醫(yī)保網(wǎng)站政策法規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)管理heng

1、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵暫行辦法沈勞社發(fā)沈勞社發(fā)〔2006〕19〔2006〕19號、、、、為進一步加強對本市基本醫(yī)療保險基金的管理，維護參保人員合法權(quán)益，嚴肅查處違反沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的行為，保證醫(yī)療保險基金的合理使用，鼓勵公民、法人和其他組織積極對醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報，特建立舉報獎勵制度。、、、、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）舉報

2、辦公室負責管理本市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵工作。市醫(yī)保中心相關(guān)業(yè)務部門協(xié)助舉報辦公室具體承辦全市范圍內(nèi)違規(guī)行為舉報受理調(diào)查要作。、、、、本辦法適用于單位或個人，對違反我市基本醫(yī)療保險規(guī)定，有下列侵害參保人員利益和侵占醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，可向市醫(yī)保中心舉報辦公室舉報（市醫(yī)保中心內(nèi)部管理部門工作人員的舉報和參保人員的投訴不適用本辦法）。a)參保人員個人冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證的行為；b)將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆

3、、酗酒、吸毒、犯罪、自殺、故意自傷自殘（精神病患者除外）、婦女生育費用等納入基本醫(yī)療保險支付范圍的行為；c)定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店將醫(yī)療保險不予支付的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施變通記入醫(yī)療保險基金支付的行為；d)定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店之間私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或?qū)⒎嵌c醫(yī)療機構(gòu)的費用納入醫(yī)保結(jié)算的行為；e)冒名頂替（住院患者與證、卡、身份證不相符者）、住院掛床（患者未在住院醫(yī)院食宿，未履行行請假手續(xù)，病歷中無記載，無患者本人簽字）、家庭病床掛床

4、（為不符合條件的參保人員辦理家庭病床）、住院串換病種（住院患者第一診斷與實際治療病情不相符）的c)有部分物證，但未經(jīng)過核實，僅為懷疑推測性舉報，經(jīng)查證舉報事項與查辦事實大致相符的。、、、、市醫(yī)保中心舉報辦公室確定舉報獎勵等級，并在按程序確認舉報人身份后，分別按查實所舉報事項涉及金額和不涉及金額兩項內(nèi)容，給予獎勵，獎勵標準最高不超過5000元，最低不低于50元。a)所舉報事項涉及金額的，按第五條確定的相應等級，將違規(guī)金額的15％、10％、

5、5％三個等級分別獎勵給舉報人；b)未涉及金額的，按第五條中確定的相應等級，分200元、100元、50元三個等級獎勵給舉報人；c)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店使用IC卡買出的保健品、化妝品、生活用品、醫(yī)療器械等非藥品的，可以持所購物品和收據(jù)到市醫(yī)保舉報辦公室進行舉報。舉報內(nèi)容屬實的，由違規(guī)的定點醫(yī)院和定點藥店為其返還所購物品的全額費用，所購物品獎勵給舉報人。、、、、同一違規(guī)行為被多個人舉報人分別舉報的，主要獎勵登記在先的舉報人。但其他

6、舉報人提供的情況對查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎勵。a)對兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報同一違規(guī)行為的，按一案進行獎勵，獎金由第一署名或者其委托的其他署名者領(lǐng)取。、、、、獎金的兌現(xiàn)方式可采用當面況付和銀行況付兩種方式。舉報人可以憑有效身份證明到市醫(yī)保中心領(lǐng)取資金；也可以憑舉報人與市醫(yī)保中心互相確認的密碼，直接到銀行領(lǐng)取資金。、、、、獎勵對象原則上限于實名舉報，對匿名舉報的案件，在結(jié)案后能夠確定舉報人真實身份的，應給予獎勵。、、、、獎