生育保險培訓(xùn)

1、,2011生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn),開發(fā)區(qū)社保分中心 二○一一年七月,,第一章享受生育保險具備條件,一、參保并足額繳費 二、符合國家計劃生育政策,第二章生育保險支付項目及標準,,生育保險支付項目一、產(chǎn)前檢查費二、生育醫(yī)療費三、計劃生育手術(shù)費四、生育津貼,一、產(chǎn)前檢查費 采取按限額支付的方式付費，費用低于限額支付標準的按照實際發(fā)生額支付，高于限額支付標準的，按照限額標準支付。,生育保險支付標準,產(chǎn)前檢查費限額支付標

2、準,,特別提示,1、產(chǎn)前檢查費自辦理妊娠登記后可憑《社會保障卡》在生育保險門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2、職工在懷孕周數(shù)內(nèi)只享受相應(yīng)的支付金額。 如：懷孕28周以內(nèi)最高只能聯(lián)網(wǎng)800元3、保胎藥品費及治療費都屬于自費項目。懷孕職工因其他疾病就醫(yī)時應(yīng)就診其他科室，費用由醫(yī)療保險基金結(jié)算。,二、生育醫(yī)療費 采取按定額支付或按項目支付的方式付費。 支付標準（定額支付）1、自然分娩3000元；2、人工干預(yù)分娩3100元；3、

3、單純剖腹產(chǎn)3600元；4、剖腹產(chǎn)伴其他手術(shù)3800元。,人工干預(yù)分娩包括：1、手剝胎盤術(shù)； 2、宮頸裂傷；3、陰道壁血腫切開術(shù)； 4、單胎產(chǎn)鉗術(shù)；5、單胎臀位牽引術(shù)； 6、胎頭吸引術(shù)；7、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)； 8、毀胎手術(shù)分娩。,剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù)指：1、剖宮產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)；2、剖腹產(chǎn)伴卵巢囊腫切除術(shù)；3、剖腹產(chǎn)伴子宮切除術(shù)；4、剖腹產(chǎn)伴闌尾切除術(shù)的。,特別提示,1、 本市住院的醫(yī)療費必須聯(lián)網(wǎng)結(jié)

4、算2、由于社會因素實施剖宮產(chǎn)手術(shù)（無手術(shù)指征）的住院醫(yī)療費按自然分娩進行支付，其生育津貼也按自然分娩標準支付。,三、計劃生育手術(shù)費 是指職工因?qū)嵭杏媱澤枰?，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。 三種支付方式:定額、限額、項目,（一）按定額支付方式付費的項目及標準1、 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；2、 人工流產(chǎn)260元；3、高危人工流產(chǎn)600元；4、引產(chǎn) 1000元

5、 （一級醫(yī)院） 1300元 (二級醫(yī)院) 1600元 (三級醫(yī)院) 5、女職工絕育術(shù)1000元；6、男職工絕育術(shù)600元。,高危人工流產(chǎn) ( 前提條件是住院 )包括：1、產(chǎn)道分娩或人工流產(chǎn)后6個月內(nèi)再次流產(chǎn)的；2、1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的；3、1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者再次流產(chǎn)的；4、生殖器畸形的； 5、子宮肌瘤合并妊娠的；6、有子宮或?qū)m頸穿孔史的；7、帶器妊娠的； 8、有嚴重血液

6、系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病的。,（二）按限額支付方式付費的項目及標準 發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費用，比照流產(chǎn)的支付標準（260元）限額支付。（三）按項目支付方式付費的項目及標準 輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費，符合支付范圍規(guī)定的費用100%支付。,四、生育津貼,1、 生育津貼是按照有關(guān)規(guī)定，社保經(jīng)辦機構(gòu)向生育職工發(fā)放產(chǎn)假期間的生活費

7、用。凡符合國家計劃生育政策持有《生育服務(wù)證》的，不論妊娠次數(shù)，都可按規(guī)定享受生育津貼。2、產(chǎn)假起始日期自生育前15日開始計算。 計算方法： 生育津貼=生育當月的繳費基數(shù)÷30.4×應(yīng)享受產(chǎn)假天數(shù)（四舍五入保留2位小數(shù)）,產(chǎn)假天數(shù)的計算,★ 同時具備以上多種情況的，產(chǎn)假天數(shù)累加計算,五、發(fā)生在定點醫(yī)療機構(gòu)下列費用生育保險基金不予支付,1、違反國家或本市計劃生育規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用；2、因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用

8、；3、嬰兒發(fā)生的各項費用；4、不具備臨床剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，職工個人要求實施剖腹產(chǎn)(社會因素)所發(fā)生超出自然分娩定額標準的費用；5、職工本人要求的特需項目所發(fā)生的費用；6、實施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費。,,第三章生育保險登記業(yè)務(wù)經(jīng)辦,一、生育保險登記類別,（一）本市生育1、妊娠登記 2、住院登記 （二）異地生育1、妊娠登記 2、異地就醫(yī)登記 3、住

9、院登記,二、 妊娠登記管理,妊娠登記的時限要求：生育妊娠登記： 1、 妊娠登記是確定生育保險待遇享受資格的前提，持本市《生育服務(wù)證》的參保女職工應(yīng)于懷孕后12周內(nèi)到本市聯(lián)網(wǎng)妊娠登記醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理生育保險妊娠登記，登記后可憑《社會保障卡》進行產(chǎn)前檢查費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。,2、由于以下情況不能在醫(yī)院辦理的到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理登記： （1）個人參保信息不符 （2）參保繳費異常 （3）持有非本市開具的《生育服務(wù)證》,計劃生育妊娠登記：

10、 計劃生育妊娠登記可憑《社會保障卡》生育保險門診聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，登記后流產(chǎn)手術(shù)費可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，如因各種原因在醫(yī)院無法辦理，應(yīng)在手術(shù)之前持相關(guān)材料到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理計劃生育妊娠登記，未辦理妊娠登記所產(chǎn)生的流產(chǎn)費用生育保險基金不予支付。,,妊娠登記的所需材料：1、參保人員在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)辦理妊娠登記所需提供的資料：（1）參保人員夫妻雙方二代居民身份證原件；（2）本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)街計劃生育部門出具的《生育服務(wù)證》原件；（3）參保

11、人員《社會保障卡》或《醫(yī)療保險卡》。,2、參保人員在開發(fā)區(qū)社保分中心辦理妊娠登記需提供的材料： （1）參保人員《社會保障卡》或《醫(yī)療保險證》原件和復(fù)印件； （2）《診斷證明書》原件（蓋診斷證明專用章和生育保險專用章） （3）妊娠化驗單或B超檢查單 （4）《生育服務(wù)證》原件和復(fù)印件； （5）代辦人居民身份證原件和復(fù)印件。 所提供的外省市《生育服務(wù)證》需經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計生部門審核并加蓋公章。在妊娠登記時限內(nèi)發(fā)生自然

12、流產(chǎn)，尚未領(lǐng)取《生育服務(wù)證》的，由現(xiàn)居住地街計生辦出具《生育保險婚育證明》，該證明可替代《生育服務(wù)證》，準予進行妊娠登記。注：在懷孕10周之內(nèi)進行妊娠診斷并開具《妊娠診斷證明》，醫(yī)院出具《診斷證明書》10日內(nèi)辦理。,帶孕參保職工的管理：一、帶孕參保： 是指職工在懷孕之后再投繳生育保險，且本次懷孕符合國家計劃生育政策即可以領(lǐng)取生育服務(wù)證書的情形。二、審批和登記管理1、由單位經(jīng)辦人員提供勞人局的用工登記備案表原件及復(fù)印件并書

13、寫帶孕參保情況說明加蓋單位公章。2、將情況說明書提交征繳部部長和醫(yī)療部部長簽字審批。3、審批合格后持妊娠登記相關(guān)材料及審批意見到窗口辦理妊娠登記。,三、住院登記管理,住院登記的時限要求 1、參保職工在本市生育保險定點醫(yī)院住院，應(yīng)于住院當天在醫(yī)院辦理住院登記。未及時辦理的，應(yīng)在5日內(nèi)補辦進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；因其他原因不能在醫(yī)院辦理的，應(yīng)在5日內(nèi)到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理住院登記，將住院資格確認書返醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 2、異地分娩及長期派駐異

14、地參保職工在當?shù)貍浒付c醫(yī)院住院，應(yīng)在住院后10日內(nèi)，由其委托代辦人到開發(fā)區(qū)社保分中心辦理住院登記。住院費用先全額墊付，醫(yī)療費用與生育津貼一起申報。,住院登記的所需材料：1、住院證原件（加蓋生育保險章）；2、《妊娠登記表》職工留存聯(lián)；3、《生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件；4、《社會保障卡》或《醫(yī)療保險證》原件及復(fù)印件；5、代辦人居民身份證原件及復(fù)印件。特別提示： 本市醫(yī)院住院分娩的參保職工，攜帶以上材料在醫(yī)院辦理登記并進

15、行住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。,,1、異地就醫(yī)應(yīng)具備以下條件：①夫妻雙方在津均無親屬需回原籍分娩的；②由于工作原因被單位長期派駐異地的；③異地安置的退休人員,四、異地就醫(yī)登記,2、異地醫(yī)院選擇要求：①回原籍分娩的，應(yīng)選擇當?shù)匾患叶壱陨仙ɑ蜥t(yī)療）保險定點醫(yī)療機構(gòu)（民營、私立醫(yī)院除外）；②長期派駐異地人員和異地安置退休人員可在當?shù)剡x擇一家一級和一家二級或二級以上具備助產(chǎn)、計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的生育保險定點醫(yī)院或醫(yī)療保險定點醫(yī)院，作為

16、本人在當?shù)氐纳ｋU定點醫(yī)院。參保人員生育醫(yī)院應(yīng)選擇二級以上定點醫(yī)院。,3、登記時限要求 異地分娩參保人員應(yīng)在回原籍待產(chǎn)前進行異地就醫(yī)備案，長期派駐異地的參保人員和異地安置的退休人員應(yīng)在參保首月或派駐異地之前進行異地就醫(yī)備案。,4、異地就醫(yī)備案登記所需材料：① 天津市生育保險異地就醫(yī)參保職工匯總表（登字6號）（需加蓋單位公章），一式兩聯(lián)；② 天津市生育保險異地就醫(yī)登記表（登字7號）（需加蓋當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)保章、當?shù)厣绫Ｕ隆?/p>

17、位公章），一式兩聯(lián)；③夫妻雙方所在單位出具在津無親屬證明（異地分娩） 職工所在單位出具的長期外派證明（長期派駐異地）。,第四章生育保險待遇申報業(yè)務(wù)經(jīng)辦,一、申報日期,1、住院醫(yī)療費、生育津貼和產(chǎn)檢費在職工產(chǎn)假結(jié)束后當月或次月由單位經(jīng)辦員統(tǒng)一申報；2、社保接單日期為每月的1日—10日的工作日。,（一）參保人員在本市住院生育的，住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只申報生育津貼及產(chǎn)前檢查費用，提供以下材料：1、產(chǎn)后《診斷證明書》——蓋生育保險

18、專用章及診斷證明章； 2、出院記錄或(出院小結(jié))­——蓋該醫(yī)院病案室部門專用章；3、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件；4、《獨生子女證》或《二胎生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件；5、產(chǎn)前檢查票據(jù)（蓋生育保險專用章）及對應(yīng)的機打費用清單， 已聯(lián)網(wǎng)部分的不用提供；6、單位需按以下順序排列并填報以下表格：津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單》。特別提示

19、： 晚育參保職工若放棄申領(lǐng)《獨生子女證》由本人書寫放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章 。,二、申報材料,（二）參保人員在異地住院生育的，住院費用先行墊付，產(chǎn)假期滿后，申報住院費、生育津貼及產(chǎn)前檢查費用，提供以下材料：1、產(chǎn)后《診斷證明書》——蓋生育保險專用章及診斷證明章2、出院記錄或（出院小結(jié)）——蓋該醫(yī)院病案部門專用章3、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件；4、《獨生子女證》或《二胎生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件

20、；5、住院費用票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單；6、產(chǎn)前檢查票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單；7、《其他住院登記表》參保人員留存聯(lián)8、單位需按以下順序排列并填報以下表格：津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單》。特別提示：1、如以上需要的章當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)未啟用則由當?shù)厣珉U管理機關(guān)或醫(yī)院開具以其他業(yè)務(wù)用章代替的相關(guān)文字說明

21、，并相關(guān)材料上加蓋此業(yè)務(wù)章，2、 晚育參保職工若放棄申領(lǐng)《獨生子女證》由本人書寫放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章 。,（三）領(lǐng)取《生育服務(wù)證》流產(chǎn)的，申報流產(chǎn)手術(shù)費、生育津貼和產(chǎn)前檢查費，提供以下材料：1、《生育服務(wù)證》（加蓋計生部門章并注明已終止妊娠）或婚育證明；2、《社會保障卡》或《醫(yī)療保險證》復(fù)印件；3、《妊娠登記表》職工留存聯(lián)；4、手術(shù)費用票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單；5、產(chǎn)前

22、檢查票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單；6、手術(shù)后的《診斷證明書》（蓋生育保險專用章和診斷證明章）；7、單位按以下順序排列并填報以下表格：津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單》。 特別提示：a、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)需提供門診病歷；b、住院做計劃生育手術(shù)的需提供出院小結(jié)或出院記錄（蓋病案室部門專用章）。,（四）計劃生育手術(shù)申報門診手術(shù)費，提

23、供以下材料：1、《社會保障卡》或《醫(yī)療保險證》復(fù)印件；2、《結(jié)婚證》復(fù)印件；3、《妊娠登記表》職工留存聯(lián)；4、門診費用票據(jù)社保報核聯(lián)（蓋生育保險專用章）及機打費用清單；5、手術(shù)后的診斷證明書原件（蓋生育保險專用章和診斷證明章）；6、單位需按以下順序排列并填報以下表格：津社保生支字6號、津社保生支字5號、津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）、《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單》。特別提示：1、上環(huán)、取環(huán)不用提供2、3項

24、；2、如為單位退休職工附退休證復(fù)印件及單位當月繳費證明。3、自然流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)需提供門診病歷；,（五）其他申報注意事項,1、以上材料復(fù)印件一律為A4紙張，非A4附件都應(yīng)貼在A4白紙的右上角位置；2、所填5、6、8號表格，單位公章一律蓋于表格左下角，且每人一套表格，一式兩聯(lián)（社保機構(gòu)留存聯(lián)和申報單位留存聯(lián)）。3、每人自備一檔案袋，并在檔案袋封面注明單位名稱、職工姓名、經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話。4、申報前確定職工已在開發(fā)區(qū)南海路23號