住院病案首頁正確填寫-附病案首頁缺陷分析

1、住院病案首頁正確填寫—附病案首頁缺陷分析,西安市第五醫(yī)院 質控科 李貴安 2017.2,通過對2005年6月和7月病案質控抽查的結果分析 共抽查231份 70份病案首頁書寫全部正確 病案首頁書寫完全正確率達30.3%,病案首頁缺陷分類：首頁中有缺項 228次 占57.1%首頁中有錯填 55次 占13.8%診斷書寫不全或錯誤21次 占5.3%,手術、操作表填寫不全或錯誤7次占1.8

2、%缺簽名 53次 占13.3%損傷中毒原因填寫不全或錯 14次 占3.5%診斷符合情況及其他 21次 占5.3%,首頁填寫空缺的項目： 較多的有 其次有 身份證 入院情況 入、出院時分 確診日

3、期 輸血品種 其它診斷 血型 某些操作,首頁錯填多的項目有：無內容填寫應以“—”表示， 但填成“無”的有： 轉科、院內感染、病理診斷、 過敏藥物,住院天數(shù)診斷符合情況 方框內未按阿拉伯數(shù)字填寫

4、填寫成“—”或寫“無”,診斷問題診斷不完整診斷主次不分明缺補充診斷首頁出院診斷與大病歷診斷、 出院診斷不符轉科出院診斷書寫不規(guī)范,手術、操作項手術名稱填寫不完整手術切口類別填寫不正確內科系統(tǒng)有些操作遺漏填寫,簽名缺主治醫(yī)師簽名，或缺代替主治查房的主任醫(yī)師簽名缺書寫病歷的住院醫(yī)師簽名各級醫(yī)師名字非記錄醫(yī)師簽名,損傷、中毒原因原因籠統(tǒng)書寫成車禍、外傷等對損傷、中毒原因缺分析— 是他人有意加害、自己不

5、小心誤傷、 或者是自殺,其他診斷符合情況三日確診轉科病理搶救—— 未按實際病情如實填寫,醫(yī)師職責,醫(yī)師對首頁填寫及其質量負有全部責任。臨床醫(yī)師正確填寫診斷是疾病分類工作關鍵的一步。經治醫(yī)師是診斷填寫直接責任人,上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負有嚴格要求和指導的責任，科主任負有檢查、審修的責任。所以各級醫(yī)師應培養(yǎng)嚴謹、客觀、真實、系統(tǒng)、完整的良好作風。,填寫方法,1、凡欄目中有“口”者，需要在“口”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。2、

6、其余欄目中沒有可填內容者，一律填寫“一”。,紅“口”填寫 醫(yī)療付款方式紅“口”內填寫相應數(shù)字，分為 1、社會基本醫(yī)療保險； 2、公費醫(yī)療； 3、大病統(tǒng)籌； 4、商業(yè)保險； 5、自費醫(yī)療； 6、其他。,職業(yè)與年齡,須填寫具體的工作類別，如公務員、教師、記者、煤礦工人、農民等。不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。

7、 年齡需寫出時、日、月、歲單位，不能用“Y”代替“歲”。,身份證號,除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責，如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負責填寫。,工作單位及戶口地址,工作單位指就診時病人的工作單位及地址。 若無工作單位，填寫“一”。 戶口地址：按戶口所在地填寫。,入、出院時間及入、出院科別入、出院時間填寫到時。如02.9.04.13:00

8、入、出院科別寫各科名稱，不寫層次；病室寫XX層（F）XX號，如18F-02,轉科科別標志,如果超過一次以上的轉科，用“—”連接表示。如普外—ICU—中醫(yī)康復。,實際住院天數(shù) 入院日與出院日只計算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 計住院天數(shù)為三天。,診 斷,門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,入院診斷：指病

9、人住院后由主治醫(yī)師首次 查房所確定的診斷。出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的 最后的診斷。,主要診斷： 指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,其他診斷： 除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷） 外的其他診

10、斷。,入院時情況,危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生 命，需立即進行搶救的。急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和 意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和 治療。一般：指除危、急情況以外的其他情況。,入院后確診日期,指明確診斷的具體日期，此確診是指臨床確診，非病理確診，有些疾病至出院仍不能確診，可用“—”填寫。,出院情況,治愈：指疾病經治療后，疾病癥狀消失，功能完

11、 全恢復；或疾病癥狀消失，功能只受到輕 微損害。如胃（息肉）病損切除術。好轉：指疾病經治療后，疾病癥狀消失，但功能 受到嚴重損害者。如：肝癌切除術，胃畢 I 型切除術。或疾病癥狀減輕，功能有所 恢復。未愈：指疾病經治療后未見好轉（無變化）或惡 化。,死亡：指住院病人死亡。包括未辦理住院手續(xù)而

12、實際上已收入院的死亡者。后者不用寫住院病歷，只寫入院死亡記錄。其他：指入院后未進行治療的自動出院、轉院，以及因其他原因而離院的病人。不包括入院后經過治療的上述情況。,非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流產； B、住院體檢：特殊調查和檢查（如傳染病篩 選）；C、計劃生育手術；D、整容手術者。 隨診治療（繼續(xù)治療）病人，如：按醫(yī)囑再次 來院化療、拆內外固定、顱骨修補、假肢或其

13、他裝置的安裝和調整、器官供體。,醫(yī)院感染名稱,指在醫(yī)院內獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 當醫(yī)院內感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在院內感染欄內還要重復填寫。,病理診斷,指各種活檢，細胞學檢查 及尸檢的診斷。,損傷、中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質， 如意外觸

14、電、房子著火、公路上汽車、誤服藥物中毒。不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。,藥物過敏 須填寫具體的藥物名稱， 如無，即寫無發(fā)現(xiàn)。,診斷符合情況,符合： 指主要診斷完全相符或基本符合（存 在明顯的相符或相似之處）。當所列 主要診斷與相比較的前三個之一相符 合，計為符合。,不符合：

15、 指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。,不肯定： 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別的。,臨床與病理診斷符合與否標準,出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符為符合。,指病理報告未作診斷結果，但其描述與出院診斷前三次診斷相關為不肯定。,搶救與成功,搶救： 指對具有生命危

16、險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。。慢性消耗性疾病臨終前救治不按搶救計算。,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經過）無記錄者不按搶救計算,搶救成功次數(shù)：危重患者經連續(xù)搶救后病情緩解，按一次搶救成功計算。,經搶救后病情穩(wěn)定大于24小時再出現(xiàn)危急而進行搶救按第二次搶救計算。,如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。,手術與操作,指手術及非手術操作，包括診斷性及治療性操

17、作名稱。,手術操作名稱有五個基本成分，但不一定全具備，部位+術式+目的+器械（手術）+入路。如：闌尾切除術 奧狄括約肌切開取石術經內窺鏡,醫(yī)師簽名,應能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。,在三級醫(yī)院中， 首頁中“科主任”可由 病房負責醫(yī)師代替。其他級別醫(yī)院必須 由科主任親自簽名，如有特殊情況，可 指定其他主管病房醫(yī)師代簽。,三級醫(yī)師簽名是指管理本例病

18、案的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任以上職稱醫(yī)師簽名。,主治醫(yī)師名字必須是參加48小時查房的醫(yī)師，若主任醫(yī)師代主治48小時查房，那主治醫(yī)師這項填寫主任醫(yī)師名字。進修、實習醫(yī)師書寫病歷，必須在相應的項目上填寫名字。,首頁有些項目可以不填,非手術操作病例，只要在手術操作日期項填寫“一”其他各項可以不填。非死亡病例尸檢項,用“—”表示。死亡病例的“隨診”項，用“—”表示。,無輸血的輸血反應項，用“—”表示。簽名欄內，無實習醫(yī)師、進修醫(yī)師等就