風(fēng)濕病總論

1、海南省農(nóng)墾總醫(yī)院風(fēng)濕科陳維飛,風(fēng)濕病總論,風(fēng)濕病概論風(fēng)濕病臨床特點(diǎn)風(fēng)濕病實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)濕病治療概論,風(fēng)濕病學(xué)概念風(fēng)濕病的分類,風(fēng)濕病學(xué)概念,研究關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）為主要表現(xiàn)的一門臨床學(xué)科主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙,風(fēng)濕病的危害－５Ｄ,殘疾 － Disability痛苦 － Discomfort死亡 － Death經(jīng)濟(jì)損失 － Dollar lost藥物中毒 － D

2、rug toxicity,中國(guó)：風(fēng)濕病?？漆t(yī)師不足兩千人,RA - 0.34%AS - 0.26%SLE - 0.07%SS - 0.33% - 0.77%OA - 15% 31-40歲 30% 41-50歲 90% >60歲,風(fēng)濕病學(xué)概念風(fēng)濕病的分類,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P(guān)節(jié)病及感染相關(guān)的風(fēng)濕病彌漫性結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛,

3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他滑膜疾病,1.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1.2 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎 1.2.1 JCA 1.2.2 Still’s病 1.2.3 家族性地中海熱,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P(guān)節(jié)病及感染相關(guān)的風(fēng)濕病彌漫性結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛,感染相關(guān)的風(fēng)濕性疾病和脊柱關(guān)節(jié)病,2.1 感染 2.1.2 膿毒性關(guān)節(jié)炎及骨髓炎 2.1.2 淋球菌性關(guān)節(jié)炎

4、2.1.3 人類免疫缺陷病毒感染和其它免疫缺陷狀態(tài)下的風(fēng)濕病表現(xiàn) 2.1.4急性風(fēng)濕熱,脊柱關(guān)節(jié)病,強(qiáng)直性脊柱炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎賴特綜合征銀屑病性關(guān)節(jié)炎未分化的脊柱關(guān)節(jié)病,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P(guān)節(jié)病及感染相關(guān)的風(fēng)濕病彌漫性結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變局部疼痛,彌漫性結(jié)締組織疾病,3.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.2 系統(tǒng)性硬化癥3.3 炎性肌病3.4 血管炎3.5 混合性疾病 3.5

5、.1.干燥綜合征 3.5.2.重疊綜合征,3.4 血管炎,多動(dòng)脈炎-結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和顯微鏡下血管炎風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎Wegener’s肉芽腫白塞綜合征 川崎病過(guò)敏性紫癜,RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〖怪P(guān)節(jié)病及感染相關(guān)的風(fēng)濕病傳統(tǒng)的結(jié)締組織病代謝異常和退行性病變,骨、軟骨和結(jié)締組織疾病,4.1 骨關(guān)節(jié)炎和相關(guān)的關(guān)節(jié)病4.2 晶體相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 4.2.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,內(nèi)分泌和血

6、紅蛋白相關(guān)性關(guān)節(jié)炎及貯積癥,肢端肥大癥甲狀腺疾病中的骨和關(guān)節(jié)異常甲狀旁腺功能亢進(jìn)糖尿病血友病,代謝性骨病,骨質(zhì)疏松佝僂病和骨軟化癥腎性骨病,痛 風(fēng),痛 風(fēng),痛 風(fēng),骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎,風(fēng)濕病概論風(fēng)濕病臨床特點(diǎn)風(fēng)濕病實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)濕病治療概論,風(fēng)濕性疾病的特點(diǎn),范疇廣泛 病變累及全身各個(gè)系統(tǒng) 往往有多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受累 首發(fā)癥狀多樣 不同疾病與年齡性別相關(guān)密切,心血管系統(tǒng),呼 吸 系 統(tǒng),泌 尿 系 統(tǒng),消 化 系

7、統(tǒng),神 經(jīng) 系 統(tǒng),血 液 系 統(tǒng),,主要受累系統(tǒng),皮 膚 粘 膜,,風(fēng)濕病臨床特點(diǎn),心血管系統(tǒng),心血管系統(tǒng),,心臟,心包炎,心肌炎,心內(nèi)膜炎,,呼吸系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),,肺有豐富的膠原血管和結(jié)締組織尤其是肺和胸膜,肺不僅是呼吸器官，有調(diào)節(jié)免疫，代謝和內(nèi)分泌功能,是CTD常易侵犯的系統(tǒng),,,臨床表現(xiàn),肺間質(zhì)纖維化,胸膜炎,肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié),類風(fēng)濕塵肺,肺動(dòng)脈高壓,,,泌尿系統(tǒng),,腎臟血流豐富，腎小球?yàn)檠簽V過(guò)器,是免疫復(fù)合物沉積和血管炎的

8、重要好發(fā)部位,大多數(shù)CTD可累及腎臟,,腎臟病變,,,腎實(shí)質(zhì),腎間質(zhì),,蛋白尿,血　尿,管型尿,,酸中毒,高血壓,尿毒癥,,,腎小管酸中毒,,臨床型,亞臨床型,,低血鉀,,遲緩性癱瘓,氯化胺實(shí)驗(yàn)+,無(wú)低鉀及癱瘓,消化系統(tǒng),CTD最常累及的非特異性靶器官,易與其他疾病相混淆而被忽視,多肌炎/皮肌炎（DM/PM）,PM/DM,,平滑肌,,,,,胃排空延緩,小腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng),吞咽困難,食管運(yùn)動(dòng)異常,神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)病變,癲癇樣發(fā)作

9、,腦血管栓塞,精神癥狀,血液系統(tǒng),血液系統(tǒng),Hb WBC Plt,,,,,,,UCTD,SLE,PSS,血液系統(tǒng),AS,RA,Still,中度貧血PLT,,,以上僅列舉有限的幾種CTD在循環(huán)、呼吸、泌尿和消化等系統(tǒng)中的種種表現(xiàn)和損傷，實(shí)際上風(fēng)濕性疾病除這幾個(gè)系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也可受到侵襲而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,,只有充分了解風(fēng)濕性疾病的特殊性、復(fù)雜性，掌握其多變的臨床變化，才能使我們提高對(duì)風(fēng)濕性疾病的診斷治療，提高我們醫(yī)療水平。,

10、SLE血管炎表現(xiàn),SLE蝶形紅斑,SLE血管炎表現(xiàn),SLE血管炎表現(xiàn),SLE血管炎表現(xiàn),SLE血管炎表現(xiàn),SLE皮疹,SLE甲床下出血,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),,單關(guān)節(jié)腫脹積液,單關(guān)節(jié)腫脹積液,痛風(fēng)石,痛風(fēng),,激素濫用后,強(qiáng)直性脊柱炎,,干燥綜合征 甲狀腺累及,干燥綜合征,PSS高球蛋白性紫癜,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥,

11、混合性結(jié)締組織病,皮肌炎皮疹,,皮肌炎皮疹,,皮肌炎皮疹,,皮肌炎皮疹,,,多肌炎,風(fēng)濕病概論風(fēng)濕病臨床特點(diǎn)風(fēng)濕病實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)濕病治療概論,風(fēng)濕病實(shí)驗(yàn)室檢查,風(fēng)濕性疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)風(fēng)濕病的診斷是至關(guān)重要的，有些檢查可作為對(duì)病情和預(yù)后判斷的檢測(cè)指標(biāo)，并能評(píng)定療效。,類風(fēng)濕因子（RF）,IgM、IgG、IgA三型，臨床工作中乳膠 凝集法所測(cè)為IgM型類風(fēng)濕因子 高滴度與疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)， 且常有較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)

12、外表現(xiàn) 除CTD外，可見(jiàn)于感染、淋巴瘤及正常人,類風(fēng)濕因子（RF）,補(bǔ)體系統(tǒng),補(bǔ)體系統(tǒng)由一組相互作用的蛋白所組成，它們與免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)有關(guān)，具有加強(qiáng)和放大抗體反應(yīng)的功能。,補(bǔ)體系統(tǒng),,補(bǔ)體降低見(jiàn)于許多免疫性疾病，多為補(bǔ)體消耗過(guò)多所致。如SLE、急性腎小球腎炎、SLE并發(fā)腎病、冷球蛋白血癥和某些溶血性疾病及血清病。,自身抗體,自身抗體是指抗自身細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞表面和細(xì)胞外抗原的免疫球蛋白，見(jiàn)于多種風(fēng)濕性疾病，尤其在彌漫性結(jié)締組織病中更為

13、常見(jiàn)。,自身抗體檢測(cè)方法,間接免疫熒光法(IIF) 酶聯(lián)免疫吸附法(ElISA) 放射免疫法(RIA) 被動(dòng)血凝法(PHA) 對(duì)流免疫電泳法(CIE),抗核抗體（ANAs）,在自身免疫性疾病中，細(xì)胞核常成為自身免疫反應(yīng)的靶子，細(xì)胞核的核膜、核內(nèi)的染色質(zhì)、非組蛋白以及由核糖核酸(RNA)和相關(guān)的蛋白質(zhì)構(gòu)成的各種核糖蛋白都可能被自身抗體攻擊。,抗核抗體（ANAs）,ANA可在許多風(fēng)濕性疾病陽(yáng)性，如SLE、SSc、SS、RA等

14、健康老人、感染性疾病、慢性肝病、原發(fā)性肺纖維化、腫瘤及服用某些藥物 (異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺)也可能陽(yáng)性。,缺乏特異性，與疾病活動(dòng)無(wú)關(guān),抗雙鏈DNA抗體,對(duì)診斷SLE有較高特異性抗體滴度的升降與SLE疾病的活動(dòng)程度有關(guān)放射免疫法(Farr法)，間接免疫熒光法,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）,ANCA因其抗中心粒細(xì)胞胞漿成分而命名，是存在于血液中的一種自身抗體。1985年 Van der woude 等

15、用IIF發(fā)現(xiàn)ANCA對(duì)韋格納肉芽腫（WG）有高度特異性，抗體滴度與疾病活動(dòng)性相關(guān)。經(jīng)典的IIF檢測(cè)ANCA，陽(yáng)性熒光染色模型可分為兩種： 胞漿型（cANCA） 核周型（pANCA）,抗ENA抗體,又稱鹽水可提取性核抗原的抗體一般用動(dòng)物的脾臟和胸腺制取免疫印跡法檢測(cè)主要成分包括u1-RNP，Sm，SSA，SSB，Scl-70，Jo-1，r-RNP七種抗原,抗ENA抗體,Sm —

16、 SLE標(biāo)記抗體SSB — PSS特異性抗體Jo-1 — PM/DM血清標(biāo)記抗體,抗磷脂抗體（APL）,APL抗體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體(ACL抗體)與狼瘡抗凝物(LAC)等。,抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體,ELISA方法檢測(cè)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎高度特異有助于診斷早期RA與疾病的活動(dòng)及嚴(yán)重程度有關(guān),小 結(jié),抗雙鏈DNA對(duì)診斷SLE高度特異，并與疾病活動(dòng)有關(guān)。DNA-

17、抗DNA免疫復(fù)合物在狼瘡腎炎中起重要作用抗Sm:是SLE標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存,小 結(jié),抗nRNP在多種結(jié)締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷。抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽(yáng)性率較高。,小 結(jié),抗SSA和抗SSB與干燥綜合征相關(guān)，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯?？筍cL-70:系統(tǒng)性硬化癥的標(biāo)記抗體。,小 結(jié),抗Jo-1是多肌炎/皮肌炎的標(biāo)記抗體，抗Jo

18、-1陽(yáng)性的肌炎患者，伴關(guān)節(jié)炎、“技工手”、雷諾癥、肺間質(zhì)變等稱抗合成酶抗體綜合征?？菇M蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷?？购巳市涂贵w常與系統(tǒng)性硬化癥有關(guān)。,HLA-B27,強(qiáng)直性脊柱炎 95%Reiter綜合征 80%腸病性關(guān)節(jié)炎 50%銀屑病性關(guān)節(jié)炎 70%,與血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病有高度相關(guān)性,治 療,藥物治療非甾體抗炎藥抗瘧藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑中藥,藥物治療,傳統(tǒng)非甾體抗炎藥選擇性C

19、OX-2抑制劑,COX-2抑制劑,消炎止痛效果出色胃腸道副作用少，安全性高藥物:莫比可，西樂(lè)葆，萬(wàn)絡(luò),藥物治療,抗瘧藥控制皮疹、光敏感、關(guān)節(jié)癥狀0.25~0.5g/d副作用視網(wǎng)膜病變及角膜沉積，引起視覺(jué)異常和失明,用藥前及用藥后每3～6個(gè)月檢查眼底,藥物治療,糖皮質(zhì)激素抗炎、抗增殖及抑制免疫有效控制SLE的臨床活動(dòng)不能防止腎臟病變的進(jìn)展,藥物治療,免疫抑制劑與激素合用治療重癥SLE及復(fù)發(fā)病例起效慢，可防止腎功能衰

20、竭遠(yuǎn)期療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺（CTX）靜脈沖擊治療減少腎組織纖維化，穩(wěn)定腎功能，防止腎衰竭副作用有胃腸反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎等,免疫抑制劑,驍悉（Cellcept）高選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞，對(duì)狼瘡腎炎有效口服生物利用度40%，無(wú)骨髓、肝臟及腎臟毒性如有中性粒細(xì)胞減少（＜1300/mm3）應(yīng)停藥或減量,中 藥,雷公藤降低自身抗體陽(yáng)性，使C3、Ts升高對(duì)關(guān)節(jié)痛、肌炎、蛋白尿

21、有效，可減少激素用量有消化道反應(yīng)、肝腎損害、骨髓及性腺抑制、皮膚色素沉著等副作用,血漿置換,用等量的膠體溶液如新鮮血漿、白蛋白等補(bǔ)充從患者體內(nèi)分離棄去的血漿，以清除循環(huán)免疫復(fù)合物及各種抗體適用于重癥SLE，需同時(shí)聯(lián)用強(qiáng)的松及CTX易并發(fā)感染、凝血障礙及水電解質(zhì)失衡,其他治療,腹膜透析血液透析腎移植,其他新治療方法,生物制劑同位素治療造血干細(xì)胞移植,總 結(jié),對(duì)不明原因的發(fā)熱、多關(guān)節(jié)疼痛、多臟器累及的患者，應(yīng)注意是否存在結(jié)締