補充醫(yī)療保險_第1頁
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文檔簡介

1、補充醫(yī)療保險概述補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的,包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式,是基本醫(yī)療保險的有力補充,也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。與基本醫(yī)療保險不同,補充醫(yī)療保險不是通過國家立法強制實施的,而是由用人單位和個人自愿參加的。是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險后,由單位或個人根據(jù)需求和可能原則,適當(dāng)增加醫(yī)療保險項目,來提高保險保障水平的一種補充性保險?;踞t(yī)療保險與補充醫(yī)療保險不

2、是相互矛盾,而是互為補充,不可替代,其目的都是為了給職工提供醫(yī)療保障。企業(yè)補充醫(yī)療保險企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,國家給予政策鼓勵,由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。形式(1)商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)舉辦;(2)社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦;(3)大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。相關(guān)規(guī)定我國醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo),是實現(xiàn)多層次的醫(yī)療保險體系。因此,國家鼓勵企業(yè)建立補充醫(yī)療保險制度,以保證該企業(yè)職工醫(yī)療保險待遇水平不降低。具體規(guī)

3、定是:按規(guī)定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業(yè),可自主決定是否建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險基金,用于企業(yè)按規(guī)定參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險,對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度支付的待遇以外,由職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用的適當(dāng)補助,減輕參保職工的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分,企業(yè)可直接從成本中列支,不再經(jīng)同級財政部門審批。企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理

4、,單獨建賬,單獨管理,用于本企業(yè)個人負(fù)擔(dān)較重的職工和退休人員的醫(yī)療費補助,不得劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶,也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。財政部門和勞動保障部門要加強對企業(yè)補充醫(yī)療保險資金管理的監(jiān)督和財務(wù)監(jiān)管,防止挪用資金等違規(guī)行為。編輯本段商業(yè)醫(yī)療保險概述商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分,單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。是指由保險公司經(jīng)營的,贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金

5、,遇到重大疾病時,可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。我國醫(yī)療改革的目的是要建立一個由基本醫(yī)療保險、用人單位補充保險、商業(yè)醫(yī)療保險三者共同支撐的健康保障體系。項醫(yī)改確定,單位為職工交納其工資總額的6%作為統(tǒng)籌基金,職工看病所需費用超過本地年平均工資的10%的,統(tǒng)籌資金開始為職工支付費用,但最高支付限額控制在本地職工年平均工資的四倍左右。種類普通醫(yī)療保險該險種是醫(yī)療保險中保險責(zé)任最廣泛的一種,負(fù)責(zé)被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫(yī)療費

6、和住院醫(yī)療費。普通醫(yī)療保險一般采用團(tuán)體方式承保,或者作為個人長期壽險的附加責(zé)任承保,一般采用補償方式給付醫(yī)療保險金,并規(guī)定每次最高限額。意外傷害醫(yī)療保險該險種負(fù)責(zé)被保險人因遭受意外傷害支出的漸突出了。到階級社會出現(xiàn),有了不平等的階級,階級矛盾和階級斗爭,從理性出發(fā)相互依存就顯得極為重要,甚至成為國家的一個重要的職責(zé)。這種現(xiàn)象可能要一直延續(xù)下去,直到階級消滅。而在當(dāng)代,這兩個層次的社會互助交織在一起,成為現(xiàn)代社會的社會支持網(wǎng)絡(luò)的一個特征,

7、也是建立社會保障制度的基本立足點。4、返樸歸真我們現(xiàn)在要回到社會互助的本來意義上來理解上述界定:我們極力提倡的是第一層次的社會互助,因為這是我們民族古老的傳統(tǒng);但也不反對第二層次的社會互助,因為作為政府提倡社會互助,本來就有其功利主義或?qū)嵱弥髁x的一面。社區(qū)醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療保險屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,也就是針對城鎮(zhèn)戶口中沒有辦法參加職工醫(yī)保(普通醫(yī)保)的人群,交的費用比較少,但是報銷比例和總報銷額度也沒有職工醫(yī)保高,并且就醫(yī)的時候在醫(yī)院的選擇上

8、必須從社區(qū)醫(yī)院開始,符合轉(zhuǎn)院規(guī)定了才可以上大醫(yī)院,直接上大醫(yī)院的話,可以不給報銷的。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院(含家庭病床)醫(yī)療費用,實行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按醫(yī)院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法?;局R起付標(biāo)準(zhǔn)最低為250元起付標(biāo)準(zhǔn)為:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)250元;一級醫(yī)院350元;二級醫(yī)院500元;三級醫(yī)院700元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)有不同的支付比例:

9、1城鎮(zhèn)非從業(yè)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu):統(tǒng)籌基金支付70%,個人承擔(dān)30%;一級醫(yī)院:統(tǒng)籌基金支付60%,個人承擔(dān)40%;二級醫(yī)院:統(tǒng)籌基金支付50%,個人承擔(dān)50%;三級醫(yī)院:統(tǒng)籌基金支付40%,個人承擔(dān)60%。2少年兒童統(tǒng)籌基金支付比例按城鎮(zhèn)非從業(yè)居民相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)提高5%執(zhí)行。兩種門診大病費用可報銷據(jù)介紹,門診大病包括:門診特殊病種(惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥)和慢性?。ǜ哐獕?、冠心病、糖尿?。?。門診治療特殊病種:

10、統(tǒng)籌基金支付50%,個人負(fù)擔(dān)50%;門診治療慢性病:一個年度內(nèi),在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診治療慢性病的醫(yī)療費累計超過350元的,超過部分由統(tǒng)籌金按照50%的標(biāo)準(zhǔn)支付,統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元。不能報銷的七種情形1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用;2.自殺、自殘的(精神?。┏?;3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;4.交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等;5.因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治

11、療的;6.屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;7.國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。就醫(yī)流程居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)(含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))管理,參保居民符合規(guī)定需住院治療的,可就近選擇西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);急診、搶救病人不受此限制,但應(yīng)在3個工作日內(nèi)到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。參保居民所患疾病經(jīng)門診主治醫(yī)師診斷確需住院治療且符合住院病種目錄的,由患者或其家屬持患者身份證、居民醫(yī)保專用病歷、

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