兒科麻醉的潛在風險

1、兒科麻醉的潛在風險,,,一、什么是兒科麻醉的潛在風險？二、兒科麻醉風險因素三、風險的高危人群四、哪些檢查是必要的？,一、什么是兒科麻醉的潛在風險？,,,2000年，兒科圍術期心搏驟停（POCA）調查報道，在1994～1997年共有150麻醉相關的心跳驟停，其中：藥物引起最多，占37％，主要是氟烷心血管因素 32％，主要是出血和輸血導致的高血鉀呼吸因素 20％與操作有關 7％Anesthesia-related Card

2、iac Arrest in Children Initial Findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry，Anesthesiology 2000; 93:6–14,,在1998～2004的7年，POCA有193 例和麻醉有關的心跳驟停：心血管因素占麻醉相關心臟驟停的比例最高（41％，79例）呼吸事件 27％（53例）藥物相關的

3、心跳驟停 18％（35例） 操作有關 5％ （9例）Anesthesia-Related Cardiac Arrest in Children: Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry . Anesthesia &Analgesia 2007;105:344-350,,分析麻醉中發(fā)生的緊急事件的時，其構成是：呼吸道事件占77％心血管

4、事件 11％設備相關4%藥物相關4%Tay CL, Tan GM, Ng SB. Critical incidents in paediatric anaesthesia: an audit of 10000 anaesthetics in Singapore. Paediatr Anaesth 2001; 11: 711–718,為什么二個數(shù)據(jù)的結果不同？,發(fā)生危急事件的大多數(shù)病人先前是健康的（80% ASA I級和II級

5、），并且是擇期手術（73%） 大多數(shù)心跳驟停病人存在嚴重的潛在疾病 ，ASA 3～5級,二、兒科麻醉的潛在風險,1. 呼吸系統(tǒng)2.心血管系統(tǒng)3.阻塞性睡眠呼吸暫停4.代謝疾?。悍逝?，糖尿病5.先天性綜合征,呼吸系統(tǒng),呼吸道緊急事件是小兒麻醉中發(fā)病率和死亡率的主要原因之一大多數(shù)呼吸道損害相關事件由通氣不足造成兒童氧儲備更低，由于呼吸道塌陷導致功能殘氣量的減少的趨勢更高和低氧血癥易感性的增加,呼吸道危急事件的構成,喉痙攣占35

6、.7％，缺氧 34％支氣管痙攣 6.7%肺誤吸 1％,喉痙攣,喉痙攣系聲門或喉入口運動肌肉發(fā)生強烈不自主收縮, 使聲帶內收,聲門部分或完全關閉可因局部刺激、中樞神經(jīng)或喉返神經(jīng)病變等引起，以局部刺激引起者為多見喉痙攣導致的氣道阻塞是最常見的呼吸道原因,喉痙攣危險因素,年齡小哮喘氣道手術藥物氯胺酮地氟烷醫(yī)生經(jīng)驗,０-９歲喉痙攣發(fā)生率,一般患者　　　　　?。保?４/１０００存在氣道高反應性　　６３.９/１０００有呼吸

7、道感染病史　?。梗?８/１０００　　　所有兒童尤其是１歲以內，即使沒有呼吸道感染，也常會發(fā)生支氣管痙攣和喉痙攣,呼吸道危急事件的危險因素,應在術前隨訪期間評估 的與呼吸道緊急事件相關的危險因素有：困難氣道、哮喘、呼吸道高反應性（BHR）、上呼吸道感染（URTI）被動吸煙,,年齡是呼吸道不利事件的一個獨立的危險因素，主要原因有兩點：第一，嬰幼兒胸壁的高順應性所致相關的呼吸末肺內低壓，導致周圍小氣道塌陷的趨勢增加，甚至出現(xiàn)在正

8、常的潮式呼吸中。由于童年期胸壁順應性迅速地減少，氣道塌陷的趨勢也隨著年齡的增長而減少第二，嬰幼兒迷走神經(jīng)張力較高，由于被分泌物、氣管插管或氣道吸引刺激氣道感受器引起迷走神經(jīng)刺激后隨之出現(xiàn)的呼吸暫停或喉痙攣,困難氣道的常見四類原因,第一類是由于先天性畸形造成氣道不同程度的慢性阻塞，例如包括喉（軟骨）軟化、聲門網(wǎng)狀物、血管瘤、血管環(huán)及下頜骨發(fā)育不良，這種情況常在出生后不久或嬰兒期出現(xiàn)第二類包括氣道感染，例如會厭炎、哮吼與白喉，表現(xiàn)為氣道

9、進行性阻塞，常常持續(xù)時間較短第三類是兒童氣道的突然阻塞，如異物吸入或外傷第四類包括未發(fā)現(xiàn)先天性或獲得性氣道畸形但卻有意料不到的明視插管困難的患兒,導致困難插管的先天性綜合征,Down 巨舌，小嘴使喉鏡置入困難，合并聲門下狹窄，喉痙攣常見,Pierre Robin,,,小嘴，巨舌，下頜畸形，新生兒必須清醒插管,Always have a plan B,患兒，45d，4.5kg， 行腫塊切除術,喉乳頭狀瘤,患兒 男 3歲 反復手術切

10、除治療,吸入麻醉誘導,患兒入室后予面罩吸入8%七氟醚，常規(guī)監(jiān)測BP 、 EKG 、 SPO2 、 HR,開放靜脈后給1mg/kg利多卡因、0.01mg/kg阿托品、地塞米松0.3mg/kg，維持呼氣末七氟醚分壓3.0，然后開始氣管插管,吸入麻醉維持,麻醉維持:新鮮氣流量2～3L/min，調節(jié)七氟烷吸入濃度(2.5%-3%)維持麻醉深淺，術中根據(jù)呼吸頻率和呼氣末二氧化碳濃度、血壓、心率變化調節(jié)七氟烷吸入濃度調節(jié)麻醉深度手術結束后停吸七氟

11、烷，高流量氧吸入（5-6L/min）將麻醉藥排出,哮喘和氣道高反應性,兒童哮喘的發(fā)病率正在上升，多達40%伴哮喘的6歲兒童具有氣道高反應性且18%依賴藥物氣道高反應性在急性哮喘發(fā)作后持續(xù)數(shù)周，遠遠超出哮喘癥狀的存在時間麻醉過程中的操作（如：喉鏡檢查、插管、氣道吸引）是劇烈的刺激，這些可能潛在導致支氣管痙攣,,哮喘病人促使術后呼吸道不利事件發(fā)展的危險因素包括：近期哮喘癥狀加重抗哮喘藥物需要增加需住院治療哮喘癥狀,,術前使用甲基潑

12、尼松龍1mg/kg口服可能被證明有效預防呼吸道不利事件對氣道高反應性的治療，起效緩慢6-8小時，最大療效 12-36小時）在擇期手術前接受口服類固醇治療的兒童，治療應加入支氣管擴張藥或增強現(xiàn)有的噴霧治療對所有哮喘患兒給予一種β-2激動劑噴霧，來減少氣道高反應性有氣道高反應性的患兒中控制通氣前使用抗副交感神經(jīng)藥物 可以減少術后支氣管痙攣發(fā)生,上呼吸道感染,近期有上呼吸道感染的兒童是否進行擇期手術 ？,取消手術的理由,近期上呼吸道感

13、染的兒童與健康兒童相比，在呼吸道不利事件存在高危因素 一個上呼吸道感染的病人麻醉增加喉痙攣，支氣管痙攣，肺不張和低氧血癥的風險 上呼吸道感染的病人氣道反應性改變至感染后六周,反對取消手術的理由,既然并發(fā)癥的發(fā)生率增加，那么是否取消所有涉及URI患兒的手術？一個小兒平均每年患URI 6～7次，平均每次7～10天，URI后至少7周氣道反應性會增高這也就是說，一年52周中，平均僅有9周與URI無關這意味著沒有多少余地允許取消或重新安

14、排手術更有可能，在患兒等待下一次手術安排期間有可能再次患有URI,接受手術,清鼻涕 干咳小手術 非氣管插管,延期手術,年齡38.5℃，頭疼、過敏，喂養(yǎng)困難，停止玩耍,擇期手術延期多久？,存在嚴重癥狀如發(fā)熱（>38.4℃）、不適、排痰性咳、喘鳴或肺部啰音，手術最好延遲4-6周存在輕微癥狀如干咳、打噴嚏或輕微鼻充血者，手術可以在不插管麻醉下如期進行。而需要氣管內插管者（尤其<1歲），應考慮是否有其他危險因素，如被動吸煙

15、、潛在性疾?。ㄏ?、慢性肺病等），最好延遲2-4周,被動和主動吸煙,被動吸煙以及年齡大的兒童吸煙是一個顯著的術前危險因素術前48小時停止被動或主動吸煙可使增加的碳氧血紅蛋白水平能減少到正常水平因此，我們建議所有吸煙的家長在他們的孩子手術前48小時，當孩子在場時停止吸煙這也排除了尼古丁對心血管系統(tǒng)的影響并提高呼吸道纖毛功能在成人，術前4-6周停止吸煙提高肺功能，停止（吸煙）超過8周可減少呼吸道不利事件的發(fā)生。這些同樣適用于兒童,心

16、血管系統(tǒng),單純的收縮期雜音在兒童中非常普遍 術前確定這些（兒童）是否存在先天性心臟病是非常重要的 通常一個有心臟雜音的兒童生長發(fā)育良好，能承受普通運動且無發(fā)紺，將能承受麻醉,兒童心功能不全的癥狀,兒童 他/她會跑嗎？ 他/她跑起來是否和他/她的兄弟姐妹一樣？ 他要平靜或緩慢些嗎？紫紺 他/她會發(fā)紫嗎？ 在喂養(yǎng)時？ 當他/她哭吵時？ 他/她喪失意識了嗎？ 他/她停止玩耍并蹲下？嬰兒 他/她喂奶

17、是否需要很長時間？ 他/她正常情況下是否易出汗？ 他/她早上是否有眼瞼腫脹？,有心臟雜音患兒的臨床檢查,當兒童安靜時聽診（第二到第四肋間，胸骨邊緣和頂點）確定心音的強度：第一心音在第二心音之前？比正常更響？重疊？確定心雜音的性質：收縮雜音，舒張期雜音，收縮期，心雜音會隨姿勢改變而改變嗎？大的放射性雜音？觸診嗡嗡聲提示無功能性雜音測量四肢血壓肝脾腫大左心衰的征兆，呼吸系統(tǒng)癥狀,阻塞性睡眠呼吸暫停,常見于腺樣體扁桃體肥

18、大的病人和/或肥胖病人，由于腺樣體肥大和扁桃體肥大、軟腭增厚導致上氣道狹窄，上氣道容積顯著減小 患兒常有打鼾，和/或窒息、阻塞性呼吸睡眠暫停術后OSAS易于惡化，伴發(fā)更多的呼吸暫停和更嚴重的低氧血癥,,白天嗜睡、呼吸暫停事件、睡眠期間出現(xiàn)紫紺、低體重、和/或心肺損傷的跡象暗示他們對圍手術期并發(fā)癥存在高風險未治療的、長期存在的OSAS，能導致肺動脈高壓和/或肺心病 有嚴重OSA的兒童給予持續(xù)血氧飽和度和呼吸監(jiān)測,肥胖癥,根據(jù)年齡和

19、性別相關曲線評估體重指數(shù)（BMI）評估肥胖的程度肥胖兒童與正常體重兒童相比，術前不利事件增加近一倍肥胖兒童呼吸道高反應性、哮喘和呼吸道感染常見 ，功能殘氣量和用力肺活量減少 ，OSAS的發(fā)病率更高 在圍手術期應考慮呼吸抑制的風險增加和OSAS的高發(fā)生率大多數(shù)藥物按體重給予，應考慮使用合適的劑量,糖尿病,90％糖尿病患兒表現(xiàn)為I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型） 麻醉和手術增加分解代謝激素的分泌、抑制胰島素的分泌，因此糖尿病患兒管理必須避

20、免血糖水平的大的波動和維持電解質的平衡在圍手術期靜脈注射葡萄糖和胰島素提供穩(wěn)定的血糖控制。大多數(shù)患兒需要0.01－0.2 U/kg.h的胰島素且胰島素的量應適應患兒的血糖水平,先天性綜合征,先天性綜合征經(jīng)常有其它臟器畸形，特別是與心臟畸形或困難氣道相關先天性心臟病相關的先天性綜合征：Apert’s 綜合征 、DiGeorge綜合征、Down綜合征（21三體）、Edwards’ 綜合征（18三體）、Goldenhar’s綜合征、Mar

21、fan綜合征、Meckel’s綜合征、Patau’s綜合征（13三體）、多脾、Rubinstein’s綜合征、皮脂腺痣綜合征、TAR綜合征（血小板減少，失半徑綜合征）、VACTERL(椎體、肛門、心臟、氣管、食管、腎、肢體) 綜合征、Williams綜合征,疫苗接種,疫苗接種后可能出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、發(fā)熱、頭痛、皮疹、疲倦和肌肉痛，所有這些能持續(xù)1天至3周 擇期手術推遲至免疫接種死亡的生物體（百日咳疫苗）或滅活毒素（破傷風和白喉類毒素

22、）后至少3天；或減毒生物體（麻疹、腮腺炎、風疹、脊髓灰質炎病毒）后至少2周，來減少對疫苗產(chǎn)生全身反應的高峰與手術的巧合,中藥治療,接受或已接受過草藥制劑在小兒人口中呈一個顯著并且漸增的比例（在兒童門診手術中約占16%）。例如在澳大利亞，約29%的患哮喘的兒童根據(jù)他們的狀況接受草藥治療許多中制劑減少血小板的聚合（如：覆盆子、菠蘿蛋白酶、當歸、小白菊、魚油、亞麻籽油、大蒜、姜、銀杏葉提取物、葡萄籽提取物）或抑制凝血（如：甘菊、蒲公英根、當

23、歸、七葉樹）,含麻黃堿的藥物,含有麻黃堿的藥物是一種心血管興奮劑，是α和β腎上腺素能激動劑，擴張支氣管和減輕體重，增加代謝率麻黃素能潛在地與吸入麻醉藥相互影響并促發(fā)心律失常長期使用麻黃堿的病人，麻黃堿導致術中可能存在嚴重的高血壓,風險的高危人群,,,European Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 6： 490－495,,,European Journal of Anaesthe

24、siology 2009, Vol 26 No 6： 490－495,四、哪些檢查是必要的？,,術前血紅蛋白檢測,缺乏證據(jù)證明在健康兒童中常規(guī)術前血液檢驗是必要的，這項實踐仍然普遍存在于一些醫(yī)療中心常規(guī)的術前血液檢驗在健康兒童中約2.5-10%的異常結果，最普遍的異常是輕度貧血。輕度貧血不會改變麻醉管理方法，因此在大多數(shù)情況下沒有必要,貧血,各年齡組小兒血紅蛋白正常低限值新生兒：140g/L、 1m～7歲 ：110g/L7～14

25、歲：120g/L為了提高貧血患兒對手術和麻醉的難受性，血紅蛋白應在80g/L以上,,一般情況下，如果患兒有事先未診斷的貧血，而且為擇期手術，應先進行相應的檢查并治療，在貧血得到糾正后再行手術，這樣可以避免不必要的輸血另一方面，貧血也可能是某種潛在疾病（如腎功能障礙）的表現(xiàn)且已代償。這時氧合血紅蛋白解離曲線發(fā)生偏移，就象2-3-DPG增加一樣一般來講，血紅蛋白低于60g/L應及時輸血。但這些患兒對低血紅蛋白往往有很好的耐受,術前凝血

26、檢測,凝血功能檢測是有用的，特別是腺樣體和/或扁桃體手術的兒童證據(jù)表明術前凝血檢測在檢測隱匿性出血性疾病或術中出血風險增加的預測的陽性值非常低有顯著的病史時，即使正常的凝血值，也不能完全排除凝血障礙,,大的瘀斑、血腫、身體幾個部位同時出現(xiàn)瘀斑、不同尋常的出血（如：頻繁且持續(xù)時間長的鼻出血，小創(chuàng)傷后的不尋常出血）暗示凝血功能障礙 當詢問兒童的凝血史時，單純的“瘀斑” 在凝血功能正常的兒童中也經(jīng)常出現(xiàn),動脈血氣分析與無創(chuàng)監(jiān)測,很少建議

27、術前動脈血氣分析用于兒童 與動脈血氣分析相比，脈搏血氧飽和度是無創(chuàng)的、成本效益高的、普遍可得的方法，它提供關于基準氧和的重要的補充信息 在OSAS的病例中，一個整夜的記錄對危險分級和術后監(jiān)護有效,術前尿液分析,術前常規(guī)進行尿液分析的理由是：檢查和治療未預料到的腎臟疾病和/或尿路感染收集一個干凈的、未被污染的標本對兒童來說是非常困難且費時的術前尿液分析不能為徹底的臨床評估增加顯著的信息，因此在大多數(shù)病例中可以被省略,術前胸片,研究

28、顯示：胸片很少揭示臨床重要的異常，這些（異常）能在詳細的病史詢問和體格檢查中發(fā)現(xiàn)美國兒科學會目前指出：為了最小化兒童的射線暴露，無需拍攝胸片 術前胸片檢查對懷疑淋巴瘤行頸椎淋巴結活檢的兒童是重要的。腫瘤以極快的速度在前縱隔大量增長，患兒可能無癥狀或僅有少數(shù)癥狀，這對麻醉管理有重大影響,呼吸功能檢測,研究表明開展術前實驗室評估呼吸功能（如：肺活量）是沒有必要的 根據(jù)哮喘兒童的癥狀評估疾病的嚴重性以及潛在地優(yōu)化呼吸功能是不可靠的。此時

29、，呼吸功能檢測（如：評估峰流量或1秒用力呼氣量）是無創(chuàng)的，容易執(zhí)行的且廉價的試驗，能幫助量化呼吸損害的嚴重性,,測量最大的呼氣流速－容量曲線是一個有用的臨床測試，但由于需要患者積極合作，被限制于5歲以上的兒童 當存在不確定是否存在肺損傷時，肺活量的檢測是有用的，能提高呼吸功能受損的診斷，提供了術前優(yōu)化肺功能的機會，但它不能量化圍手術期風險,心臟評估,對存在癥狀的心臟疾病兒童進行心臟評估（如：生長遲緩、運動耐力低、經(jīng)常性呼吸道感染）超