精神科急診處理

1、精神科急診,,目 的——重視——規(guī)范 統(tǒng)一對象、標準、評估方法、診斷鑒別思路、基本治療處理指南——了解、初步掌握常見急診的臨床表現(xiàn)和處理,主要內(nèi)容概述常見綜合征——實用性 技能性,本章學習目的和主要內(nèi)容,,急診精神病學——臨床精神病學的重要內(nèi)容之一 急診醫(yī)學的重要分支之一在相應的機構中（法律認可）；對有急診情況；在特定時間；快

2、速準確；有計劃；治療和干預。涉及： 服務對象 急診標準 不同特點 步驟流程（家屬陪伴、肇事肇禍、突發(fā)事件） 常見綜合征（疾?。?概 述,,觀點不一；Louis Linn —— 思維、情感、行為必須立即得到治療的精神疾病；Shervert —— 一個人已完全混亂；美國醫(yī)院協(xié)會 ——尋

3、求幫助或愿意接受幫助者、開始不愿意接受，經(jīng)說服接受的無反抗者、反抗者或潛在的危險者……國內(nèi)認為：——,服務對象及標準,服務對象及標準（686）,精神障礙急性起病，或病情急劇變化（本身、治療）需緊急處理者； 遭受突然的精神創(chuàng)傷需緊急處理者； 如自然災難；重大生活變故（下崗、離婚、親人意外死亡等），使當事人突然陷入精神活動的普遍紊亂，如絕望、情感麻木，或自殺、沖動傷人——心理危機狀態(tài)——需緊急處理者：嚴重（危害到自身或他人安全；包括

4、自身軀體、崩潰、意外以及他人安全等）；,常見原因：精神癥狀、藥物、精神應激,,狹義：精神病?？漆t(yī)院—— 急診、門診緊急處理、病房緊急處理廣義：精神病?？漆t(yī)院內(nèi)各種急診； 綜合醫(yī)院急診科急診、各科急會診； 社區(qū)急診（包括出診）； 自然災害的緊急救援等；,,——識別癥狀；癥狀嚴重度（目前、再發(fā)的風險等）；可

5、 能病因；診斷鑒別診斷；緊急處理；——目的：及時緩解或臨時控制癥狀；盡可能避免惡化和意 外發(fā)生（特別是安全）；為系統(tǒng)治療提供初步、基本條件；更復雜、更嚴重 —— ICD精神行為分類、ICD中相關情況更強調(diào)即刻行為觀察和言語交流；更強調(diào)心理社會因素和文化的影響；更強調(diào)和非醫(yī)務人員的廣泛合作；其它： 如涉及更多法律問題等——醫(yī)療保護性住院；強制治療、住院；保護性約束；危險病人隱私告之問題等！,不同特點,,五

6、步： 接診（待） —— 評估 —— 診斷及鑒別診斷 —— 治療 —— 安排 ——,步驟流程,評估— 快速； 恰如其分；病史、軀體檢查、實驗室檢查、精神檢查 精神檢查靈活、

7、重點突出、注意觀察 --- 重點：既往精神病史；人格特點；首發(fā)或復發(fā)；既往及急診前用 藥；起病緩急；有無意識障礙；有無酒藥依賴；有無精神病 性癥狀；有無自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風險度；有無心理 社會因素及在發(fā)病中的作用等；診斷、鑒別診斷—— 主要癥狀和綜合征；（或初步疾病學） 先對癥，觀察后能診斷者再

8、疾病學診斷； 思維方法： 精神異常是不是因軀體病所致，包括酒精或其他物質(zhì)依賴、中毒、藥物不良反應所致； 精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂、應激所致； 精神異常是不是因其他診斷，如焦慮、分離（轉換）障礙或人格障礙等所致； 精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關 ---,評估、診斷和處理原則,,治療：——初步治療（緊急處置）

9、 初步診斷與鑒別診斷之后；少數(shù)在檢查中（前）即初步處理（約束）等； 藥物治療 —— 危機干預 —— 其它 —— 營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂等等安排——急診入院：如有暴力攻擊行為和肇事肇禍、自傷自殺危險者。其他依據(jù)患者的軀體條件、家屬照顧能力、合作程度、

10、經(jīng)濟等安排回家、門診、轉診治療。注意事項： 確保自身他人安全；處理好法律問題（安全保密性原則不能凌駕于自傷或傷害他人威脅之上）；器質(zhì)性疾病尤要積極處置（包括協(xié)助）；交待好病情；,,—— ——藥物快速鎮(zhèn)靜法 氟哌啶醇5—10mg im（預防錐外反應：im東莨菪堿0.3mg/次）；氯丙嗪50mg im；氯硝西泮1-2mg im 或靜推、地西泮5-10mg、勞拉西泮1-2mg im等 （口服：傳統(tǒng)抗精神病藥、利培酮4-6m

11、g/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸鋰0.25-0.50g Tid，丙戊酸鹽0.2-0.4g Tid；苯二氮卓類等）急性幻覺妄想、興奮沖動、暴力行為、（嚴重自殺自傷） 注射典型抗精神病藥；（氟哌啶醇5—10mg、氯丙嗪50mg im ） 非典型抗精神病藥+注射苯二氮卓類；急性焦慮狀態(tài) 注射苯二氮卓類情感暴發(fā) 注射苯二氮卓類意識障礙躁動（譫妄） 注射氟哌啶

12、醇——EPS --- 東莨宕堿、異丙嗪、安坦、苯二氮卓類——其他：ECT(MECT)、營養(yǎng)支持、病因治療、針對性藥物、危機干預等等；,基本治療指南,沖動和暴力行為興奮狀態(tài)自殺自傷木僵急性應激（危機）嚴重睡眠障礙,具體內(nèi)容—常見綜合征,幻覺和妄想狀態(tài) 驚恐發(fā)作 譫妄 戒斷綜合征 精神藥物過量與中毒 常見精神藥物不良反應——精神、軀體,,2003——2006（802）幻覺妄想 （21.4%）

13、興奮狀態(tài) （14.0%）焦慮狀態(tài) （10.8%）抑郁狀態(tài) （7.9%）反應狀態(tài) （6.7%）癔癥樣發(fā)作 （6.1%）意識障礙 （5.0%戒斷反應 （4.0%）緘默或（亞）木僵狀態(tài) （3.0%）,1972——1982（1622）幻覺妄想 （9.4%）興奮狀態(tài) （28 .8%）焦慮

14、 （1 .8%）抑郁 （1 .5%）情感暴發(fā) （26 .4%）意識障礙 （15 .9%）傷人（4 .0%）、自殺（2.2%）、毀物（0.8%） 其它（4.6%）木僵、拒食（4 .1%） （0.7%）,臨床癥狀研究比較,,（2003-2006） （ 1972-1982）待診217例

15、 （27.1%） （6.8%） 精神分裂癥197例 （24.6%） （15.5%）抑郁障礙62例 （7.7%） （0.5%）分離（轉換）性障礙56例 （7.0%） （45.0%）應激相關障

16、礙55例 （6.9%） （6.1%）器質(zhì)性精神障礙53例 （6.6%） （10.8%）酒藥依賴43例 （ 5.4%）神經(jīng)癥性障礙38例 （4.7%） （5.0%）急性短暫性精神病性障礙30例 （3.7%）藥物

17、過量或副反應 （3.9%） （7.2%）,臨床診斷研究比較,什么是沖動行為？暴力行為？ ——指受精神癥狀影響的異常行為 與沖動和暴力有關的精神癥狀包括： 幻覺、妄想、思維邏輯障礙、病理性激 情、意識障礙，以妄想最多見 攻擊對象多為親朋好友、熟人或鄰居,沖動和暴力行為,精神分裂癥：主要受幻覺妄想影響；亦可為興奮等； 心境障礙：急性躁狂發(fā)作；

18、抑郁發(fā)作的擴大自殺 器質(zhì)性精神障礙： 判斷力下降或意識障礙或病理性的激情情緒所致： 突發(fā)性、紊亂性、波動性、突然消失 癲癇性人格改變的患者，更具有殘忍性和毀滅性 精神活性物質(zhì)濫用 ：醉酒、戒斷 人格障礙：反社會型、邊緣型 偏執(zhí)性精神障礙 ；家庭暴力等；,常見原因和臨床表現(xiàn),,2004年8月4日北大醫(yī)院幼兒園有15名兒童被該園51歲的門衛(wèi)徐和平砍傷！一名兒童傷重死亡，二名兒童傷勢較重，另有3位老師受

19、傷。現(xiàn)場目擊者說兇案發(fā)生前兇手有些反常，隨后警方證實犯罪嫌疑人有精神分裂偏執(zhí)癥的精神病史。,,05年7月6日至8日在新世界商場地下超市男衛(wèi)生間、天壇公園、北京站等處先后放置了4枚爆炸裝置，其中在北京站站前廣場所放置的一枚爆炸裝置引爆。20歲男子魏某因腦癱精神發(fā)育遲滯；想證明自己不笨！,06、2、25一輛黑色帕薩特在昆明市區(qū)違禁左轉，造成4死22傷！肇事的轎車系該市政協(xié)辦公廳機關車輛，司機是政協(xié)辦公廳行政處車隊駕駛員林某。回答“為何違

20、禁左轉”時，林某說：“今年年初我經(jīng)常睡不著。那天，我吃了一些安眠藥，到晚上我和妻子開車出去，我一直覺得后面有人跟蹤，所以就轉了過去”。,,評估 沖動與暴力可能性？意圖強烈程度？可否被控制？可能后果（致傷？致死？肇事肇禍危險？)—— 5 級 1、口頭威脅、喊叫； 2、打砸，局限在家里，針對財物、能勸止； 3、明顯打砸，不分場合，針對財物，不能勸止； 4、持續(xù)打砸，不分場合，針對財物或人，不能勸止；

21、 5、不分場合，持危險武器針對人的任何暴力行為，縱火、爆炸等；,暴力行為評估,非藥物干預： 1、安全技巧：保持一定距離；避免直接目光對視；不隨便打斷患者談話；要有安全逃離通道；及時發(fā)現(xiàn)憤怒跡象；取走兇器 —— 2、檢查技巧：避免過度刺激；足夠個人空間；隨和語調(diào)和姿勢；尊重、認可病人的感受，表示隨時幫助；多做言語安撫減少恐懼；無效時約束 ——藥物治療 ：快速鎮(zhèn)靜治療（包括口服）ECT(MECT)嚴重者通常應住院治療（強制

22、）,處 理,又稱精神運動性興奮 指患者動作和言語明顯增多，常因缺乏自我保護導致外傷，或擾亂他人。較長時間興奮會消耗體力，加之飲食和睡眠不足，容易導致脫水、電解質(zhì)紊亂，全身衰竭 ——需緊急處理,興奮狀態(tài),精神分裂癥： 不協(xié)調(diào)性興奮 躁狂發(fā)作 ： 協(xié)調(diào)性興奮 分離（轉換）障礙 ：情感爆發(fā) 應激（反應性）精神障礙： 人格障礙：反社會型、沖動型 器質(zhì)性精神障礙： 類躁狂癥狀：情緒易激惹、行為沖動，陣發(fā)性發(fā)

23、作 癲癇患者發(fā)作后：意識模糊，恐懼或憤怒，行為混亂，傷人毀物，持續(xù)幾分鐘到幾天，終止突然，事后遺忘。,常見原因和臨床表現(xiàn),1、藥物控制 快速鎮(zhèn)靜治療； 或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓類等 ； 可合并碳酸鋰0.25-0.50g Tid，或丙戊酸鹽0.2-0.4g Tid、卡 馬西平0.1-0.2g Tid 等2、ECT 3，對癥處理

24、保護性約束；補液、營養(yǎng)支持；糾正水、電解質(zhì)紊亂；抗 感染；嚴重興奮躁動，需專人護理；4、視病情和條件住院治療,處 理,概念：蓄意自我致死 有精神障礙并列診斷大多數(shù)自殺死亡都經(jīng)過自殺者計劃，采取措施防止被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下，自殺者會發(fā)出預警信號國際上將自殺分為3種 ：自殺成功； 自殺未遂 —— 必須要干預；

25、 自殺意念 —— 最好的干預時機 準（類）自殺 —— 呼救或威脅我國自殺率 22.2人/10萬，女性自殺多于男性，農(nóng)村高于城市。精神疾病是自殺的主要原因之一，占總自殺的1/3， 評估、 鑒別有無自殺、再自殺（觀念、行為）以及原因：是精神科急診的重要任務之一,自

26、 殺,抑郁發(fā)作 —— 精神分裂癥 受命令性幻聽的支配；受被害妄想的折磨而逃避迫害——自殺行為 物質(zhì)濫用 酒依賴和吸毒患者在24小時內(nèi)暴飲或吸食毒品；伴有嚴重抑郁情緒；伴有人格障礙；出現(xiàn)酒精性幻覺或妄想；出現(xiàn)戒斷綜合征——引發(fā)自殺行為 心理因素引起的自殺 如失戀、下崗、家庭沖突、婚姻不和、人際緊張、經(jīng)濟拮據(jù)、被羞辱等——促發(fā)自殺行為：借以擺脫困境、表達受傷的感情或喚起他人注意,常見原因和臨床表現(xiàn),評估的誤區(qū) 談論自殺

27、的人不會自殺； 詢問患者自殺問題會刺激自殺行動 當激越的患者突然平靜下來，不要認為病情好轉而掉以輕心，很可能已下自殺決心；自殺企圖嚴重的患者會故意否認 如何評估：逐步深入接近主題的詢問方法。 你是否覺得不高興，沒有希望了？ 你是否感到絕望？ 你是否覺得活著沒有意思，或者活著很累？ 你是否想過死了算了？ 你是否想過具體的方法，準備何時實施？,自殺的評估,自殺危險

28、嚴重程度：級別越高，危險程度越嚴重 第一級：只存在無望感。 第二級：有輕生觀念，但無具體打算。 第三級：有自殺企圖，并有實施的計劃，如積攢藥物，或觀察過自殺適合的場所等。 第四級：有過自殺行為（自殺未遂史）。,自殺風險度的評估,,年齡婚姻性別經(jīng)濟狀況自殺未遂史自殺家族史自殺計劃和可完成的具體方法自殺方法的致死性精神癥狀和診斷——缺乏社會支持等,自殺和再自殺的評估,一般性干預

29、：情感關注，仔細傾聽，親切晤談、喚起生欲，對有自殺企圖患者盡快與其家人朋友聯(lián)系，不要獨處，收藏危險品； 治療： 對抑郁發(fā)作和精神分裂癥：以ECT效果最好，需聯(lián)合藥物與心理治療。 酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治療為主，如抑郁發(fā)作狀明顯，可合并抗抑郁劑。 器質(zhì)性精神障礙：以治療原發(fā)疾病為主，抑郁發(fā)作狀明顯時可輔以抗抑郁治療。 心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔以藥物治療,處 理,自殺未遂的

30、緊急處理：相應處理并非精神科急診醫(yī)學服務 ——如上吊未遂。 大多數(shù)病房內(nèi)企圖上吊受害者不會使用足以造成脊髓損傷繩索或高度墜落。窒息過程中腦缺氧是最可能死因。 發(fā)現(xiàn)時，應立即支撐患者重量；松解或剪斷繃帶；將患者平放，保持頸部穩(wěn)定，開始基本的復蘇（呼吸道暢通，建立靜脈通道等）。 優(yōu)先氣道處理：如果可能，給予100%純氧；可給予經(jīng)鼻或口的氣管插管。評估意識水平，完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及頸部軟組織的損傷程度。預

31、防： 相當困難，有時防不勝防； 有明顯自殺想法或有自殺行為者：24小時專人“貼身”陪護 —— 應盡可能住院治療。 （——可隨訪，提供應急危機卡；）,處 理,概念： 蓄意傷害自體的行為；可切割、吞服異物或服用超過治療劑量的藥物常見障礙: —— 自殺未遂致自傷； 蓄意自傷綜合征（青春后期）； Munchause

32、n綜合征； 精神障礙所致— 精神分裂癥（幻覺妄想）； 抑郁癥； 精神發(fā)育遲滯、癡呆； 人格障礙（邊緣、表演性）； 重大生活事件刺激； （癲癇：意識障礙為非蓄意自傷，也應特別重視）,自 傷,,評估當前和以后自傷、自殺的危險、目前存在的健康和

33、社會心理問題。評估的主要內(nèi)容 自傷行為本身；自傷行為的準備、掩蓋、真實意圖和行為結局（如意外被發(fā)現(xiàn)） （致命？計劃還是一時沖動？——是否為自殺未遂） ；患者精神狀態(tài)；最近生活事件，如導致自傷出現(xiàn)的事件和環(huán)境，目前的心理壓力（如經(jīng)濟、法律或人際關系問題） ；既往內(nèi)科/精神科病史；以往自傷行為；易激惹、憤怒、暴力傾向；酒精或藥物濫用；自殺、傷或精神疾病家族史。,評 估,進一步自傷的危險 既往有過自傷行為，再次自傷

34、可能性極高（如習慣性割脈； 反復過量用藥）。其他危險因素如社會人口學因素（單身或 離異、青壯年、失業(yè)、社會階層較低），物質(zhì)濫用/犯罪/精神 科治療史、人格障礙識別不是自傷而是強烈自殺意圖的危險因素： 如在他人不容易發(fā)現(xiàn)或救助的時間、地點行動；采取了措施 防止被發(fā)現(xiàn)；做了死亡準備如立遺囑；為自殺行動做準備 （如購買工具、儲存藥片）；事前向他人訴說自殺意圖或行 動后未向可能提供幫助的人示警識別高自

35、殺危險的因素： 如社會人口學因素、軀體疾?。ㄈ缣弁础埣不蛑滤佬约膊。?、精神疾?。ㄓ绕涫蔷穹至寻Y或抑郁癥）、酒癮、反社會性人格障礙。,非精神科醫(yī)學急診服務： 臉部或其他脆弱部位（如陰莖）有傷口，且可能有深層次結構（神經(jīng)、血管、肌腱）損害；患者吞食或向身體部位（如陰道、肛門）插入尖銳物體，一旦醫(yī)學狀況恢復良好就盡快轉回精神科病房。對當前有自殺意圖者： 多數(shù)需要精神科住院處理，必要時強制住院。 對精神疾病患者，即