針灸科專科病歷--腰突--wanzheng

1、入院記錄姓名：于萍出生地：湖南省長(zhǎng)沙市雨花區(qū)性別：女職業(yè)：無(wú)年齡：43歲入院日期：201419民族：漢族記錄日期：201419婚姻狀況：已婚病史陳述者：本人過(guò)敏史：無(wú)可靠程度：可靠主訴：腰部疼痛活動(dòng)受限10天?，F(xiàn)病史：患者入院前10天，勞累后致腰部疼痛活動(dòng)受限給予臥床休息后，第二天疼痛緩減，但活動(dòng)勞累癥狀又加重，遇到刮風(fēng)下雨、氣溫驟降亦疼痛加重，呈自己貼腰痛寧效果差，患者發(fā)病時(shí)伴腿部外側(cè)脹痛等癥狀。病情時(shí)好時(shí)壞，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院

2、就診，門診經(jīng)拍片及CT確診為“腰45椎間盤突出”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)精神可，睡眠、大小便均正常。既往史：體健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等急慢性傳染病，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)接觸史，未到過(guò)任何疫源地。不抽煙和飲酒，無(wú)特殊嗜好。月經(jīng)史：15歲530天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史。婚育史：已婚，愛人體健，現(xiàn)有1個(gè)孩子，體健。家族史：無(wú)遺傳病家族史。中醫(yī)望聞切診：望之有神、表情正常、面色微黃潤(rùn)澤、形體適中；行動(dòng)稍困難、發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良

3、好、語(yǔ)言清晰、無(wú)咳嗽、無(wú)嘔吐、太息、呻吟、腹鳴之聲；無(wú)異常氣味；舌淡紅，苔薄白，脈緊澀。體格檢查T：36.6℃P：80次分R20次分BP：12080mmHg身高：160cm體重：64Kg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，意識(shí)清晰，應(yīng)答切題，查體合作。皮膚粘膜：無(wú)貧血貌，皮膚彈性正常，無(wú)水腫、紫癜、皮疹、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無(wú)畸形，發(fā)黑，有光澤，無(wú)禿發(fā)、瘡癤、癬及疤痕。腹部視診：腹部平坦，

4、無(wú)局限性隆起，無(wú)靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：右下腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊。肝、脾肋下未觸及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音35次分。脊柱及四肢：脊柱情況詳見骨科情況，四肢無(wú)畸形，無(wú)靜脈曲張、疤痕，下肢無(wú)凹陷性水腫，肌張力及肌力正常，無(wú)萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)正常。外陰及肛門：未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常，病理反射未引出。骨科情況：行走無(wú)跛行，腰椎生理曲度正常，無(wú)畸形，無(wú)腫脹及皮膚破潰，腰45棘突間壓痛明顯，

5、無(wú)向下放射痛，腰椎活動(dòng)受限。雙下肢肌肉肌力及肌張力正常，感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。?？茩z查：脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫。腰部壓痛但無(wú)下肢放射痛。雙直腿抬高試驗(yàn)（）。膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。巴賓斯基征體征。深淺感覺存在，生理反射存在，病理反射未引出。輸穴壓痛：大腸俞，腰陽(yáng)關(guān)，關(guān)元俞，腰宜，環(huán)跳輔助檢查腰椎X線片（本院：2014.1.10）：腰椎骨質(zhì)退行性變。腰椎CT(本院

6、：2014.1.10):腰45間盤突出。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷中年女性，勞作日久，筋脈不固，血溢脈外，形成瘀血，瘀血阻滯，不通則痛，故見腰腿痛，舌淡苔薄白脈澀為氣滯血瘀之象。本病與痹癥相鑒別，后者以肌肉、筋脈的麻木、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利為特征，且與天氣變化密切相關(guān)，故可鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷1.患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間2.脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫。腰部壓痛并左下肢脹痛，雙直腿抬高試驗(yàn)體征。仰臥挺腹試驗(yàn)體