重癥哮喘哮喘惡化的急診處理

1、重癥哮喘/哮喘惡化的急診處理,李超乾,內(nèi)容提要,一、國內(nèi)、外對哮喘的認識進展二、重癥哮喘/哮喘惡化的急診處理三、本人哮喘研究的成果,,,哮喘定義： 是由多種細胞和細胞組分參與 的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性 炎癥導(dǎo)致導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可緩解或經(jīng)治療后緩解。,一、國內(nèi)、外對哮

2、喘的認識進展,1997：我國修訂了《支氣管哮喘防治指南》2002：《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）2003：參照GINA重修我國《支氣管哮喘防治指南》2006：重新修訂了《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）2008：又重新修訂我國的《支氣管哮喘防治指南》2009： 《GINA》5歲及以下兒童哮喘的診斷與管理,1997～2009 年SCI 哮喘臨床研究論文數(shù)量－年代分布,500,1000,1500,2000,,1997 19

3、99 2001 2003 2005 2007 2009,論文發(fā)表數(shù)量（篇）,年份,1997～2009 年中國作者發(fā)表的SCI 哮喘研究論文數(shù)量－年代分布,1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009,50,100,150,200,250,論文發(fā)表數(shù)量（篇）,年份,,利用Web of Science 數(shù)據(jù)庫， 檢索獲得1997～2009 年

4、中與哮喘研究相關(guān)的SCI 論文共62 477 篇，主要涉及immunology；allergy；respiratory system；pharmacology＆ pharmacy；medicine，general ＆ internal；critical care medicine 等領(lǐng)域。其中中國作者1 173 篇， 占2％左右。其中相當(dāng)數(shù)量的論文來自香港地區(qū)。中國作者1 173 篇論文中， 相當(dāng)部分是有關(guān)于哮喘的交叉學(xué)科的研究，包括

5、免疫學(xué)、藥理學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程等，真正關(guān)于哮喘的醫(yī)學(xué)臨床研究論文數(shù)量比較少，只有225 篇，僅占20％。說明國內(nèi)的哮喘研究被國際上認可的主要還是在哮喘的基礎(chǔ)研究和交叉學(xué)科上。,目前國際哮喘研究的熱點,哮喘的流行病學(xué)：各國哮喘患病率在1．6％～38．0％不等；哮喘與病毒感染的關(guān)系及其意義：研究顯示哮喘患者體內(nèi)的γ 干擾素只有正常水平的一半，使患者無力抵御鼻病毒的侵襲。由于鼻病毒感染所引起的哮喘病發(fā)作占成年人哮喘病發(fā)作的3 ／ 4， 占到學(xué)

6、齡兒童哮喘病發(fā)作的85％；重癥哮喘的發(fā)病機制：氣道炎癥持續(xù)存在和氣道重塑，嚴重哮喘；患者血清和肺組織幾丁質(zhì)酶（chitinase） 樣蛋白YKL－40 明顯升高；信必可維持和緩解治療（SMART）。,,支氣管哮喘的研究是呼吸領(lǐng)域的熱點。國際、國內(nèi)哮喘診治指南已出臺十余年，并反復(fù)修改完善，但指南中對重癥哮喘/哮喘惡化的診治描述不多。最新指南（GINA）中未明確重癥哮喘的定義，但提出了“哮喘惡化”。 哮喘惡化（急性發(fā)作或急性哮喘）

7、，是指哮喘患者突然發(fā)生的氣短，咳嗽、哮鳴音，胸部緊縮感或以上癥狀的組合。,,,,1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）、反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化性刺激、上感、運動有關(guān)。（2）、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音、呼氣相延長。（3）、上述癥狀經(jīng)治療可緩解或自行緩解。（4）、除外其它疾病引起的上述癥狀。（5）、臨床癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：A，支氣管激發(fā)試

8、驗或運動試驗陽性；B，支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加15%以上，且FEV1絕對值增加>200ml）；C，PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≧ 20% 即： 典型者: (1) ~ (4)條 不典型者: (4) + (5)條,,2.分期：(1)急性發(fā)作期：(2)慢性持續(xù)期：指在相當(dāng)長時間內(nèi)，每周均以不同頻度和（或）程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶或咳嗽等）(3)緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)

9、治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到治療前水平，并維持四周以上。,,3.分級：治療前：間歇狀態(tài)（第1級） 輕度持續(xù)（第2級） 中度持續(xù)（第3級） 重度持續(xù)（第4級）治療期間（處于規(guī)范化治療期間）：判斷依據(jù)為目前臨床表現(xiàn)+治療方案級別急性發(fā)作：指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等突然發(fā)作或原有癥狀突然加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸

10、變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。病情加重可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。分輕、中、重、危重度。,治療前哮喘病情嚴重程度的分級,4.急性期分度和重癥哮喘的診斷,,重癥哮喘是指哮喘嚴重急性發(fā)作,經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善并繼續(xù)惡化或伴發(fā)嚴重并發(fā)癥者。文獻中也稱哮喘持續(xù)狀態(tài)( status asthmaticus) 、潛在致死性哮喘(potentially fatal asthma) 、難治性急性重癥哮喘(Severe acute intracta

11、ble asthma) 、突發(fā)致死性哮喘( Suddenonset fatal asthma) 、突發(fā)窒息性哮喘(sudden asphyxic asthma) 。,,致死性哮喘是重癥哮喘中最為嚴重的一種。分慢性持續(xù)型（Ⅰ型）、突發(fā)急進型（Ⅱ型）。 致死性哮喘的分型 Ⅰ型 Ⅱ型比例 較常見 較少見

12、易發(fā)人群 女性，各年齡組 男性，青年病史 哮喘長期控制不良 哮喘癥狀較輕氣道慢性炎癥 明顯 不明顯氣道痙攣 不明顯 明顯首選藥 大劑量激素 β2激動劑機械通氣 ≤數(shù)天 <24小時,,,,,引起重癥哮喘的常見誘因有：（1

13、）變應(yīng)原或其它至喘因素持續(xù)存在；（2）急性呼吸道感染；（3）抗炎治療不充分；（4）突然停用激素，引起“反跳現(xiàn)象”；（5）精神因素；（6）理化因素影響；（7）有嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)癥。,,慢性哮喘伴有下列特點者易發(fā)生重癥哮喘: (1) 肺功能大幅度快速波動; (2) 夜間癥狀嚴重; (3) 需要長期口服激素治療; (4) 需要使用3 種以上

14、抗哮喘藥物; (5) 頻繁急診者; (6) 哮喘發(fā)作時伴有低氧性抽搐; (7) PEFR 逐漸降低( < 100 L/ min) ; (8)呼吸衰竭并需要插管和機械治療; (9) 哮喘呈突然發(fā)作; (10) 就診時伴有高碳酸血癥和呼酸; (11) 呼吸控制能力異常。,,死亡原因主

15、要:氣道沒打開——缺氧。與患者發(fā)病后就診過晚、病情重、合并癥及并發(fā)癥多以及機械通氣時間過晚等有關(guān)。,,5.診斷要求： 支氣管哮喘……期（……度/……級）,二、重癥哮喘/哮喘惡化的治療,1.哮喘治療的基本原則和共識：（1）明確診斷（2）按GINA方案治療 （3）目前不能根治，但可臨床控制發(fā)作（4）目前以吸入激素+β2 受體激動劑為主（6）注意去除病因、誘因和并發(fā)癥（7）注意教育和管理（8）

16、嚴重的哮喘發(fā)作應(yīng)及時急診處理。,,2.藥物簡介（1）糖皮質(zhì)激素： 有針劑、片劑、 氣霧劑、干粉劑、溶液劑； 氣霧劑和干粉劑連續(xù)規(guī)律吸入1周后才湊效； 溶液通過霧化吸入起效快適合急性發(fā)作； 地塞米松適合短期（3-5天）靜脈使用； 靜脈用激素選甲強龍、氫化可的松為好； 吸入型激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥。,,（2）β2 受體激動劑 有氣霧劑、干粉劑、溶液劑、針劑； 起效快，是緩解氫-中度哮喘癥狀的首選藥

17、； 病情決定開始劑量，每20min一次，1h評估； 按需間斷使用，不宜長期、單一、過量使用； 溶液通過射流霧化吸入起效快適合急性發(fā)作； 主張聯(lián)合吸入激素+長效β2 受體激動劑。 （舒利迭，信必可）,,（3）茶堿（4）抗膽堿能藥：溴化異丙托品（5）白三烯調(diào)節(jié)藥：扎魯斯特（6）預(yù)防性藥物：色甘酸二鈉（7）抗過敏藥：（8）脫敏藥：（9）免疫調(diào)節(jié)藥：（10）其它：硫酸鎂、腎上腺素、氦氧混合氣體、,,嚴重的哮喘發(fā)

18、作，通常在急診科監(jiān)護和治療。 以下因素屬有過較高哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險的患者，急性發(fā)作時，應(yīng)就近盡早尋求醫(yī)療機構(gòu)救治：①有過臨近死亡的發(fā)作史，如氣管插管，機械通氣。②過去一年內(nèi)有過急性發(fā)作住院救治史。③現(xiàn)在正在使用或中止使用口服糖皮質(zhì)激素。④當(dāng)前未使用吸入糖皮質(zhì)激素。⑤過分依賴速效吸入β2受體激動劑，特別是每月使用1 罐以上沙丁胺酸氣霧劑的患者。⑥有精神、心理疾病史，含正在使用鎮(zhèn)靜劑的患者。⑦對哮喘用藥依從性差的患者。,,3.

19、重癥哮喘/哮喘惡化的治療（1）按急診急救常規(guī)處理:如吸氧，建立靜脈通道； （2）盡早并反復(fù)霧化吸入速效β2 受體激動劑 + 抗膽堿能藥，也可加入布地奈德（3）靜脈使用糖皮質(zhì)激素 + 氨茶堿（4）去除病因、誘因和并發(fā)癥（5）其它藥物：如鎂劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等； （6）必要時機械通氣輔助呼吸,,機械通氣目的： 建立有效通氣 為應(yīng)用某些藥物保駕機械通氣指征： 無論哪一類哮喘發(fā)作，首先應(yīng)按常規(guī)治療，如無效，

20、出現(xiàn)下列情況之一，可考慮機械通氣治療：（1）明顯呼吸窘迫，呼吸肌疲勞現(xiàn)象；（2）經(jīng)充分藥物治療，PaCO2 繼續(xù)升高， PaCO2>50 mmHg, pH<7.25；（3）出現(xiàn)心跳停止或呼吸抑制，神志不清或昏迷；（4）咳嗽無力, 深部痰多且須經(jīng)氣管導(dǎo)管才能吸出。,,機械通氣方法：（1）經(jīng)面罩方式行機械通氣 采用CPAP或BiPA模式（2）經(jīng)人工氣道行機械通氣 模式：A / C + PE

21、EP PSV + CPAP 降低氣道阻力及氣道峰壓是關(guān)鍵，方法有： PEEP、 CPAP的應(yīng)用，控制性低通氣量的應(yīng)用，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑和麻醉劑的應(yīng)用,,機械通氣的時機？肺保護策略和容許性高碳酸血癥策略： 主要措施：控制性低通氣和PEEP。 具體的潮氣量、流速、時間、壓力等參數(shù)的設(shè)置應(yīng)按個體化的原則。 一般原則是：減少分鐘通氣量（8~10），避免肺過度通氣；同時提高吸氣流速（可達100

22、），縮短吸氣時間，延長呼吸比，減少肺殘氣。PEEP=0；吸氣波選擇方波。,,撤機指標(biāo)：（1）哮喘癥狀完全控制后（哮鳴音消失，氣道阻力下降）1~2天（2）肺部感染得到控制，氣道分泌物得到充分引流。（3）鎮(zhèn)靜劑、肌松劑和麻醉劑已停用預(yù)后： 主要與基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥有關(guān),建 議,急診科醫(yī)生應(yīng)了解GINA；急診科出診急救箱應(yīng)常規(guī)配備萬托林或舒喘靈氣霧劑；急診科藥房應(yīng)配備沙丁安醇原液和溴化異丙托品原液（愛全樂）。,三、本人