醫(yī)療生育保險培訓(xùn)講義

1、石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 生育保險相關(guān)政策及業(yè)務(wù)操作解析,服務(wù)支撐部：殷艷華2014.3.26,目 錄,第一部分：醫(yī)療保險相關(guān)政策第二部分：日常業(yè)務(wù)操作第三部分：生育保險相關(guān)政策及備案報銷,第一部分：醫(yī)療保險相關(guān)政策政策依據(jù)：《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》(石政辦發(fā)〔2011相關(guān)政策〕55號)《石家莊市人力資源和社會保障局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（石人社字【2012】

2、1號）,社會醫(yī)療保險制度就是國家通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。 參保范圍石家莊市市區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)保，實行屬地管理。,,繳費基數(shù)和比例,職工基本醫(yī)保費由用人單位和職工共同繳納，用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納；在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納

3、，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員以繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)保費。基本醫(yī)保費按月繳納。參保職工從繳納基本醫(yī)保費的下月起享受基本醫(yī)保待遇。,醫(yī)保個人賬戶 的構(gòu)成及劃入比例,個人賬戶由下列項目構(gòu)成： 1、職工按本人繳費基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)保費； 2、按規(guī)定比例劃入個人賬戶的由用人單位繳納的基本醫(yī)保費； 3、個人賬戶的利息。,在職職工的個人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費中按本人基本醫(yī)保繳費基數(shù)的下列比

4、例劃入： 1、35周歲以下的為0.5%； 2、35周歲及以上至45周歲以下的為1%； 3、45周歲及以上的為2%。 退休人員的個人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費中按本人月基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑）的6%劃入。 企業(yè)在職職工個人帳戶（月繳費基數(shù)3305.75） ： 80.64元/35歲以下 97.17元/35歲以上

5、 129.23元/45歲以上,個人賬戶用于支付職工本人的下列費用：  1、在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院就醫(yī)需個人自付的醫(yī)療費；  2、在協(xié)議零售藥店購藥的醫(yī)療費；  3、大額補充醫(yī)療保險費。 用人單位和職工預(yù)繳基本醫(yī)保費的，由同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為其一次性劃入個人賬戶。,個人賬戶的用途,統(tǒng)籌基金的建立和支付,用人單位繳納的基本醫(yī)保費，扣除劃入個人賬戶、意外傷害保險費后的部分作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，

6、由同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。,（一）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付下列費用：,1、普通病種門診醫(yī)療費； 2、慢性病病種門診醫(yī)療費； 3、急診搶救病種（共36種）的門診醫(yī)療費； 4、特殊病病種（包括惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異反應(yīng)藥物）的門診醫(yī)療費； 5、甲類傳染病的門診醫(yī)療費； 6、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入的門診醫(yī)療費； 7、丙型肝

7、炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費； 8、住院醫(yī)療費；9、按規(guī)定由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的其它醫(yī)療費。,（二）醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費：,1、在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的（急診搶救除外）；2、在非協(xié)議零售藥店購藥的；3、不屬于《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《河北省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定支付費用的診療項目、藥品和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用；4、在國外以及香港、澳門

8、特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)診治的；5、應(yīng)當(dāng)由意外傷害保險、工傷保險、生育保險、第三人、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。6、服刑期間的。7、其他政策規(guī)定不予支付的。,（三） 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例,基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費，按病種類別分別管理 1、普通病種門診醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)，按所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別劃分，其數(shù)額分別為：基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付普通病種門診醫(yī)療費的年度限額在職職工為1500元，退

9、休人員為2500元。,,2、統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費的比例按普通病種門診醫(yī)療費的支付比例執(zhí)行?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費的年度限額按病種費用水平類別分別確定，費用水平較高的病種為2500元，費用水平較低的病種為1500元?；加袃煞N以上慢性病的，年度支付限額就高計算，限額不累計。,基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付首次住院醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)：,（四）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn),職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的比例

10、,,按結(jié)算年度計算（結(jié)算年度是指上年的12月26日至當(dāng)年的25日），基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的限額為20萬元。超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額部分的醫(yī)療費，實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的，可以按《石家莊市市區(qū)國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》的規(guī)定辦理；不實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法的，可以按《石家莊市城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定辦理。,統(tǒng)籌基數(shù)支付醫(yī)療費的最高限額,什么是大額補充醫(yī)療保險,大額補充醫(yī)療保險:

11、 是指基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）作為投保人，組織本市參加基本醫(yī)療保險職工集體向作為保險人的商業(yè)保險公司投保，參加基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）的職工（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的人員）作為被保險人，超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上部分的醫(yī)療費，由保險人負(fù)責(zé)按保險協(xié)議履行賠付責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療保險。,大額補充醫(yī)療保險費的籌資標(biāo)準(zhǔn)為：45周歲以下參保職工每月每人2元、45周歲及以上參保職工每月每人3元。按醫(yī)療保險的結(jié)算年

12、度計算，被保險人的醫(yī)療費超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，由保險人賠付90%。在一個結(jié)算年度內(nèi)由保險人賠付醫(yī)療費的限額為20萬元。,大額補充醫(yī)療保險的保險費如何籌資,繳 費 年 限,職工繳納基本醫(yī)保費的年限（以下簡稱繳費年限）包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。實際繳費年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實施后實際參保繳費時間。,視同繳費年限認(rèn)定,本市市區(qū)2000年6月30日以前參

13、加工作的職工，于2005年7月1日后參加基本醫(yī)保的,應(yīng)按照原石家莊市勞動和社會保障局《關(guān)于進(jìn)一步做好市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險擴(kuò)面工作的意見》（市勞社〔2005〕1號）的規(guī)定，從2000年7月1日起按參保時繳費基數(shù)和比例補繳基本醫(yī)保費，補繳后2000年6月30日以前符合國家規(guī)定的工齡視同為繳費年限。否則，不視同為繳費年限。 我市職工最低繳納基本醫(yī)保費的年限（以下簡稱最低繳費年限）為女滿25年，男滿30年，最低實際繳費10年。,個人跨統(tǒng)籌

14、地區(qū)就業(yè)，基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，其調(diào)出地人社部門認(rèn)定的繳費年限累計計算，達(dá)到法定退休年齡時，繳費年限達(dá)到我市最低繳費年限，且在本市的實際繳費年限達(dá)到10年以上的，可享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。距法定退休年齡不足10年的，有接收單位的，參保時由接收單位按參保時的繳費基數(shù)及費率，一次性補繳在我市實際繳費年限不足10年的差額部分；沒有接收單位的靈活就業(yè)人員，參保時由本人按參保時的繳費基數(shù)及費率，一次性補繳在我市實際繳費年限不足10年的差額部

15、分。,第二部分：日常業(yè)務(wù)操作 參保繳費業(yè)務(wù)操作 疾病報銷業(yè)務(wù)操作,參保繳費業(yè)務(wù)操作,1、醫(yī)保新立戶2、人員增、減異動申報 人員增加（新增、居民轉(zhuǎn)職工、流動增加、注銷回退） 人員減少（流動減少、注銷） 轉(zhuǎn)退休3、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)4、調(diào)整在職人員上年工資總額和退休人員基本養(yǎng)老金,醫(yī)療保險新立戶,新建單位應(yīng)于取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi),憑營業(yè)執(zhí)照或批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件、組織

16、機(jī)構(gòu)代碼證書、社會保險登記證、銀行開戶許可證、財務(wù)報表、單位托管職工人事檔案的證明、職工基本養(yǎng)老保險花名冊、職工身份證、職工勞動合同、用工備案表等到市醫(yī)保中心辦理單位和職工的基本醫(yī)保登記。,醫(yī)療保險參保業(yè)務(wù)流程,企業(yè)參加醫(yī)療保險應(yīng)先填寫《石家莊市用人單位醫(yī)療保險登記表》、《石家莊市用人單位參加醫(yī)療保險增加人員情況報告表》、將職工基本信息錄入?yún)⒈＼浖Ｓ诿吭?1日——17日辦理參保手續(xù)，同時需提供以下材料及復(fù)印件：參保單位準(zhǔn)備資料：當(dāng)

17、年年審過的《營業(yè)執(zhí)照》、組織機(jī)構(gòu)代碼、社會保險登記證、勞動用工備案手冊、銀行開戶許可證、公司章程或批準(zhǔn)成立文件、上年年度財務(wù)報表（負(fù)債表、損益表）外包協(xié)議復(fù)印件；,,參保職工準(zhǔn)備如下資料：1、用人單位錄用勞動合同制職工審核備案表；2、職工檔案在人才中心統(tǒng)一托管的協(xié)議及證明；3、在職職工社會保險花名冊（社保局蓋章）；4、失業(yè)保險花名冊； 5、身份證復(fù)印件。6、報到證、用工備案表或三聯(lián)單復(fù)印件；7、勞動用工備案花名冊；單位辦

18、理參保后，應(yīng)及時繳納醫(yī)療保險基金，繳費成功后于次月領(lǐng)取醫(yī)療保險IC卡和醫(yī)療保險病歷本并加蓋鋼印。,人員增加、減少異動申報,1、增加人員提供資料：《石家莊市用人單位參加醫(yī)療保險增加人員情況報告表》、存檔證明、勞動合同、健康狀況調(diào)查表、身份證復(fù)印件、勞動用工備案表、參加養(yǎng)老、失業(yè)保險證明、醫(yī)?？?。 2、減少人員提供資料：《石家莊市用人單位參加醫(yī)療保險減少人員情況報告表》、解除勞動關(guān)系登記表、醫(yī)?？?。 3、退休人員

19、提供資料：退休審批表、退休變更表、身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡,注意事項,一、居民轉(zhuǎn)職工申報。需先辦理居民醫(yī)保注銷。二、跨經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)市職工醫(yī)保。需先辦理注銷并進(jìn)行清戶。 三、關(guān)于補繳問題：1、新增。未按時參保的（只補單位8%、生育0.8%，不補個人2% ）。對接續(xù)外地醫(yī)保的，需補繳中間欠繳的費用（只補單位8%、生育0.8%，不補個人2% ）。,距法定退休年齡不足10年的一次性補繳在我市實際繳費年限不足10年的差額部分（只補單位8%、

20、生育0.8%，不補個人2% ）。2、流動增加。需補停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費。（補單位8%、生育0.8%、個人2%）退休人員未達(dá)到最低繳費年限和最低實際繳費年限的：一次性繳足。 （只補單位8%、生育0.8%，不補個人2% ）,四、關(guān)于注銷及流減事宜1、注銷（中斷）。中斷以后醫(yī)保卡不能再用。卡里剩余金額6個月后到公司帳，個人可以領(lǐng)取。2、流動減少。醫(yī)?？鲃訙p少后，卡可以繼續(xù)使用，可以到別的單位做增加。,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

21、險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),一、轉(zhuǎn)入 正式轉(zhuǎn)入——接年限 擬轉(zhuǎn)入——開聯(lián)系函二、轉(zhuǎn)出 開參保憑證和信息變更表,正式轉(zhuǎn)入,基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入應(yīng)提交的材料：1、《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》(蓋現(xiàn)參保單位章) ( 領(lǐng)取或百度網(wǎng)上下載(復(fù)印有效)) 2、 參保人員身份證復(fù)印件(蓋現(xiàn)參保單位章)3、《參保憑證》( 由轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供)4、《參保人員醫(yī)療保險

22、類型變更信息表》 ( 由轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供),擬轉(zhuǎn)入,基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移開聯(lián)系函應(yīng)提交的材料：1、《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》(蓋現(xiàn)參保單位章) ( 領(lǐng)取或百度網(wǎng)上下載(復(fù)印有效)) 2、 復(fù)印件：本人身份證、戶口本首頁、本人頁、戶主頁 (均蓋現(xiàn)參保單位章)3、 參保證明材料復(fù)印件(蓋現(xiàn)參保單位章)4、《勞動合同》復(fù)印件(蓋現(xiàn)參保單位章),轉(zhuǎn)業(yè)軍人的保險接續(xù)需直接提交《軍人退役醫(yī)療個人賬戶轉(zhuǎn)移憑證》,轉(zhuǎn) 出

23、,基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出開參保憑證應(yīng)提交的材料：復(fù)印件(均蓋參保單位章)：本人身份證、戶口本首頁、本人頁、戶主頁備注: 本人為集體戶口無法提供戶主頁的，應(yīng)提供派出所出具的戶籍所在地證明。或由集體戶口的開戶單位出具證明材料并蓋公章或戶籍管理部門章。（證明材料內(nèi)容參考：該****同志系我單位集體戶（戶主：*** 戶號：***）名下，特此證明。）,調(diào)整在職人員上年工資總額和退休人員基本養(yǎng)老金,1、調(diào)整在職職工工資總額審核時攜帶的資料：

24、上年度體現(xiàn)工資總額的財務(wù)報表、應(yīng)付工資明細(xì)帳、上年12月工資及獎金發(fā)放明細(xì)表。原件和復(fù)印件。2、調(diào)整退休人員基本養(yǎng)老金審核時攜帶的資料：《2013調(diào)整企業(yè)退休/退職人員基本養(yǎng)老金花名冊》和《2013調(diào)整企業(yè)退休/退職人員基本養(yǎng)老金單位匯總表》原件和復(fù)印件。,疾病報銷業(yè)務(wù)操作,病種認(rèn)定 備案 醫(yī)療費報銷,病種認(rèn)定,1、目前醫(yī)療保險操作中需要認(rèn)定的病種：慢性病、特殊病種、急診搶救、丙型肝炎門診抗病毒治療。 2、認(rèn)定需要提供

25、的資料 3、認(rèn)定的流程,一 、慢性病病種認(rèn)定,石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病病種目錄 1、慢性心力衰竭（Ⅱ級及以上） 2、高血壓（具有心、腦、腎、血管損害合并癥之一） 3、冠心病 4、慢性肝炎 5、肝硬化 6、慢性腎衰竭（未達(dá)到透析程度） 7、再生障礙性貧血 8、糖尿?。ň哂行?、腦、腎、眼底、血管、神經(jīng)損害合并癥之一） 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（多系統(tǒng)受累）

26、 10、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、功能受限） 11、腦血管病（具有偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損體征） 12、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙） 13、股骨頭壞死 14、肺結(jié)核 15、血友病,慢性病病種認(rèn)定所需資料,1、填寫慢性病認(rèn)定申請表一式兩份（蓋單位公章）。2、市屬二級以上公立醫(yī)院慢性病診斷證明書（蓋診斷證明章）

27、3、門診病歷復(fù)印件（包括貼照片頁），及慢性病相關(guān)的化驗、檢查復(fù)印件等。有住院的提供住院病歷復(fù)印件，出院小結(jié)等。,二、患有特殊病病種的認(rèn)定,1、特殊病病種的范圍： （一）需門診放化療的惡性腫瘤（含白血病、腦瘤）；（二）需門診透析的慢性腎衰竭；（三）需門診抗排異治療的器官移植術(shù)后。,2、辦理特病認(rèn)定需提交材料：①填寫完整的《職工醫(yī)療保險特殊規(guī)定病種認(rèn)定表》一份注意加蓋單位公章和所選定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科章。②本人身份證復(fù)印件一

28、張。③本人近期彩色1寸白底照片一張并在背面寫上本人名字④診斷證明（二級及以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，加蓋診斷專用章和醫(yī)?？普拢＂菹嚓P(guān)病歷資料：出院小結(jié)、影像學(xué)檢查報告、手術(shù)記錄、病理報告、透析記錄，及相關(guān)化驗檢查等病歷資料的復(fù)印件。器官移植術(shù)后的要全部住院病歷復(fù)印件）。,三、急診搶救病種認(rèn)定,急診搶救病種目錄（36種）一、呼吸系統(tǒng)疾病（7種）：呼吸衰竭、肺性腦病、急性肺栓塞、大咯血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病（8

29、種）：急性心力衰竭、慢性心力衰竭（三、四級）、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上性心動過速、急性心房顫動及反復(fù)發(fā)作心房顫動、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心房撲動、心室顫動、心臟驟停）、急性心肌梗塞、急性主動脈夾層、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷。三、消化系統(tǒng)疾?。?種）：急性消化道大出血、肝性腦病、重癥急性胰腺炎。,四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?種）：甲狀腺危象、垂體功能減退性危象、腎上腺危象。五、代謝疾?。?種）：糖尿病酮癥酸中毒。六、神

30、經(jīng)系統(tǒng)疾病（5種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗死或腦干梗死、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷。七、理化因素所致疾?。?種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、急性一氧化碳中毒（中度及以上）。八、其它疾?。?種）：休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。,急診搶救病種認(rèn)定需要資料,1、填寫《石家莊市職工基本醫(yī)療保險急診搶救病種認(rèn)定表》一份（蓋單位公章）；2、診斷證明原件；3、門診病歷記錄、

31、相關(guān)檢查及化驗報告單的復(fù)印件；4、如有住院需提供住院病歷首頁、出院小結(jié) 復(fù)印件（非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需提供全套住院病歷）,認(rèn)定流程：,,單位蓋章,每月1-10日,,丙型肝炎隨時辦理,,,｛,慢性病——返還認(rèn)定結(jié)果特殊病——發(fā)門診就醫(yī)證急診搶救——予以報銷丙型肝炎——3個工作日內(nèi)備案,認(rèn)定通過,患者提供 資料,醫(yī)保中心認(rèn)定,備 案,1、目前醫(yī)療保險操作中需要備案的幾種情況： 轉(zhuǎn)院、急診搶救、常駐外地在職職工和異地

32、安置退休人員住 院 、使用十二種大額診療項目。2、備案的時間、流程,轉(zhuǎn)院備案,1、市區(qū)需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫《石家莊市職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審核表》，醫(yī)?？茖徍松w章，主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見，報醫(yī)保中心核準(zhǔn)備案方可轉(zhuǎn)院原則上限定在京、津、滬三地三級醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2、急診搶救需轉(zhuǎn)院時，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。3、在工作日，即辦即結(jié)。,急診搶救備案,職工患《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

33、療保險急診搶救病種目錄》所列病種需緊急搶救的，可就近就醫(yī)，并于3個工作日內(nèi)報醫(yī)保中心備案（電話：83865006）。在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。在工作日內(nèi)，去人去電均可備案。,常駐外地在職職工和異地安置退休人員住院備案,常駐外地在職職工和易地安置退休人員，因病住院后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)由用人單位向醫(yī)保中心備案。否則，住院醫(yī)療費不予報銷。因本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)院診治的，應(yīng)轉(zhuǎn)往同級及以上醫(yī)保

34、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在5個工作日內(nèi)憑本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書面證明，報醫(yī)保中心核準(zhǔn)備案。否則，轉(zhuǎn)往非本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費不予報銷。在工作日內(nèi)，去人去電均可辦理備案。,大額診療項目備案,須審批的大額診療項目目錄一、X刀治療二、伽瑪?shù)吨委熑⒂谰闷鸩靼仓眯g(shù)四、永久起搏器更換術(shù)五、骨髓移植術(shù)六、外周血干細(xì)胞移植術(shù)七、異體腎移植術(shù)八、經(jīng)股動脈插管全腦動脈造影術(shù)九、經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)十、經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)支架置入術(shù)十

35、一、人工椎間盤置入術(shù)十二、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),2、職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)期間，如需采用以上診療項目，應(yīng)由主治醫(yī)師填寫《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額費用診療項目審批表》一式兩份，醫(yī)保科和用人單位蓋章，送醫(yī)保中心審核備案后方可使用。在工作日內(nèi)，去人即刻辦結(jié)。,醫(yī)療費的報銷及結(jié)算,一、報銷結(jié)算說明二、報銷需要提供的資料三、報銷流程,報銷結(jié)算說明,1、職工在協(xié)議零售藥店購藥的醫(yī)療費，使用社會保障卡（醫(yī)療保險IC卡）中的個人賬戶直接

36、結(jié)算。2、職工在本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通病種和慢性病病種門診醫(yī)療費、住院發(fā)生的醫(yī)療費，應(yīng)由個人自付的，由本人使用社會保障卡（醫(yī)療保險IC卡）中的個人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算。記賬的醫(yī)療費，由同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。,急診搶救報銷需提供的資料,1、填寫《石家莊市職工基本醫(yī)療保險急診搶救病種認(rèn)定表》一份（加蓋單位公章）2、診斷證明（加蓋診斷證明章）3、門診病歷本復(fù)印件4、門診檢查

37、及化驗報告復(fù)印件5、門診收據(jù)及明細(xì)6、急診后辦理醫(yī)保卡住院者提供出院記錄及住院費用收據(jù)復(fù)印件7、在非醫(yī)保定點醫(yī)院住院者提供住院收據(jù)原件、全套住院病歷復(fù)印件、住院費用匯總明細(xì)和書面情況說明,轉(zhuǎn)院報銷需提供的資料,1、住院收據(jù)原件2、診斷證明原件3、轉(zhuǎn)院審批表原件4、住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁、住院志、貴重檢查及化驗報 單、手術(shù)記錄、麻醉記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、出院小結(jié)等）5、醫(yī)療費用匯總明細(xì)原件,辦理特殊病病種報銷提交材

38、料,①《就醫(yī)證》復(fù)印件；②門診病歷記錄復(fù)印件；③相關(guān)檢查報告復(fù)印件；④外檢（治）外購藥品審批表；⑤醫(yī)療費票據(jù)；⑥個人身份證復(fù)印件。,如何辦理大病報銷,大病報銷由員工本人直接到醫(yī)保中心大額保險受理處進(jìn)行辦理，所需材料如下：①全部病歷資料；②住院醫(yī)療費明細(xì)； ③醫(yī)療費收據(jù)原件及復(fù)印件；④填寫《大額補充醫(yī)療保險索賠申請表》；⑤本人身份證；⑥社會保障卡（醫(yī)療保險IC卡）；電話：83865095,報銷流程,單位填寫申報明細(xì)

39、表一式兩份，加蓋公章,每月10日前,醫(yī)審處審核報銷,用人單位發(fā)至患者,,財務(wù)撥款,藥費撥至用人單位賬號或個人存折（靈活就業(yè)人員）,患者將收據(jù)原件和病歷資料交用人單位專員,主管領(lǐng)導(dǎo)審批,第三部分：生育保險相關(guān)政策及備案報銷,生育保險相關(guān)政策生育備案與報銷,生育保險相關(guān)政策,什么是生育保險生育保險是通過國家立法，在職婦女因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會及時給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項社會保險制度。其宗旨在于通過提供生育津貼、醫(yī)療服

40、務(wù)和產(chǎn)假，維持、恢復(fù)和增進(jìn)生育婦女身體健康，并使嬰兒得到照顧和哺育。,實施對象 我市所有參加職工基本醫(yī)療保險的職工及職工未就業(yè)且生育保險制度未覆蓋的配偶。繳 費 與職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一征繳繳費費率標(biāo)準(zhǔn) 機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（財政撥款）、靈活就業(yè)人員繳納生育保險費標(biāo)準(zhǔn)為基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.4%；企業(yè)、自收自支或企業(yè)化管理的事業(yè)組織、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)濟(jì)組織為基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.8%，用人單位職工

41、不繳納生育保險費。,生育保險待遇,參保人員從參保繳費次月開始享受下列生育保險待遇：（一）生育醫(yī)療費； （二）計劃生育手術(shù)及并發(fā)癥醫(yī)療費；（三）生育津貼；（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他費用。按0.8%費率標(biāo)準(zhǔn)繳費的用人單位的參保人員，連續(xù)繳費滿十個月（不含補繳時間）生育的，享受生育津貼待遇按0.4%費率繳納生育保險費的用人單位的女職工產(chǎn)假及職工計劃生育手術(shù)休假期間不享受生育津貼待遇。,一、終止妊娠（2種） （一）已婚婦女符合計劃生

42、育政策的懷孕，因母嬰生理原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)。（二）已婚婦女正常生育后，采取長效避孕措施（放置宮內(nèi)節(jié)育器或放置皮下埋植劑）后意外懷孕。實行定額報銷，醫(yī)藥費報銷標(biāo)準(zhǔn)為：懷孕不滿兩個月終止妊娠120元;懷孕滿兩個月不滿四個月終止妊娠400元;懷孕滿四個月不滿六個月終止妊娠600元；懷孕六個月以上終止妊娠800元。,在醫(yī)保中心報銷的三類情況,二、生育（3種）實行定額報銷，醫(yī)藥費報銷標(biāo)準(zhǔn)為：（一）正常生產(chǎn)（俗稱順產(chǎn)）醫(yī)藥費報銷標(biāo)準(zhǔn)

43、為2000元（二）難產(chǎn)（包括胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）醫(yī)藥費報銷標(biāo)準(zhǔn)為2500元（三）剖宮產(chǎn)醫(yī)藥費報銷標(biāo)準(zhǔn)為3500元,三、計劃生育手術(shù)費（6種）實行限額報銷，報銷標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）放置（或取出）宮內(nèi)節(jié)育器報銷標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)院級別確定，三級40元，二級36元，一級及以下32元（二）皮下埋植（或取出）術(shù) 每例100元（三）單獨行輸精管結(jié)扎術(shù) 每例300元（四）單獨行輸卵管結(jié)扎術(shù) 每例

44、2000元（五）輸精（或卵）管復(fù)通術(shù) 每例3500元（六）計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，每年3000元,生育備案與報銷,一、如何辦理職工易地生育備案二、如何辦理女職工生育報銷三、如何辦理女職工終止妊娠報銷四、生育津貼的計算與發(fā)放,如何辦理職工易地生育備案,（1）《第一個子女生育登記證》(準(zhǔn)生證)原件；（2）《圍產(chǎn)保健手冊》原件；（3）《石家莊市市區(qū)職工生育保險異地生育備案表》一式三份職工本人填寫；（4）非石家莊市戶口的需

45、提供夫妻雙方戶口頁原件、復(fù)印件各1份；（5）如戶口為本市戶口，申請去異地父母家或公婆家生育的，需提供父母或公婆戶口簿原件及確為親屬關(guān)系證明。（6）2010年1月后參保的非石家莊市市區(qū)常住戶籍人員生育的需提供養(yǎng)老保險手冊和勞動合同書原件,如何辦理女職工生育報銷,（1）填寫《石家莊市市區(qū)職工生育保險待遇審核表》一份。（2）診斷證明書原件一份（需蓋有醫(yī)保診斷專用章）。（3）生育住院費用收據(jù)原件（必須是職工醫(yī)保收據(jù)）。（4）生育住院費

46、用明細(xì)。（5）生育出院記錄（難產(chǎn)的需提供分娩記錄）。（6）生育證原件、復(fù)印件（非石家莊市的生育證需提供夫妻雙方戶口本原件、復(fù)印件）（7）出生醫(yī)學(xué)證明原件、復(fù)印件。（8）異地生育的需提交已備案的《石家莊市市區(qū)職工生育保險異地生育備案表》一份（職工本人留存的那份）。（9）2010年1月后參保的非石家莊市市區(qū)常住戶籍人員生育的需提供養(yǎng)老保險手冊和勞動合同書原件、復(fù)印件。注：二胎生育的需提供《再生育子女誠信申請審批表》復(fù)印件。,如何

47、辦理女職工終止妊娠報銷,（1）診斷證明書原件一份（需蓋有醫(yī)保診斷專用章）（2）住院需提供：住院費用收據(jù)原件（必須是職工醫(yī)保收據(jù)）；門診需提供：職工醫(yī)保門診費用收據(jù)原件。（3）《石家莊市市區(qū)職工生育保險待遇審核表》一份，（單獨開戶單位需在此表上加蓋公章）；（4）住院費用明細(xì)（門診治療未住院的不需提供）。（5）出院記錄（門診治療未住院的不需提供）。（6）相關(guān)病歷、B超報告單原件、復(fù)印件。（7）生育證原件、復(fù)印件（非石家莊市的生育

48、證需提供夫妻雙方戶口本原件、復(fù)印件），未辦理生育證的，需提供街道辦事處計劃生育部門出具的初婚初育證明及戶口本原件、復(fù)印件。（8）《石家莊市市區(qū)職工醫(yī)療費申報明細(xì)表》一式三份，（單獨開戶單位需提供此表并加蓋公章）。,注：職工配偶報銷還需提供：,（1）《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險職工配偶基本情況表》一式三份（單獨開戶單位需在此表上加蓋公章）；（2）結(jié)婚證原件、復(fù)印件（3）職工配偶戶口本原件、復(fù)印件（4）男職工配偶還要憑本人戶籍所在

49、統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的生育保險政策未覆蓋證明。（5）居民委員會或村民委員會出具的未就業(yè)證明。,四、生育津貼的計算與發(fā)放,（一）生育津貼計算辦法（二）發(fā)放生育津貼的天數(shù),生育津貼計算辦法,生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30乘休假天數(shù)計算，由市醫(yī)保中心逐月?lián)芨吨劣萌藛挝?，全額支付給本人，不得截留或挪用。,發(fā)放生育津貼的天數(shù),（一）懷孕不滿2個月終止妊娠的20天；（二）懷孕滿2個月不滿4個月終止妊娠的3

50、0天；（三）懷孕滿4個月不滿6個月終止妊娠的42天；（四）懷孕滿6個月以上分娩或終止妊娠的98天（其中分娩前休假15天）；（五）難產(chǎn)（胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）或剖宮產(chǎn)的增加15天；（六）多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加15天；（七）已婚婦女24周歲及以上第一次生育的增加45天；（八）放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器的２天；（九）放置、取出皮下埋植劑的３天；（十）施行輸精管結(jié)扎的７天；（十一）施行輸卵管結(jié)扎的21天；女職工生育時嬰兒