減壓必須徹底，不放棄小囊腫和深層囊腫的減壓。雙側(cè)均應(yīng)手術(shù)，一般雙側(cè)手術(shù)的間隔時間為半年以上。晚期病例如已有腎功能損害處于氮質(zhì)血癥、尿毒癥期，不論是否合并有高血壓，減壓治療已無意義，手術(shù)打擊反可加重病情。,根據(jù)患者腎囊腫的數(shù)量、位置、大小等特點選擇合適的手術(shù)方式。腹腔鏡多囊腎多囊去頂減壓術(shù)減輕疼痛、解除壓迫。也

20、可采用超聲引導(dǎo)穿刺硬化治療。,合并下列情況要切除腎臟: 不能耐受的疼痛; 不能控制的尿路感染或囊腫感染； 巨大腎臟所致壓迫癥狀嚴(yán)重； 反復(fù)血尿、嚴(yán)重腎結(jié)石、惡性腫瘤可能等； 腎移植是中晚期多囊腎最有效的治療方法。多囊腎的腎移植生存率與其他原因而施術(shù)者相仿，但因同時伴發(fā)的疾病，增加了術(shù)后處理的困難，影響移植效果。,3.中藥治療

21、目前中醫(yī)在治療多囊腎方面采取保守治療（服用中藥），效果甚好。中醫(yī)采用整體觀念和辨證論治，認(rèn)為多囊腎是外因和內(nèi)因共同作用的結(jié)果，通過梯級導(dǎo)流，逐步讓囊腫液體排出，達(dá)到使囊腫逐步縮小的目的。雖然目前中醫(yī)也不能攻克基因問題，但是保守治療的效果是西醫(yī)無法比擬的，并且基本無毒副作用，不易復(fù)發(fā)。,4.透析治療腎臟的代償功能被耗竭后, 會在很短的幾年里進(jìn)展ESRD，延緩疾病的自然病程, 應(yīng)行透析治療，首選血液透析。,5.血尿的治療出現(xiàn)血尿時，除

22、盡快明確原因給予治療外，應(yīng)減少活動或臥床休息。已透析或即將透析患者，如反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重而無法控制的血尿，可考慮采用經(jīng)導(dǎo)管腎動脈栓塞術(shù)。6.感染的治療腎實質(zhì)感染和囊腫內(nèi)感染是本病主要并發(fā)癥，一般以聯(lián)合應(yīng)用抗生素為原則。7.合并上尿路結(jié)石治療根據(jù)結(jié)石部位及大小按尿路結(jié)石處理原則進(jìn)行治療。,8.高血壓治療腎缺血和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，是發(fā)生高血壓的主要原因，應(yīng)依此選擇降壓藥物。9.微化中藥治療用微化中藥滲透療法治

23、療先天性多囊腎，而不采用外科手術(shù)治療方法，原因是，即使是采用手術(shù)（去頂減壓手術(shù)，或抽液固化手術(shù)）把大的囊腫壓迫腎實質(zhì)的問題暫時解決，但總不能解決大囊腫去除后所導(dǎo)致的小囊腫因壓力減低反而會快速增大的問題。手術(shù)療法僅是權(quán)宜之計，帶有局限性。,10.基因治療研究人類TMEM130 蛋白的功能與人類多囊腎病相關(guān)的基因都已經(jīng)被克隆和進(jìn)行了序列分析，但目前人類多囊腎病發(fā)病的分子機制并沒有得到詳細(xì)的闡明。,1.預(yù)防感冒患有多囊腎疾病的腎病病人

24、內(nèi)心是非常痛苦的，因為同別的腎病不一樣，多囊腎是一種終身性的遺傳疾病，需一輩子伴隨，即便是格外注意、家人的體貼照顧再多，仍阻擋不了囊腫繼續(xù)腫大的客觀現(xiàn)實。此時，如患感冒，尤其是反復(fù)感冒就會使得多囊腎病人的腎損害加重一分，起到雪上加霜的惡化作用，更會加速腎功能損傷的進(jìn)展。,預(yù) 防,2.控制好飲食多囊腎患者的合理飲食對控制腎功能惡化非常重要。采用低鹽飲食每天2～3克食用鹽為宜，少吃含鉀、磷飲食，要低蛋白、低脂肪飲食，多吃富含維生素與植物

25、粗纖維飲食，保持大便通暢。,3.預(yù)防外傷多囊腎的囊腫不斷腫大，將會導(dǎo)致囊腫的囊內(nèi)壓不斷增高，迫使患者的雙腎也不斷增大，腹腔內(nèi)壓加大。此時任何一點輕微的外傷，如扭傷，碰傷，跌傷等就會加大腹腔內(nèi)壓或外傷外力直接對腫大囊腫的沖擊，促使具有高內(nèi)壓的囊腫破裂、出血，很易誘發(fā)感染。,4.控制好血壓絕大多數(shù)的多囊腎患者在腎功能受損之前就會出現(xiàn)高血壓，我們稱其多囊腎已經(jīng)發(fā)病。高血壓的出現(xiàn)就會加速腎功能的損害，同時高血壓也會對心、腦血管產(chǎn)生損傷，會有

26、多囊腎伴有腦血管瘤破裂出血造成中風(fēng)等的嚴(yán)重并發(fā)癥，故控制好血壓對延緩腎功能惡化速度，防止并發(fā)癥至關(guān)重要。,概念（遺傳性疾病)病因（尚不十分清楚，基因缺陷)病理生理（多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常改變）臨床表現(xiàn)（8點:腎腫大、疼痛、出血、貧血、結(jié)石、蛋白尿、高血 壓、腎功能不全）分期（發(fā)生期、成長期、腫大期、破潰期、尿毒癥期）檢查（體格檢查、尿常規(guī)、尿滲透壓、血肌酐、KUB、IVP、B超、CT