mm的整體治療

1、新藥時代多發(fā)性骨髓瘤的整體治療,中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院,淋巴腫瘤中心 徐燕 邱錄貴,主要內容,概述診斷及危險分層治療：適合移植/不適合移植小結及展望,占所有惡性腫瘤的1%占所有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%占黑人血液系統(tǒng)惡性腫瘤的20%21,700 新發(fā)病例/年；發(fā)病率仍在逐年增加發(fā)病率隨年齡增加而增加： 女性；中國醫(yī)學科學院：男性61%，女性39%,American Cancer Society. Cancer Fact

2、s and Figures. 2012. Altekruse SF, et al, eds. SEER cancer statistics review, 1975-2007. National Cancer Institute. NCCN Clinical practice guidelines. v.1.2013. Durie BGM. International Myeloma Foundation. 2011.,MM是一種常見于

3、老年人的惡性漿細胞疾病,1,2,3,4,血液病理科診斷模式進行精確診斷及分型：— 形態(tài)、免疫表型、免疫電泳、分子遺傳學,,準確判斷預后基礎上的規(guī)范化、個體化治療,特異而敏感的微小殘留?。∕RD）檢測技術,5,基礎科研成果向臨床的迅速轉化,國際上骨髓瘤診治的現(xiàn)狀與趨勢,以遺傳學為基礎，結合臨床特征的預后分層體系,目前國內骨髓瘤診治存在的問題,診斷標準陳舊，檢測手段單一，誤診和漏診率高，早期 診斷率低診斷與分期不規(guī)范、不完整及不準確，

4、分型不精細治療不規(guī)范，更難以進行個體化治療，總體療效低極少進行治療深度（微小殘留病）評估多中心合作欠缺，缺乏中國人臨床、遺傳學特征相關數(shù)據(jù)難以得出令人信服的結論，在國際上缺少話語權基礎研究落后，并且很少向臨床應用轉化,1. 診斷并確定是否需要治療；2. 危險分層；3. 誘導治療：控制疾病、治療或逆轉并發(fā)癥；4. 鞏固治療反應；5. 維持治療反應。 此外，治療疾病并發(fā)癥及適當?shù)闹С种委熓钦麄€治療的基礎，貫穿于整個治療過程

5、中。,長期規(guī)范治療初治MM的步驟,主要內容,概述診斷及危險分層治療：適合移植/不適合移植小結及展望,,診斷并確定治療指征,危險分層,主要內容,概述診斷及危險分層治療：適合移植/不適合移植療效判斷小結及展望,,診斷并確定治療指征,分期及預后分層,現(xiàn)代血液腫瘤診斷模式-血液病理,,有癥狀多發(fā)性骨髓瘤診斷標準,● 血清和/或尿中有M蛋白● 骨髓中有克隆性漿細胞或漿細胞瘤通常以10% 為標準● 相關器官或組織受

6、損,由于漿細胞增殖而致骨髓瘤細胞相關器官或組織受損(終端器官損害)(ROTI),★ CRAB √血清鈣增高: 超過正常上限0.25mmol/l以上， 或>2.75mmol/l √ 腎功能不全: 血清肌酐>173umol/l √ 貧血: Hb低于正常下限20g/l,或2次),無癥狀骨髓瘤(SMM)診斷標準,● 血清M蛋白≥30g/l 和/或● 骨髓中克隆性漿細胞≥10%

7、● 無相關器官或組織受損,無癥狀,MGUS診斷標準,● 血清M蛋白<30g/l● 骨髓中克隆性漿細胞<10%,骨髓切片中低度 漿細胞浸潤● 無其他B細胞增殖性疾患● 無相關器官或組織受損（包括骨損害）,主要內容,概述：流行病學資料，臨床表現(xiàn)，診斷，分期診斷及危險分層治療：適合移植/不適合移植小結及展望,,診斷并確定治療指征,分期及預后分層,MM是一組高度異質性的疾病，病人間的細胞遺傳學特點、分子生

8、物學特點、增殖特征各異；病人間治療結果差異很大，生存期數(shù)月至十余年不等。危險分層非常重要！多個疾病與宿主因素影響疾病進程，但原動力是：遺傳異質性。越來越多高效藥物以及藥物聯(lián)合的開發(fā)、對MM理解的深入，使分層治療成為可能。已有的分期系統(tǒng)：DS分期、ISS分期,MM的分期系統(tǒng),缺乏遺傳學特征及漿細胞增殖率！,mSMART 2.0: 癥狀性MM的預后分層,小結1,根據(jù)IMWG標準診斷，在疾病出現(xiàn)癥狀后開始治療。有癥狀的MM需與MGUS

9、及SMM相鑒別（后兩者不需要治療）。所有的病人均應進行危險度分層：應用FISH、常規(guī)細胞遺傳學分析，如果可能的話還應聯(lián)合PCLI。其他實驗室指標，如β2微球蛋白、白蛋白、LDH等可以進一步輔助預后風險評估，特別是對于標危組病人。,主要內容,概述：流行病學資料，臨床表現(xiàn)，診斷，分期診斷及危險分層治療療效判斷小結及展望,,適合移植,不適合移植,新藥,誘導治療,維持治療,鞏固治療,治療流程,ASCT,誘導治療,維持治療,誘導治療,

10、MM的誘導治療需要滿足以下目標: (1) 快速控制疾病，逆轉疾病相關的并發(fā)癥，如高鈣、腎損害、貧血； (2) 耐受性良好，毒性小且可控；(3) 降低早期死亡率； (4) 當SCT作為治療選擇時能夠成功采集干細胞。,鞏固維持治療,鞏固治療：進一步消減腫瘤負荷，增加CR率 ASCT, 單次/雙次 化療,維持治療：降低復發(fā)風險，維持持續(xù) CR,CR = complete response; PFS = progres

11、sion-free survival; OS = overall survival.,一、適合移植的病人,病人的年齡：實際年齡、生理年齡（歐洲：65歲；美國：70歲）無嚴重并發(fā)癥器官功能正常腎功能損害并不是ASCT的禁忌癥,適合自體移植的標準,Cavo M, et al. Blood. 2011;117:6063-6073.,誘導治療的方案對干細胞采集的影響對不良預后細胞遺傳學的影響,鞏固治療,ASCT,誘導治療,維持治療

12、,誘導治療的方案對干細胞采集的影響對不良預后細胞遺傳學的影響,鞏固治療,ASCT,誘導治療,維持治療,TDTAD CTD,BDPADVCD,Stem cell harvestHigh-dose melphalanStem cell infusion,Thalidomide,Bortezomib,Lenalidomide,RDRdRAD,RVD,適合移植的患者：新藥誘導治療,VADIDCY + Dex,Conven

13、tional,VTD,CY = cyclophosphamide; Rd = lenalidomide + low-dose dexamethasone; RD = lenalidomide + standard-dose dexamethasone.,,新藥誘導治療：進一步提高治療反應率和CR率,沙利度胺 與VAD相比，明顯改善ORR，EFS，PFS,1. Cavo M, et al. Blood.2005;106:35-39.

14、2. Macro M, et al. Blood.2006;108:[abstract 57]. 3. Lokhorst HM, et al. Blood.2010;115:1113-1120. 4. Morgan GJ, et al. Blood. 2007;110:[abstract 3593].,EFS: 34 vs 22 months, P < .001; PFS: 34 vs 25 months, P < .001

15、; OS: 73 vs 60 months, P = .77,*具有統(tǒng)計學差異；NE：未評估,硼替佐米與傳統(tǒng)化療相比，顯著提高誘導階段高質量緩解率，療效優(yōu)勢在移植后繼續(xù)保持,Harousseau JL, et al. JCO. 2010; 28(30):4621-4629. Cavo et al. IMW 2009; Abstract 451.Sonneveld P , et al. ASH 2010; Ab

16、stract 40.,移植前誘導治療,來那度胺（RD vs Rd， E4A03 ）療效相當，毒性減低，聯(lián)合ASCT進一步延長OS,Siegel D, et al. ASH 2010. Abstract 38. Reprinted with permission.,94%78%,Probability,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0,48,12,24,36,Mo,Early

17、SCT: no 141Early SCT: yes 68,13268,12264,5334,00,Log-rank test: Chi sq = 6.971 (P = .008),Early SCT: no (n = 141)Early SCT: yes (n = 68),,,3年OS：94% 一線SCT者vs 78% 未一線SCT者,*Study stopped at median follow-up of 12.5 mo

18、s due to significantly higher OS with low-dose dex,Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol. 2010;11:29-37.,VRD*3,HD-CTX,HD-Mel,ASCT,VRD*2,R*1y,N=31,Induction with VRD is high effective and safe.,J Clin Oncol 32. © 2014. Ep

19、ub ahead print.,,T-BiRD*4Thal 100mg d1-28Bi 500mg Bid d1-28R 25mg d1-21DXM 40mg d1,8,15,22,n=26,ASCT,T-BiRD,n=11,T-BiRD is a highly active regimen with potential toxicity limitations.,VTD vs. VTDC作為誘導治療：II期研究,Ludwig

20、et al. ASH 2009 (abstract 2312); poster,* 不適合ASCT或者獲得了CR的患者將再接受4個療程的治療,所有患者都接受了抗血栓形成的預防治療,ASCT,,,4藥與3藥療效相當，但毒性增加,在所有一線治療試驗中獲得的最高的誘導后和移植后CR率中位隨診時間： 9.8個月中位TTP、PFS、OS沒有達到估計1年生存率：每組都為94%PFS和緩解持續(xù)時間等需要進一步驗證,Ludwig et al.

21、ASH 2009 (abstract 2312); poster,,EVOLUTION II期 4藥與3藥療效相當，但毒性增加,Kumar S, et al. ASH 2010. Abstract 621.,VDR and VDC (mod) active with reasonable toxicity profileNo apparent efficacy or toxicity advantages of VDCR and V

22、DC (initial) over VDR and VDC (mod)Phase III studies comparing RVD and VDC (mod) needed to assess VGPR, MRD-negative CR and PFS,,1. Lokhorst HM, et al. Blood. 2010;115:1113-1120; 2. Harousseau HL, et al. J Clin Oncol. 2

23、010;28:4621-4629; 3. Sonneveld P, et al. Blood. 2010;116. Abstract 40; 4. Cavo M, et al. Lancet. 2010;376:2075-2085; 5. Rosiñol L, et al. Blood. 2010;116. Abstract 307.,新藥誘導方案耐受性良好,THAL-based,LEN-based,BORT-bas

24、ed,BORT-IMiD-based,TD,RD Rd,VD,2-drug,TAD CTD,RAD RCD BiRD,PAD VCD,VTD RVD,3-drug,VTDC RVDC,4-drug,以新藥為基礎的誘導治療方案,THAL = thalidomide; LEN = lenalidomide; BORT = bortezomib; BORT-IMiD = bortezomib plus immunomodula

25、tory drug;.,臨床經驗證實3-藥聯(lián)合方案更優(yōu),NCCN誘導治療: 適合移植的患者,NCCN Category 1Bortezomib/dexamethasone (VD)Bortezomib/thalidomide/dexamethasone (VTD)Bortezomib/doxorubicin/dexamethasone (PAD)Lenalidomide/dexamethasone (RD)NCCN Categ

26、ory 2ABortezomib/cyclophosphamide/dex (CyBorD) Bortezomib/lenalidomide/dexamethasone (VRD)NCCN Category 2BThalidomide/dexamethasone (TD)Dexamethasone Liposomal doxorubicin/vincristine/dexamethasone (DVD),NCCN. Clin

27、ical practice guidelines in oncology: multiple myeloma. v.1.2013.,New (3/8/2013): Carfilzomib in combination with lenalidomide and dexamethasone,誘導治療,誘導治療的方案對干細胞采集的影響對不良預后細胞遺傳學的影響,,1. Breitkreutz I, et al. Leukemia. 20

28、07;21:1294-1299; 2. Cavo M, et al. Blood. 2005;106:35-39; 3. Kumar S, et al. Blood. 2009;114:1729-1735; 4. Moreau P, et al. Leukemia. 2010;24:1233-1235; 5. Cavo M, et al. Lancet. 2010;376:2075-2085.,Thal及Btz對干細胞采集均無明顯影

29、響,Thalidomide能采集到足夠的干細胞Bortezomib無明顯的骨髓抑制不同的誘導方案均能成功動員并采集到足夠的干細胞,Len致干細胞產量下降，但能克服,Lenalidomide對骨髓有細胞毒有證據(jù)顯示：來那度胺治療后干細胞的產量下降推薦: 誘導治療后4個月內采集干細胞 應用G-CSF + cyclophosphamide,Kumar S, et al. Blood. 2009;114:1729-1735.,

30、receiving initial treatment with a lenalidomide based treatment have received at least 2 cycles of treatment with the lenalidomide regimen,Initial therapy of MM with lenalidomide-based regimens can compromise stem cell

31、collection, which can be overcome with the addition of plerixafor.,誘導治療,誘導治療的方案對干細胞采集的影響對不良預后細胞遺傳學的影響,In patients with adverse iFISH, thalidomide maintenance therapy had no impact on PFS (9 vs 12 months with no mainten

32、ance; P=0.48; Figure A) and was associated with worse OS (P .009; Figure B). This suggests that, in patients with adverse tumor biology, there may be an adverse impact of thalidomide maintenance on OS.,Blood. 2012; 119(

33、1):7-15,Blood. 2009;114:522-525,Len improved the outcome of patients with del(13q) and t(4;14), but not those with del(17p).,Patients with relapsed or refractory MM who received treatment with lenalidomide plus dexametha

34、sone in the presence of del(13) and t(4;14) chromosomal abnormalities had lower ORRs and shorter median PFS and OS compared with those who did not have these abnormalities.,Leukemia. 2010 Mar;24(3):623-8.,硼替佐米+ASCT對細胞遺傳學

35、高?；颊吲R床療效綜合分析：歐洲4個Ⅲ期大型臨床試驗,Impact of Bortezomib Incorporated Into Autotransplantation On Outcomes of Myeloma Patients with High-Risk Cytogenetics: An Integrated Analysis of 1894 Patients Enrolled in Four European Phase 3

36、 Studie硼替佐米聯(lián)合自體造血干細胞移植對高危細胞遺傳學骨髓瘤患者結果的影響：歐洲4個III期臨床研究的1894例患者的綜合分析,Michele Cavo, MD1*, Pieter Sonneveld, MD2, Philippe Moreau, MD3*, et al.,Carvo et al. ASH 2012(abstract 749),oral presentation,綜合分析研究概況,納入研究：HOVON、IFM

37、、PETHEMA、GIMEMA研究目的：評估硼替佐米+ASCT（Vc-ASCT）vs 傳統(tǒng)化療+ASCT 治療高危細胞遺傳學（HR-cyto）MM患者的臨床療效高危細胞遺傳學定義為t(4;14)和/或del(17p)納入患者：共納入2169例新診斷MM患者，1894例有細胞遺傳學數(shù)據(jù) 其中3個研究中行ASCT后的硼替佐米鞏固或維持治療試驗組：誘導治療：VcD、VcTD、

38、VcAD對照組：治療方案: VAD/TD隨訪時間：中位隨訪時間37月,Carvo et al. ASH 2012(abstract 749),oral presentation,4個臨床研究的基本信息,縮寫: A=阿霉素/多柔比星; B=卡莫司汀; C=環(huán)磷酰胺; D=dexamethasone; M=馬法蘭; P=潑尼松; T=沙利度胺;Vc = 萬珂; V =長春新堿,Carvo et al. ASH 2012(abstract

39、 749),oral presentation,臨床療效,與PFS相關的獨立因素：高危細胞遺傳學、血小板減少、高β2-M、貧血、誘導治療后CR具有高危細胞遺傳學患者，硼替佐米為基礎的方案聯(lián)合ASCT可延長PFS極高?；颊撸?t(4;14)和del(17p )）具有最短的PFS二次ASCT對高危細胞遺傳學和極高危細胞遺傳學患者OS有益伴不良細胞遺傳學特征： t(4;14)和1q21+在診斷時可預測早期復發(fā),,,Carvo et a

40、l. ASH 2012(abstract 749),oral presentation,Vb（硼替佐米）+ASCT比非Vb+ASCT在治療NDMM患者時，可獲得更高CR率和更長PFSV-b ASCT對具有和不具有高危細胞遺傳學亞組患者具有PFS獲益V-b ASCT顯著改善高危細胞遺傳學患者結果，但是不能克服t(4;14)和/或del(17p)的不良預后V-b ASCT有延長OS趨勢，需更長時間隨訪數(shù)據(jù),綜合分析結論,Carvo e

41、t al. ASH 2012(abstract 749),oral presentation,新藥物對高危細胞遺傳學異常的影響,小結2（適合移植的誘導治療）,標準的誘導：以硼替佐米為基礎的三藥聯(lián)合方案3-4療程的誘導治療能夠使療效與毒性獲得最好平衡硼替佐米皮下注射或每周1次能夠明顯減少外周神經炎（BiPN）的發(fā)生,標危組,誘導治療：含來那度胺或硼替佐米的方案基于：含有這兩種藥物的方案改善反應率，不良反應可控，與過去的方案相比，1年

42、死亡率較低RD的優(yōu)勢：口服給藥方便，便于每月門診隨訪，支持后期開始HDM診斷時有腎功能不全的病人推薦：以硼替佐米為基礎的方案。兩個療程后如果沒有治療反應，應及時加入另一種新藥（R加入BD或B加入RD）。在腎功能衰竭的情況下，優(yōu)先應用BD±thal or doxorubicin or cyclophosphamide：這些藥物均不經腎臟清除，而三藥聯(lián)合反應迅速。,中/高危組,誘導治療：中危組：含bortezomib的方

43、案，如BD + CTX, thal, Adr, or Len.高危組：VRd基于：bortezomib可能克服高危組病人的一些不良預后因素，特別是 t(4;14) 。,Autologous SCT以IMiD- 及Bortezomib為基礎的鞏固治療二次Autologous SCTAllogeneic SCTCR是否是治療的目標?,鞏固治療,ASCT,誘導治療,維持治療,傳統(tǒng)的鞏固治療：HDM + autologous SCT

44、.誘導治療應用 IMiDs and bortezomib，特別是兩藥聯(lián)合 ，反應率高。對目前HDM在MM中的地位提出了挑戰(zhàn)?？v觀在HDM前應用IMiDs and bortezomib的臨床試驗，肯定了： HDM進一步改善了治療反應率。,1、ASCT,HDM進一步改善了治療反應率,新藥誘導治療提高免疫表型CRASCT后進一步提高,ASH,2010, Abstract 1910,OS、PFS：PAD組明顯優(yōu)于TAD組,Data unp

45、ublished,分層分析：在TAD組，ASCT延長PFS和OS,分層分析： 在PAD組，ASCT同樣延長PFS和OS,ASCT組的PFS及OS均明顯優(yōu)于化療組,干細胞移植：治療有效，多數(shù)病人可以獲得持續(xù)反應移植前應用治療反應率較高的誘導治療方案，移植TTP較長。IMiDs and bortezomib短期治療后的反應持續(xù)時間尚未知，也沒有證據(jù)證明這些藥物具有治愈潛能，也支持在骨髓瘤中繼續(xù)進行HDM。由于早期HDM的療效顯著，因此

46、推薦早期進行HDM + SCT。,,*P value statistically significant.1.Mellqvist UH, et al. Haematologica.2011;96:S31. Abstract O-11; 2. Ladetto M, et al. Blood. 2011;118. Abstract 827; 3.Attal M, et al. Blood. 2009;114. Abstract 529;

47、 4.Cavo M, et al. Blood. 2011;118. Abstract 1871.,2、以新藥為基礎的鞏固治療,新藥的高治療反應率、耐受性良好：作為鞏固治療的手段，進一步增加反應深度（ORR超過90%，VGPR 60% to 70%）,3、二次ASCT,at 7 years:EFS:20% vs 10%OS: 42% vs 21%≥VGPR: 50% vs 42%,N Engl J Med 2003;349:249

48、5-502.,比較單次移植與二次移植：一次ASCT后未獲得VGPR的病人能夠從二次ASCT獲益最大。,ASCT的OS優(yōu)于Allo-SCT[allo-SCT組的高TRM（近40%）],Blood. 1996; 88:4711-4718,4、Allo-SCT,Blood. 2006; 107:3474-3480,異基因移植較自體移植并沒有優(yōu)勢。,IFM99-04：減低劑量的異基因；IFM99-03：自體移植,GVM：可能使疾病獲得長期控

49、制，但TRM高 大多數(shù)allo-SCT的資料來自小的單中心研究或移植登記處的報告目前：僅在研究中考慮異基因移植；年輕高危的MM最可能從這種治療方法中獲益,5、CR是否是治療的目標？,長期大系列隨訪：CR改善OS,Martinez-Lopez J et al. Blood 2011;118:529-534,17年時的總生存率：CR組患者為35%； nCR/VGPR/PR組患者為11%長期CR患者具有治愈的可能,移植后的時間（年）

50、,,P = .00001,P = .00001,P = .4,P = .03,SD+PD,nCR+VGPR+PR,CR,SD+PD,nCR+VGPR+PR,CR,Years from transplantation,Years from transplantation,Top ：Harousseau JL, et al. J Clin Oncol. 2009;27:5720-5726. Bottom: Martinez-Lopez J,

51、 et al. Blood. 2011;118:529-534.,ASCT后高質量的緩解改善長期結果,,,,1.00,,0.75,,0.50,,0.25,,,,,,0,0,,10,,20,,30,,40,,50,,60,,70,,80,,90,,100,1,,0,,5,,15,,20,,10,,2,,3,,4,,5,,6,,7,,8,Time, years,,,,0,,10,,20,,30,,40,,50,,60,,70,,80,,90

52、,,100,,0,,5,,15,,20,,10,Time, years,,,,,,,,1.00,,0.75,,0.50,,0.25,,,0,1,,2,,3,,4,,5,,6,,7,,8,,,,,,,,,,,OS, %,PFS, %,Event-freesurvival, probability,OS, probability,CR (n = 266),VGPR (n = 179),CR (n = 265),VGPR (n = 178)

53、,,更敏感的方法來評價反應的深度,骨髓及血清學：克隆性漿細胞及 k:λ FLC 比值 → STRINGENT CR (sCR)1多參數(shù)流式分析→ IMMUNOPHENOTYPIC CR (IR)2 RT-PCR → MOLECULAR CR3,4 髓外MRI5PET-CT6,LC = free light-chain assay; RT-PCR = real-time quantitative polymerase cha

54、in reaction; MRI = magnetic resonance imaging; PET-CT = positron emission tomography integrated with computed tomography.1. Durie BG, et al. Leukemia. 2006;20:1467-1473; 2. Paiva B, et al. Blood. 2008;112:4017-4023; 3.

55、 Terragna C, et al. Blood. 2010;116. Abstract 861; 4. Ladetto M, et al. J Clin Oncol. 2010;28:2077-2084; 5. Barlogie B, et al. Blood. 2006; 108:2134; 6. Zamagni E, et al. Blood. 2011; 118:5989-95.,,ASCT治療后MRD（流式）陰性：改善PFS

56、及OS,MRD 陰性 (n=94) MRD 陽性 (n=53),中位：71個月,0,20,40,60,80,100,120,140,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

57、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.009,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

58、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P<0.001,中位：37個月,,5 年,30%,62%,,5 年,59%,87%,PFS,OS,月,月,Paiva et al. Blood 2008;112(10):4017–4023,中位：未達到,GEM2005臨床試驗中入選患者年齡>65歲， 采用VMP-VT/VP vs VTP-VT/VP在6

59、個周期的VMP或VTP化療后，獲得 ≥PR的65歲以上患者(n=102)：,結合sCR和IR更好地預測長期生存,IR：免疫學反應,Paiva et al. J Clin Oncol. 2011;29(12):1627-1633,獲得sCR與IR的患者的PFS最長,ASCT后100天獲得CR的患者，F(xiàn)ISH結合MRD（免疫學）能夠預測疾病早期復發(fā),TTP,OS,,,Paiva et al. ASH 2011 (Abstract 630)

60、, oral presentationPaiva et al. Blood 2011, Nov 29 [Epub],至疾病進展時間(%),總生存率(%),標準風險 FISH+ MRD陰性(n=58) 中位TTP：83個月,高風險FISH或 MRD陽性(n=45) 中位TTP：28個月,高風險FISH + MRD陽性(n=7) 中位TTP：6個月,,標準風險 FISH+ MRD陰性(n=58) 中位TTP：無數(shù)據(jù),高風險FISH或 MR

61、D陽性(n=45) 中位OS：47個月,高風險FISH + MRD陽性(n=7) 中位OS：21個月,,ASCT后 VTD鞏固治療PCR陰性與生存相關,ASH2009 Abstract 960,the conventional radiography of the pelvis (A) showed no osteolysis, while there were several foci on STIR-weighted MRI im

62、ages with the largest in the left ischium (B), and 2 foci on FDG-PET/CT imaging (C) with the largest again in the left ischium with a max SUV of 4.1,MR及PET/CT 較傳統(tǒng)影像學敏感性高,TT2:WB-MRI 治療前病灶和治療后反應與生存相關,JCO,2007,25:1121,PET

63、/CT判定的CR是獨立預后因素,結果ASCT治療后（n=192)獲得PET-CR (PET/CT 陰性)的患者可以獲得較長的PFS與OS,Zamagni et al. ASH 2011 (Abstract 826), oral presentation,傳統(tǒng)定義CR與PET-CT判定的CR之間的關系,結論PET判定的CR是一項獨立的預后因素 PET/CT比傳統(tǒng)CR更嚴格,,ASCT后PET-CT結果影響預后,Reprinted f

64、orm Zamagni E, et al. Blood. 2011;118:5989-5995.,,,1.00,,0.75,,0.50,,0.25,,,,0,0,,12,,24,,36,,48,,60,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.00,0.75,0.50,0.25,0,0,12,24,36,48,60,Months,Months,PFS according to PET-SUV post ASCT PET/CT,PFS acc

65、ording to PET-SUV post ASCT PET/CT,PET-SUV< 100%reduction,PET-SUV100%reduction,61%,30%,Log-rank P value = .0170,Log-rank P value = .0195,in patients CR (best) responder2,Percent,Percent,新藥時代在采用移植治療的情況下，獲得高質量疾病緩解的

66、重要性,研究/分析證明，高質量的疾病緩解與臨床結局相關對21項研究進行Meta分析顯示1最大緩解與長期生存密切相關IFM 2005-01 臨床試驗：VD vs VAD2誘導化療后獲得VGPR是PFS的一項重要的預后因素2MRC骨髓瘤 IX臨床試驗：CTD vs CVAD3獲得CR與PFS延長顯著相關GIMEMA 臨床試驗： VTD vs TD4獲得CR/nCR 是PFS的一項重要的預后因素,1. van de Velde

67、 et al. Haematologica 2007;92:1399–4062. Moreau et al. Blood 2011;117(11):3041-30443. Morgan et al. Haematologica 2011 Epub, 4 November4. Cavo et al. Lancet 2010;376:2075-85,新藥時代:獲得CR后ASCT進一步提高療效,美國Mayo臨床醫(yī)學中心應用免疫調節(jié)藥物

68、(IMiDs)誘導治療后獲得CR的患者在ASCT后無維持治療中位隨訪70個月時腫瘤進展時間(TTP)尚未達到(71%維持CR),88%的患者存活優(yōu)于獲得CR后未行ASCT的患者(中位隨訪51個月，55%的患者進展，71.7%的患者存活)表明ASCT前獲得CR的患者受益于移植治療，延長TTP；獲得CR后ASCT能加強緩解的深度，從而提高PFS和OS,ASH Annu Meet Abstr 2009;114(22):1228,sus-