心臟病人非心臟手術(shù)麻醉

1、影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素,心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。手術(shù)疾病對呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。手術(shù)創(chuàng)傷的大小。術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測條件。麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平。,心臟病人非心臟手術(shù)對麻醉醫(yī)生的要求,全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則。術(shù)前能夠?qū)Σ∪俗龀鰷?zhǔn)確的評估和充分的準(zhǔn)備。熟悉各種麻醉藥對循環(huán)的影響及具備嫻熟麻醉技能。圍手術(shù)期各種早兆、危象的判斷及處理能力。,術(shù)前評估---

2、-心功能分級,目前多采用紐約心臟病協(xié)會四級分類法：Ⅰ級為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等。Ⅱ級為日常活動出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。Ⅲ級為體力活動顯著受限，輕度活動后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。Ⅳ級為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動將會增加不適感。,術(shù)前評估--心功能分級,心功能Ⅰ~Ⅱ級病人可安全進(jìn)行一般麻醉與手術(shù)。Ⅳ級病人麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性很大。Ⅲ級病人

3、經(jīng)術(shù)積極準(zhǔn)備使心功能改善，則可增加安全。,術(shù)前評估--心臟危險(xiǎn)指數(shù)(Goldman),,術(shù)前評估----心臟危險(xiǎn)指數(shù),心功能分級與心臟危險(xiǎn)因素記分對圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系,術(shù)前檢查—心電圖,常規(guī)心電圖 心臟病人常規(guī)心電圖檢查多數(shù)存在不同的異常，如心肌缺血、節(jié)律異常和傳導(dǎo)異常等，但部分病人心電圖也可以正常。作為術(shù)準(zhǔn)備與治療的依據(jù)，而且有助于術(shù)中、術(shù)后的處理和鑒別。,術(shù)前檢查—心電圖,心電圖運(yùn)動試驗(yàn)用于常規(guī)心電圖正常，

4、而疑有冠心病。運(yùn)動試驗(yàn)時HR-SBP乘積，作為圍術(shù)期心臟病人對麻醉及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的承受能力的粗略評估。不能達(dá)最大預(yù)計(jì)心率的85%即出現(xiàn)明顯ST段壓低，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)24.3%；可達(dá)最大心率而無ST段變化則為6.6%。ST段壓低，反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血；ST段升高為跨壁心肌缺血或心肌梗死區(qū)室壁運(yùn)動異常。血壓下降則提示存在嚴(yán)重心臟病，應(yīng)終止試驗(yàn)。,術(shù)前檢查—心電圖,動態(tài)心電圖用于術(shù)前判斷是否存在潛在的心肌缺血及心律失常情況

5、。用于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測。動態(tài)心電圖檢查心肌缺血敏感性可達(dá)92%，特異性88%，陰性預(yù)計(jì)值99%。對于運(yùn)動受限且常規(guī)心電圖正常的病人，動態(tài)心電圖檢查有其價(jià)值。,術(shù)前檢查--超聲心動圖,常規(guī)超聲心動圖 可了解心室壁運(yùn)動情況、室壁厚度、有無室壁瘤，心肌收縮及收縮時共濟(jì)失調(diào)，瓣膜功能、跨壁壓差以及左心室射血分?jǐn)?shù)等。經(jīng)食道超聲多普勒可動態(tài)連續(xù)監(jiān)測上述指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心功能不全，并可評估心臟手術(shù)的效果，目前常用于心血管術(shù)中的監(jiān)測。,超

6、聲心動圖（心臟收縮功能指標(biāo)）,射血分?jǐn)?shù)（EF），反映左室的泵血功能，射血分?jǐn)?shù)降低常常表示心肌收縮力減低，心功能不良。正常射血分?jǐn)?shù)應(yīng)高于50%。射血分?jǐn)?shù)(EF) 左心室射血分?jǐn)?shù)指左心室每搏量占左心室舒張末期容量的比率，是目前最常用的評價(jià)左心室功能的指標(biāo)。 左心室EF反映左心室收縮功能，受心率影響較小。但二維超聲圖像質(zhì)量，內(nèi)膜顯示清晰程度影響較大，與測定左心室容量曲方法有關(guān)，受心率的影響較小，但受心室前、后負(fù)荷的影響，正常值為67%

7、+-8％(50％～75％)。 通常認(rèn)為，對有心室壁收縮運(yùn)動不協(xié)調(diào)的病人，應(yīng)采用改良Simpson法測量左心室容量，所測定的左心室EF較為準(zhǔn)確。對此類病人一般不用M型超聲測定左心室EF，其原因在于M型超聲只能反映靠近心底部的室壁運(yùn)動，并不能反映心室整體收縮功能。,,左室短軸縮短率（FS），其臨床意義與射血分?jǐn)?shù)相同。正常左室短軸縮短率應(yīng)高于28%。 當(dāng)心室容量負(fù)荷過重，室間隔動度增大，但本身增厚不明顯時，EF值可高估，此時可測FS值。

8、在冠心病伴有室壁運(yùn)動障礙時，特別是所測左室內(nèi)徑的變化不能代表整個左室心功能變化時不準(zhǔn)確。,EPSS(是一項(xiàng)M型超聲心動圖的心功能指標(biāo)),EPSS為舒張期二尖瓣前葉最大開放點(diǎn)(E點(diǎn))與室間隔左室面的最小距離，是反映左室功能的敏感指標(biāo)。 EPSS受室壁節(jié)段性運(yùn)動異常的影響較小，因此適用于冠心病患者。此指標(biāo)不受心率、節(jié)律及體位的影響，但不能用于二尖瓣狹窄及嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全的患者。 參考正常范圍為(4.4±2.2)。一般認(rèn)為

9、大于10 mm，高度提示左室舒張功能減退。,E/A,二尖瓣血流頻譜E峰與A峰之（E/A>1），可以直接測定，正常比值應(yīng)大于1，小于或等于1表示左室舒張功能降低。老年人和出生一個月內(nèi)地新生兒比值有時大于1。,,英文縮寫,A：前側(cè)；P：后側(cè)；R：右側(cè)；L：左側(cè)；RVOT：右室流出道；RA：右房；TV：三尖瓣；PV：肺動脈瓣；AV：主動脈瓣；LA：左房；LCC：左冠狀動脈瓣；RCC：右冠狀動脈瓣；NCC：無冠狀動脈瓣；RV：右室；IVS

10、：室間隔；IAS：房間隔；AML：二尖瓣前葉；PML：二尖瓣后葉；MVO：二尖瓣口；PW：后壁；DAO：降主動脈；AO：主動脈；LV：左室；APEX：心尖部；BASE：基底部；ATL：三尖瓣前葉；STL：三尖瓣隔葉；PPM：后乳頭?。籗V：取樣容積。,術(shù)前檢查--超聲心動圖,超聲心動圖應(yīng)激試驗(yàn)用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg靜脈給藥，使HR增快達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)。以超聲心動圖觀察心室壁活動是否出現(xiàn)異?；蛟挟?/p>

11、?；顒邮欠窦又兀瑥亩袛嘈募∪毖捌鋰?yán)重程度。此檢查適用于運(yùn)動耐量試驗(yàn)、常規(guī)心電圖正常的病人，其結(jié)果有助于預(yù)示圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。,術(shù)前檢查--冠狀動脈造影,冠狀動脈造影是判斷冠狀動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈造影的指征包括藥物難以控制的心絞痛或休息時也有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作。心絞痛進(jìn)行性加重。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)陽性。放射性心肌顯影顯示有可逆性缺損。超聲心動圖應(yīng)激試驗(yàn)異常、提示缺血。,術(shù)前綜合評估 --心血管危險(xiǎn)因素臨床預(yù)示,,術(shù)

12、前綜合評估 --體能狀態(tài),體能狀態(tài)是指病人的體力活動能力。用代謝當(dāng)量水平(metabolic equivalent levels METs)表示。1MET是指休息時的氧消耗，為基礎(chǔ)單位。> 7METs：良好體能狀態(tài)； 4~7METs：中等體能狀態(tài)為；< 4METs：體能狀態(tài)差。,術(shù)前綜合評估 --體能狀態(tài),,術(shù)前綜合評估 --外科手術(shù)危險(xiǎn)性,,決定手術(shù)的因素,急癥或擇期手術(shù)心臟危險(xiǎn)因素內(nèi)科治療或CABG史（冠狀動脈

13、旁路移植術(shù)），需進(jìn)一步檢查或治療全身耐受情況(METs) 手術(shù)危險(xiǎn)性(范圍大小、時間長短及出血多少),推遲手術(shù)的因素,高危預(yù)測因素或伴有全身耐受力差的中危預(yù)測因素的病人低危預(yù)測因素+全身耐受力較差的病人中危預(yù)測因素+全身耐受力中等+重危手 術(shù)的病人。,麻醉前準(zhǔn)備--心血管用藥,術(shù)前對各種心血管藥物原則上不要隨便停藥，應(yīng)繼續(xù)用至手術(shù)日當(dāng)天。須了解術(shù)前病人的用藥種類、用量、用藥時間，以便評估對術(shù)中各種用藥產(chǎn)生的相互影響。,麻醉前準(zhǔn)

14、備--心血管用藥,β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血壓。尤其高血壓并發(fā)心絞痛、心肌梗死后病人。對β受體阻滯劑治療效果不佳，尤其伴有高血壓的冠心病病人，β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用則可取得良好的治療效果。β受體阻滯劑不宜與維拉帕米聯(lián)合應(yīng)用，尤其有傳導(dǎo)異?；蜃笫夜δ苁軗p病人?？膳c硝苯地平和尼卡地平合用。,麻醉前準(zhǔn)備--心血管用藥,抗高血壓藥目前常用各種抗高血壓復(fù)合制劑、β和α受體阻滯劑

15、、利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑等。如心功能不全使用ACE抑制藥優(yōu)于β受體阻滯劑。術(shù)前均不必停藥，用藥至術(shù)日晨。,麻醉前準(zhǔn)備--心血管用藥,洋地黃類藥主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房顫或房撲病人等，以改善心功能和減慢心室率。目前主要用地高辛，一般主張?jiān)谛g(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)天停用，術(shù)中和術(shù)后根據(jù)情況經(jīng)靜脈用藥。,麻醉前準(zhǔn)備--心血管用藥,利尿藥主要用于心功能不全和高血壓病人。會引起低鉀，通常連續(xù)用藥兩周

16、以上，即使血鉀在正常范圍，體內(nèi)總鉀常下降30~50%。術(shù)前應(yīng)注意補(bǔ)鉀使血鉀>3.5mmol/L。 如長時間利尿應(yīng)與保鉀利尿藥合用。利尿還引起的血容量減少，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)糾正。,麻醉前準(zhǔn)備--麻醉前用藥,主要目的是消除病人緊張和焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥鈉、哌替啶、嗎啡、氟哌利多等?？鼓憠A類藥：一般用東菪莨堿或不用，如心動過緩可用阿托品。中樞性α受體激動藥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐，又有減少腺體分泌和穩(wěn)定

17、術(shù)中血流動力學(xué)的作用，但不適用于心力衰竭、低血容量、房室傳導(dǎo)阻滯或竇房節(jié)功能不全的病人。高血壓和冠心病病人還加用β受體阻滯劑。,麻醉前準(zhǔn)備—心血管藥及設(shè)備,根據(jù)病情需要在麻醉前必須備好各種可能需用的各種心血管藥物。包括升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心藥和抗心律失常藥等。單次和連續(xù)用藥均稀釋備妥，方便急救隨時可用。麻醉機(jī)、輸注泵、監(jiān)測、除顫等設(shè)備。建立良好的多條靜脈通道，以便可及時應(yīng)用所需藥物。,麻醉前準(zhǔn)備—監(jiān)測,監(jiān)測應(yīng)根據(jù)心臟病變和手術(shù)情

18、況、所具有的裝備和技術(shù)水平等進(jìn)行選擇。心臟病人心功能良好者，進(jìn)行低、中危擇期手術(shù)，可進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，包括無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，連續(xù)心電圖。心功能較差或一般心臟病人施行大手術(shù)，除常規(guī)監(jiān)測外，還應(yīng)監(jiān)測IBP和CVP。嚴(yán)重心功能不全或心臟病變嚴(yán)重，特別是左右心功能可能發(fā)生不一致時，應(yīng)放心臟漂浮導(dǎo)管。所有病人均應(yīng)隨時按需要監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。,麻醉原則,麻醉關(guān)鍵是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原則就是通過調(diào)控影響心肌氧供需

19、平衡的各種因素，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。,影響心肌氧供需的因素,,麻醉中需解決的關(guān)鍵問題,應(yīng)盡力避免和治療心動過速。積極治療心律失常，尤其嚴(yán)重的心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等)。保持足夠的血容量，既避免輸入過量，又要避免不足，避免血流動力學(xué)劇烈波動，并及時適量應(yīng)用升壓或降壓藥。避免缺氧、二氧化碳分壓過高或過低。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，尤其血鉀變化。加強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥

20、。,麻醉選擇—總要求,心臟病方面考慮：病變類型、嚴(yán)重程度及治療情況，手術(shù)疾病對心臟病及血流動力造成的影響。手術(shù)方面考慮：手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小和時間長短及其對血流動力的影響。無論何種麻醉均應(yīng)達(dá)到下述要求：鎮(zhèn)痛完全，避免過度應(yīng)激。無明顯心肌抑制作用。不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力。不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常。,冠心病人術(shù)前主要危險(xiǎn)因素,1、不穩(wěn)定心絞痛 2、3～6個月內(nèi)急性心肌梗塞 3、充血性心衰 4、頑固性室性心率

21、失常 5、EF180mmHg) 9、急癥手術(shù) 10、胸腔或上腹部手術(shù),心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心病,冠心病特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均引起心肌缺血，從而引起嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特點(diǎn)是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。 麻醉中注意：1，適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張冠脈。2，減少心臟的氧耗。3，保證心臟的血流供應(yīng)。,心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心病,

22、以往認(rèn)為心肌梗死后6個月內(nèi)不宜進(jìn)行非心臟手術(shù)，其原因是易發(fā)生心肌再梗死。國外研究顯示心肌梗死>6個月，術(shù)后再梗發(fā)生率為6%；3~6個月為15%；<3個月為30%。近年資料顯示6個月內(nèi)有過心肌梗死史，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率未必顯著增加。對于限期手術(shù)病人，一般梗死后1~2 月就可進(jìn)行手術(shù)。但高危病人需進(jìn)一步檢查以決定是否需先進(jìn)行冠成形或搭橋手術(shù)。,心梗冠心病人圍術(shù)期再心梗發(fā)生率,,心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心病,圍術(shù)期心肌缺血

23、的臨床估計(jì)方法,心臟病麻醉特點(diǎn)--冠心病,圍術(shù)期管理目標(biāo)預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)：術(shù)前解除緊張、焦慮；術(shù)中用麻醉藥和β阻滯劑預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和兒茶酚胺釋放。降低心率：足夠麻醉深度和用β阻滯劑。維持冠脈灌注壓：補(bǔ)足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓。注意（冠脈竊血）降低心肌收縮性： β阻滯劑和麻醉藥可達(dá)目的。預(yù)處理心?。O化液）。,心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病,由于病變瓣膜和性質(zhì)不同，其麻醉特點(diǎn)各有不同。 二尖

24、瓣狹窄使血流進(jìn)入左室受限，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動脈壓升高，可導(dǎo)致肺水腫和右心負(fù)荷增加而衰竭。嚴(yán)重二尖瓣狹窄心功能差病人多伴有房顫，在情緒緊張、手術(shù)刺激強(qiáng)烈及麻醉深度不夠等，引起心動過速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發(fā)生肺水腫。,心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病,麻醉的關(guān)鍵首要是避免心室率過快使血流通過二尖瓣減少，其次是避免肺血管收縮。洋地黃類藥、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等(如西地蘭、艾司洛爾、維拉帕米)控制心室

25、率于70~80次/min，并維持足夠的麻醉深度，必要時用肺血管擴(kuò)張藥以減輕右心負(fù)荷。嚴(yán)重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴(kuò)張或置換前，不宜行一般擇期手術(shù)。,心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病,二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時部分血流返回至左房，舒張時則左室充盈增加，使左室前負(fù)荷增加，如心率減慢、血壓升高，則使返流增加。二尖瓣關(guān)閉不全麻醉的危險(xiǎn)性較二尖瓣狹窄小。麻醉特點(diǎn)是控制血壓略低于術(shù)前基礎(chǔ)水平，心率80~90次/min，以減少二尖瓣返流。,心臟病麻醉特

26、點(diǎn)--瓣膜性心臟病,主動脈瓣狹窄是左心室排血受阻，不能將左室血液有效搏出至主動脈，因此左室的前、后負(fù)荷均增加。排血受阻使左室代償性向心性肥厚，心室順應(yīng)性降低，病人常伴有心肌缺血，心排血量下降。麻醉特點(diǎn)是避免心動過速，從而避免血流通過狹窄的主動脈瓣進(jìn)一步減少，又要避免心動過緩使心排血量下降；同時維持血壓以保證心肌的灌注，避免心肌缺血。,心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病,主動脈瓣關(guān)閉是左室舒張期主動脈內(nèi)血液返流至左室，使得左室前負(fù)荷增加，

27、同時動脈舒張壓下降。麻醉要點(diǎn)是避免心動過緩，以免使血液返流進(jìn)一步增加，同時要維持一定的舒張壓(>40mmHg)，以保證心肌的灌注。,心臟病麻醉特點(diǎn)--瓣膜性心臟病,各種瓣膜性心臟病非心臟手術(shù)麻醉特點(diǎn),心臟病麻醉特點(diǎn)--先天性心臟病,從麻醉角度及肺血流變化的特點(diǎn)，將先心分為三類肺血流增多：房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉等。肺血流減少：法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、艾伯斯坦畸形等。流出道阻塞：主動脈瓣狹窄、肺動脈

28、瓣狹窄、主動脈縮窄、向心性間隔肥厚等。,心臟病麻醉特點(diǎn)--先天性心臟病,肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管漸進(jìn)性病變而致肺動脈高壓。心排血量和心室容量負(fù)荷增加。增粗的肺血管和擴(kuò)大的左心房?？蓧浩刃獾篮妥罂傊夤?。肺血流減少：血液右向左分流，使肺血流減少而氧合不足，或存在完全性動靜脈血混合，病人均有紫紺。流出道阻塞：心臟排血受阻，心室代償性肥厚，從而引起心肌缺血、氧供/需不穩(wěn)定。,心臟病麻醉特點(diǎn)--先天性心臟病,肺

29、血流增多：適當(dāng)降低外周血管阻力和血壓，可減少左向右分流，改善肺瘀血。如病人心功能良好、無嚴(yán)重肺動脈高壓，麻醉處理和正常人類似。肺血流減少：避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，從而使右向左分流的進(jìn)一步增加、紫紺加重。避免血壓下降，及時用升壓藥維持血壓?？刂坪粑鼤r氣道壓不宜持續(xù)過高。流出道阻塞：保證冠脈灌注壓和心肌收縮功能。,心臟病麻醉特點(diǎn)--縮窄性心包炎,心臟活動受限，每搏量明顯受限且?guī)缀豕潭ú蛔?。心排血量的提高主要有賴于心率增?/p>

30、。血壓偏低、脈壓差小，靜脈系瘀血而致肝大、胸腹水,心臟病麻醉特點(diǎn)--縮窄性心包炎,麻醉要點(diǎn)是避免心肌抑制、心動過緩和血壓下降。全麻誘導(dǎo)時可用依托咪酯、氯胺酮、咪唑安定等，而不宜用硫噴妥鈉。異丙酚也有明顯的心肌抑制作用，如應(yīng)用宜緩慢分次小量或泵注給藥。維持用靜吸復(fù)合麻醉更為適宜。,心臟病麻醉特點(diǎn)--心臟傳導(dǎo)阻滯,術(shù)前安裝起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重竇性心動過緩(<40次/min)。對房室結(jié)功能不全。有癥狀的心動過緩