綜合醫(yī)院患者焦慮障礙的軀體化表現(xiàn)

1、綜合醫(yī)院患者焦慮障礙的軀體化表現(xiàn),航空總醫(yī)院心身醫(yī)學科 喻小念,一、焦慮障礙概念二、焦慮障礙分類與危害三、焦慮障礙的臨床表現(xiàn)四、焦慮障礙的主要合并癥五、焦慮障礙的鑒別六、焦慮障礙的治療原則,3,一 、焦慮障礙的概念,4,情 緒---焦慮,情緒（有時可稱為情感）是人對客觀事物態(tài)度的反映，也是個體對事物（環(huán)境）直接的內心體驗。從狹義上講，情緒只是個體在受到內外環(huán)境刺激時，能否獲得滿足需要而產生的較短暫而劇烈的態(tài)度和體

2、驗，如愉快﹑悲哀﹑焦慮﹑憂愁﹑憤怒﹑恐懼等。當需要未能獲得滿足，就會產生焦慮情緒。,焦慮的生物功能,焦慮是普遍存在的正常現(xiàn)象，焦慮與恐懼的生物功能是環(huán)境適應性，可使有機體對生存威脅產生警覺，并因此而采取適當?shù)男袨?。在動物中，則表現(xiàn)為“戰(zhàn)斗和逃避反應”等積極行為。積極的焦慮當焦慮過于強烈，并與所受刺激不相稱，在危險過后仍繼續(xù)存在，或在公認無害的環(huán)境中誘發(fā)，或根本沒有任何原因時（產生焦慮），則被視為異常（焦慮），視為過度焦慮。消極焦慮

3、病理性與正常變異間的區(qū)別，主要在于后者有“明顯的功能損害”。,6,,就焦慮而言，焦慮程度與功能表現(xiàn)呈倒“U”型（規(guī)律）：輕度的焦慮可改善個體的功能水平，而嚴重的焦慮就會產生抑制效應。典型的例子：學生在高考前幾個月就有些擔心，此時的焦慮可促進其努力復習備考，而考前一周的強烈恐懼（怕萬一考砸了，自己的榮譽，愿望和隨之可能得到的愛都無法滿足了）使其很難集中精力，記憶力明顯下降,正常生活節(jié)律破壞。,7,A.H.Maslow(1970)提出的人

4、的需要學說：人類及人類社會的生存和發(fā)展，既有物質上的需要，又有精神上的需要，從低級到高級有以下六個層次：1.生理需要； 2.安全需要； 3.愛(擁有)的需要；4.尊重(榮譽)的需要；5.自我實現(xiàn)(愿望)的需要； 6.超越性的需要 前兩個層次是物質上的需要，是維持人體生命和種族延續(xù)的保證，后四個層次都是精神上的。,8,臨床焦慮的特征,增強的激發(fā)狀態(tài)（一些軀體癥狀：心動過速，呼吸急促，震顫，疼痛不適，惡心嘔吐，消化不良

5、，睡眠障礙）伴有緊張，憂慮，擔心，害怕，強迫或類似的情感反應與行為改變。,9,焦慮癥狀的擔心害怕與正常的擔心害怕是不同的,正常的擔心害怕是對現(xiàn)實的客觀威脅的一種適當情感反應，而且這種情感反應是與現(xiàn)實威脅相適應的。焦慮障礙的擔心害怕癥狀出現(xiàn)時，并無明顯的客觀威脅，或者是與現(xiàn)實威脅不符的過分的害怕，擔心。,10,焦慮的主觀體驗和客觀表現(xiàn),主觀體驗—焦慮心情：沒有明確對象和具體內容的恐怖、害怕。患者整天惶恐不安，提心吊膽，總感到似乎大難臨頭

6、或危險迫在眉睫，雖然知道實際上并不存在什么危險和嚴重威脅，卻不知道為什么就是無法控制自己的害怕。,11,焦慮的主觀體驗和客觀表現(xiàn),客觀表現(xiàn)—軀體癥狀：A 運動性不安：肌緊張，疼痛，輕度震顫，坐立不安B 植物神經功能紊亂，尤其是交感功能亢進：口干，顏面一陣陣發(fā)紅發(fā)白，出汗，心悸，胸發(fā)悶，呼吸急促，尿頻急，易頭暈，昏厥等。,12,焦慮障礙的確定，在診斷上必須要有上述兩個方面的癥狀，缺一不可；與此同時，還應考慮到病程的時間標準和癥狀的

7、嚴重程度（造成社會功能損害）以及除外標準。在綜合醫(yī)院患者要注意與某些軀體疾病的鑒別診斷。,13,二、焦慮障分類與危害,14,,,CCMD-3,ICD-10,DSM-IV,恐懼癥(恐怖癥) 場所恐懼癥 社交恐懼癥 特定的恐懼癥焦慮癥 驚恐障礙 廣泛性焦慮,恐怖障礙 廣場恐怖/伴或不伴驚恐障礙 社交恐怖癥 特殊的（孤立）恐怖癥焦慮障礙 驚恐障礙 廣泛性焦慮 綜合性焦慮和抑郁障礙 其他混合性焦慮障礙 無法

8、歸類的焦慮障礙,焦慮障礙 無驚恐障礙的廣場恐怖癥 社交恐怖癥 特殊恐怖癥(單純恐怖癥) 伴或不伴廣場恐怖的驚恐障礙 廣泛性焦慮障礙 強迫性障礙 創(chuàng)傷后應激障礙 急性應激障礙 軀體疾病所致焦慮障礙,從目前的文獻資料所反應出焦慮障礙 的分類，我國應用著三種方案：,15,焦慮障礙是最常見的精神障礙,各國收集到的流行病學資料表明，焦慮障礙的流行率是有差別的；根據(jù)抽樣人口調查，焦慮障礙的年患病率為12.6--17.2%；通過已

9、納入有臨床意義的病例進行估計調整，臨床焦慮障礙的年患病率仍高達12.1%。,16,美國共病調查中焦慮障礙臨床病例的年患病率(Narrow等2002),焦慮障礙 年患病率（%）臨床焦慮障礙 12.1驚恐障礙伴或不伴場所恐怖癥 3.9廣泛性焦慮障礙

10、 2.8社交恐怖癥 3.7特定的恐怖癥 4.4創(chuàng)傷后應激障礙 3.6,17,焦慮障礙患者是急診和門診醫(yī)療服務的?？?，不同軀體疾病患者中焦慮與抑郁狀態(tài)的分布： 血液 、

11、內分泌、 腎病科 （44.7%） 神經內科 （37.5%） 心內科 （34.5%） 消化內科 （30.4%）,18,在基層醫(yī)療，焦慮 障礙通常沒有被診斷出來（Sartoriu等1996），或者在起病后幾年才被識別出來.臨床醫(yī)生經常沒能

12、使用現(xiàn)有的有效治療方法（Cowley等1997）。 加拿大的一項調查發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙的患者就醫(yī)和接受醫(yī)檢的次數(shù)是一般人群的8倍，平均花費6年的時間經常 到心臟病科，神經內科科和胃腸內科等就醫(yī),平均就醫(yī)10次。 WHO 14個國家15個地區(qū)一項多中心心理障礙調查，25000名15-65歲的調查對象中，心理障礙平均識別率為51.2%，而上海僅為15.9%，其中廣泛性焦慮為19.9%。,19,在美國 焦慮障

13、礙是所有精神疾病中花費最高的，1990年共花費466億美元，幾乎是所有精神疾病花費的1/3(總花費中有335億美元是由于勞動力降低或勞動力喪失所致的間接花費)(DuPont等1996)。,20,焦慮障礙患者是自殺(Brady和Lydiard1995)和物質濫用的高危人群(Weissman等 1989),文獻中通常都將自殺看成抑郁障礙所致，但有證據(jù)發(fā)現(xiàn)焦慮 癥，特別是驚恐障礙的自殺率也較高。,21,一項連續(xù)對100例自殺身亡者研究發(fā)現(xiàn)（B

14、arraclough等，1974）其中3例自殺前被診斷為焦慮障礙，很多患者在自殺前一周有焦慮癥狀：60%看上去很焦慮，31%主訴焦慮，34%坐立不安，24%有震顫。,22,焦慮障礙所導致自殺病例中，驚恐障礙占了絕大多數(shù). Coryell等（1982）跟蹤了1925-1955年因驚恐障礙住院的117例患者的死亡結局（據(jù)死亡證明書）：20%自殺死亡與驚恐障礙有關，16%與重性抑郁癥有關，其它主要死因是心血管疾病。 Le

15、pine等（1993）發(fā)現(xiàn)，連續(xù)100例驚恐障礙門診患者中，42%有自殺企圖，其中52%合并其它精神障礙（主要為酒中毒，重性抑郁癥和人格障礙），而單純的驚恐障礙者為17%。,23,60%的焦慮患者合并其它疾病。Wichen等（1986）發(fā)現(xiàn)，來自社區(qū)的69%，臨床的95%的焦慮障礙患者同時合并其它疾?。ň裾系K和軀體疾病中的心腦血管病，消化系,慢性疼痛等）。,24,三、焦慮障礙的臨床表現(xiàn),25,焦慮 的癥狀多種多樣，包括精神心理和軀體癥

16、狀。來綜合醫(yī)院就診的患者，往往以更多的軀體癥狀為主訴，而忽略精神心理癥狀的陳述，甚至主觀上避談精神心理癥狀與誘因。,26,焦慮的表現(xiàn),1 喚起提高：過分警覺，精神緊張不安，驚跳反應增強2 心境：恐 懼，擔心，憂慮3 思維：非現(xiàn)實性地評估自身或他人所遇危險或所患 疾病，認為個人無法應付所面臨的應激4 目的行為受限，運動性不安，無目的小動作，回避可能增強不安全感的處境,27,焦慮的表現(xiàn),5 軀體癥狀：胸骨后壓榨感

17、 過度換氣：昏厥，感覺異常，手足抽溺 肌緊張： 疲勞，疼痛，僵硬，顫抖 自主神經系統(tǒng)活動增強：心動過速，臉上發(fā)紅發(fā)白，口干，腹瀉，出汗，尿瀕6 其他相關癥狀：人格障礙，繼發(fā)情續(xù)低落，易激惹，睡眠障礙等,28,焦慮癥患者處于一種大禍臨頭的恐懼性憂慮心境之中?；颊哂袝r可能說出某種恐懼的誘發(fā)事件，但更多的時侯卻是無特別的，令人擔憂的事件發(fā)生；患者的思緒完全被會有厄運和失敗的可能性所左右，患 者的想法往往集

18、中在可能突發(fā)應付不了的事件，自己被 人看上去愚蠢無能，或者自己和親友可能患 有重病和行將死亡等主題上。,29,焦慮障礙的癥狀分析,——過度的擔心是焦慮癥狀的核心。精神現(xiàn)狀檢查（PSE；Wing等，1974）將焦慮定義為“一種痛苦的，不愉快的不舒適的想法，既不能自發(fā)終止，也與所擔憂的客觀事件不相稱”。這種想法與強迫思維不同，后者是不能重復的，患者主觀上抵抗其出現(xiàn)的傾向。,30,——焦慮的一個共同表現(xiàn)為胸骨后壓榨感，常伴有氣短，這導致呼吸頻

19、率的提高，出現(xiàn)過度換氣。若過度換氣持續(xù)時間較長，低碳酸血癥和低鈣血癥可導致暈厥，感覺異常，嚴重時可出現(xiàn)特征性的手足抽溺。心悸和感覺到自己心跳也很常見，驚恐發(fā)作時可見心跳加快，但心動過速也可能提示存在器質性心血管病病因。臨床研究表明，焦慮癥的血液動力學效能降低，加重心臟負荷；腦血流灌注減少、腦血管 痙攣，在驚恐 發(fā)作時可產生心臟病患者猝死和腦血管意外等。,31,——肌緊張與擔心相伴發(fā)生，這是一種主觀上的一組或多組肌肉不愉快的緊張感，

20、嚴重時有肌肉酸痛（多位于胸、頸、肩、及背部）。嚴重的肌肉緊張會導致行為僵硬，坐立不安和步行困難；也可出現(xiàn)粗大而不規(guī)則的震顫，或者出現(xiàn)類似甲狀腺功能亢進樣的微細震顫。緊張性頭痛應與其它原因所致的頭痛（如偏頭痛等 ）相區(qū)別。,32,—睡眠障礙也是焦慮障礙常見的表現(xiàn)，往往以入睡困難、夜間易醒、早醒為特點，患者常多夢，夢境帶有威脅性質，常為災難性主題，嚴重者可見夢魘?！鲜鼋箲]表現(xiàn)的1-6癥狀群并非很嚴格：患者可能同時出現(xiàn)部分癥狀或全部癥

21、狀，組合癥狀中各癥狀的嚴重程度可不一致；但是某一個體在不同發(fā)病期間可能出現(xiàn)相同的表現(xiàn)形式，即使誘發(fā)因素不同亦然。在綜合醫(yī)院就診的焦慮患者，可能在不同的科室強調不同的軀體癥狀，例如在心內科 主訴驚慌、心悸、心動過速、胸痛等 ，在神經內科主訴頭暈、頭痛、頸肩部痛感、失眠多夢、精疲力竭等。,33,驚恐障礙的基本特點為反復出現(xiàn)嚴重的焦慮發(fā)作，發(fā)作不限于任何特殊的處境，因此，大體上是不可預料的。在ICD-10中也被稱為發(fā)作性焦慮。精神現(xiàn)狀檢查（P

22、SE）將驚恐發(fā)作（PA）定義為植物神經性焦慮發(fā)作，并導致患者采取過度的回避行為。,1、 驚恐障礙(PD),34,Hoehn-Saric和McLeod（1998）對驚 恐發(fā)作的詳細描述： 驚恐發(fā)作常以突如其來的恐懼和擔心開始，發(fā)作前常毫無跡象，也無明確的誘因。有明顯的血管和呼吸系統(tǒng)癥狀，可伴顫抖、頭暈。隨著強烈的恐懼和害怕，病人感到心跳加快、心悸、胸部不適、呼吸快而淺、體表發(fā)熱或發(fā)冷、尿急、發(fā)抖、惡心、頭昏等。癥狀

23、持續(xù)數(shù)分鐘或半小時，更長時間則罕見，此后便逐漸緩解。 但發(fā)作后仍可有數(shù)小時感受到緊張，頭重腳輕，衰弱無力等。,35,早期階段，病人發(fā)作時可能會認為自己即將死亡，擔心心臟病或中風發(fā)作，或害怕自己會發(fā)瘋。有時，以前曾經有過數(shù)次發(fā)作的患者，雖明知自己發(fā)作后可能安然無恙，但由于這種強烈的不適體驗，仍可出現(xiàn)瀕死的恐懼。強烈的驚恐發(fā)作者有時也可能僅出現(xiàn)輕度發(fā)作（程度較輕或持續(xù)時間較短）。,36,2、廣泛性焦慮障礙 （GAD）,至少

24、在6個月以上的多數(shù)時間里，對許多事件和活動顯得過分焦慮或擔憂，患者自覺很難控制自己這種擔憂。伴有下列三項或三項以上癥狀：運動性不安；易疲倦；難以集中注意或腦子里一片空白；肌肉緊張；睡眠障礙。這種擔憂與某些其他軸I精神障礙（如恐怖癥、疑病癥等）無關。（這些癥狀）已導致患者明顯的精神痛苦和功能損害。與某些物質使用或所患軀體疾病無關。,37,恐懼障礙指對特殊情景或物體的不合理害怕，以致產生回避行為；盡管患者認識到自己的害怕不合理，但面

25、對這些情景時卻感到非常不舒服，或處于極度緊張狀態(tài)。典型發(fā)作一般在兒童期和成年早期，通常為慢性病程，許多特殊恐怖的患者都學會了“繞開”令自己恐怖的刺激?？謶职Y中60%為廣場恐怖癥，至少2/3為女性，年齡一般為15-35歲。,3、恐懼障礙,38,社交恐懼與廣場恐怖癥的區(qū)別,,,特點,社交恐怖,廣場恐怖,情景回避,主動回避,預期想法,反 應,晚會，社交聚會，工作會議，看望朋友或熟人,人多的情景，超市，公共交通工具，獨處,在公共場

26、所講話，進食，書寫,旅行，上商店,驚恐發(fā)作，呼吸困難，心悸，暈倒,如果暈倒，死去，發(fā)瘋，失控怎么辦？,如果口吃怎么辦？會臉紅嗎？,臉紅，震顫，口吃,39,自然病程,癥狀有時緩解，然后又復發(fā)。疾病早期，短暫的發(fā)作可能在幾年或幾個星期內緩解，但?？漆t(yī)生所見的病例大多是持續(xù)1年以上的嚴重恐怖癥，病情波動，有輕度緩解，數(shù)年以后再復發(fā)。在生命后期恐怖癥得到部分緩解。一項統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，恐怖癥發(fā)病后僅20%病例完全緩解（Marks 和 Herst

27、,1970）。,40,恐怖障礙的鑒別診斷,應當排除諸如低血糖，嗜絡細胞瘤和甲狀腺毒癥等；考慮到由物質誘發(fā)的可能，常見的如過分攝入茶，咖啡或相應的飲料；其他興奮劑，如安非他明巴比妥，苯二氮卓類等的撤藥反應；抑郁癥伴發(fā)驚恐發(fā)作，軀體化障礙，廣泛性焦慮障礙，有被害妄想的精神病性障礙；回避型人格障礙；驚恐障礙，特定恐怖經常與社交恐怖合并出現(xiàn)。,41,特征性癥狀：以反復的強制性或不由自主的回憶等方式重新體驗到精神創(chuàng)傷（強制性回憶多維持短

28、暫，有時會象電影中鏡頭閃回一樣）。核心癥狀：回避行為。當試圖逃避惱人的回憶和夢境時，回避行為尤其明顯，包括否認或貶低以往創(chuàng)傷經歷與當前心理問題的聯(lián)系，并通過一些過多的無意義動作或幻想來逃避現(xiàn)實。Horowitz（1986）稱其為PTSD的回避/否認階段。,4、創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）,42,PTSD的臨床表現(xiàn),最嚴重的表現(xiàn)：孤立退縮。主觀上的逃避現(xiàn)實，使思維與情感受限，進而引起缺乏愉快和痛苦體驗（普遍缺乏情緒反應），導致與親友疏遠，

29、最終完全孤立退縮，使PTSD患者的社會功能，精神功能下降。,43,PTSD的臨床表現(xiàn),普遍存在的癥狀：1.睡眠障礙：多為入睡困難，伴噩夢或夢魘，夢境內容為創(chuàng)傷性事件，并反復出現(xiàn)相似內容而易被記起（正常夢境里內容模糊而多變，不易記起）；2.驚嚇反應增強：當創(chuàng)傷性經歷被喚起時，患者表現(xiàn)退縮，做怪樣，喊叫等，也可能顯得反應過度或高度警覺。,44,PTSD的表現(xiàn)取決于精神創(chuàng)傷本身的特殊性質，個體差別以及所處環(huán)境等因素： 1. 產生死

30、亡創(chuàng)傷事件中的幸存罪惡感（為何我幸存了，而優(yōu)秀的戰(zhàn)友卻死了？）； 2. 暴力和強奸事件的受害者易出現(xiàn)憤怒或暴怒情緒，擔心自己會失控（尖叫，羞恥感），反復出現(xiàn)攻擊情景的噩夢，驚醒或出現(xiàn)憂郁寡語； 3. 自然災害后的恐懼情緒，與災難提醒物有關的強迫癥狀，恐怖癥狀。,45,PTSD的自然病程和結局:尚未完全澄清,多數(shù)患者可從精神創(chuàng)傷的急性效應中恢復,但經過一段時間后少部分患者可能再出現(xiàn)癥狀.人際間暴力或人為故意所致(如折磨)

31、的精神創(chuàng)傷常比自然災難的影響更大,甚至造成終生破壞性影響.,46,四、焦慮障礙的合并癥,47,焦慮障礙經常合并其他疾病.Wittchen 等(1986)發(fā)現(xiàn),來自社區(qū)的69%,臨床的95%的焦慮障礙患者合并其他疾?。?1 合并抑郁癥 2 合并酒中毒 3 引發(fā)或加重軀體疾病,48,1、 合并抑郁癥,焦慮與抑郁既可同時共存(若病情較輕,則在ICD-10中稱其為焦慮和抑

32、郁混合狀態(tài)),又可互為繼發(fā).驚恐障礙與重癥抑郁癥兩者有關聯(lián)性,兩者之一可能在多年之前作為前驅疾病或兩者同時發(fā)病.一項協(xié)作研究(Coryell等,1988)發(fā)現(xiàn),重癥抑郁癥患者22%有驚恐障礙.當焦慮癥合并抑郁癥的患者,其病情往往比單純抑郁癥更嚴重.,49,焦慮癥指向可能的危險或不幸(指向未來),在觀念上是不確定的;抑郁癥意味著已造成的喪失,是不可挽回的既成事實,在觀念上是難定的.對于臨床上所見到的不同程度的焦慮與不同程度的抑郁的混合,

33、在診斷上,只要夠抑郁癥的診斷標準,便診斷為抑郁癥,這叫做抑郁優(yōu)于焦慮的診斷原則(在等級診斷系統(tǒng)里,抑郁比焦慮的等級高).,50,2、 合并酒中毒,自古就流傳酒有助于減輕焦慮和恐懼的觀念.酒中毒和焦慮癥合并出現(xiàn)很常見.患病率研究表明,約40%酒精依賴者表現(xiàn)有焦慮或焦慮抑郁混合的癥狀(Weissman等,1985).在102例住院患者的酒精依賴的臨床樣本中,32%同時患有恐怖癥(Mullaney 和Trippett,1979);另一項研

34、究發(fā)現(xiàn),23%同時患有廣泛性焦慮障礙,21%患有驚恐障礙(Bowen等,1984),51,在廣場恐怖和驚恐障礙患者中,酒精依賴患病率達21%.酒精依賴和焦慮癥都需要分別治療。George等(1990)指出,酒精戒斷癥狀與驚恐障礙具有一些共同的臨床癥狀(出汗,無故的害怕,心慌,震顫等),在易感個體中都有海馬區(qū)域異常這一相似的神經生物學機制,這也是兩者合并出現(xiàn)和同時發(fā)生的原因.,52,3、 焦慮障礙引發(fā)或加重軀體疾病或軀體疾病伴有焦慮癥

35、狀,據(jù)第三屆人類心身健康和心身疾病學術會議(紐約,2000)上的報告:焦慮障礙與高血壓,心血管病的胸痛,氣急,QT離散度增加和猝死相關.Ros分析了18例經冠脈造影證實有冠脈狹窄的難治性胸痛患者,心電圖均見心肌缺血表現(xiàn),焦慮量表測試,這些患者均有焦慮癥狀,經抗心肌缺血藥物治療,仍有9例(50%)焦慮癥狀明顯者胸痛未能緩解,在改用抗焦慮藥物2周后,心絞痛逐漸消失.,53,Morris對145例主訴氣急的心臟病患者隨訪6個月發(fā)現(xiàn),126例

36、(86.9%)有明顯的焦慮癥狀,其中1/3表現(xiàn)為驚恐發(fā)作,夜間常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難、被迫端坐、要求吸氧,同時伴有心動過速、出汗和發(fā)抖等，心電圖可見繼發(fā)性心肌缺血改變，他們易被誤診為左心衰竭。Picciillo報告，焦慮癥者的QT離散度增加是心源性猝死的一個危險因素。對105例具有不同程度焦慮癥的心臟病患者進行測定，發(fā)現(xiàn)焦慮癥嚴重程度與QT離散度的增加呈正相關（P<0.05），心臟病患者伴有驚恐發(fā)作者，發(fā)生猝死的幾率增加2倍以上，

37、其QT離散度均有顯著增加。,54,五、焦慮障礙的 鑒別診斷,55,不少軀體疾病可有焦慮情緒和癥狀，或同時伴發(fā)焦慮癥；有些物質的使用可致焦慮癥狀發(fā)生，也有一些不同的精神障礙可有焦慮表現(xiàn)，因此，需作出正確的鑒別診斷。需鑒別的有： 1. 軀體疾病 2. 精神活性物質使用與濫用 3. 精神疾病,56,軀體疾病,心臟?。喊ㄐ慕g痛、心率失常、充血性心力衰竭、梗阻、二尖

38、瓣脫垂、陣發(fā)性室上性心動過速。內分泌疾?。杭卓?、Cushing病、甲狀旁腺機能亢進、低血糖、經前期綜合征。腫瘤：類腫瘤、胰島瘤、嗜鉻細胞瘤。神經系統(tǒng)疾?。合硗㈩D病、Meniere病、偏頭痛、多發(fā)性硬化、抽搐障礙、短暫性缺血發(fā)作、眩暈、Wilson病。肺部疾?。合?、栓塞、阻塞、阻塞性肺病。其他：卟啉癥、尿毒癥。,57,物質使用,藥物使用：抗抑郁藥、芬氟拉明、精神興奮劑（如安非他命）、哌醋甲酯、皮質類固醇、擬交感神經藥；物質濫

39、用：酒精/鎮(zhèn)靜劑戒斷、咖啡因、致幻劑、興奮劑濫用（如可卡因）。,58,精神疾病,適應障礙、情感性障礙、分離性障礙、人格障礙、軀體形式障礙、精神分裂癥及其他精神病性障礙。,59,臨床醫(yī)生在擬作出焦慮性障礙診斷的同時，必須考慮到其他診斷的可能性，因此，多問病人幾個問題，精神心理狀態(tài)檢查與軀體檢查和實驗室檢查相結合將有助于明確診斷和鑒別診斷。,60,六、焦慮障礙的治療原則,61,近期焦慮障礙的治療指南,,,疾病,專家小組,推薦的最短藥物療程,

40、驚恐障礙,廣泛性焦慮,,創(chuàng)傷后應激障礙,美國精神病協(xié)會(1998)國際抑郁和焦慮共識小組(1998),國際抑郁和焦慮共識小組(2001),國際抑郁和焦慮共識小組(1998),國際抑郁和焦慮共識小組(2000),CBT或藥物治療SSRI,SSRI、SNRI、TCA和CBT,SSRI,SSRI、CBT,12-24個月,12個月,無推薦（資料不足）,12—18個月12—24個月,推薦歸納,社交恐怖癥,注： CBT—認知行為

41、治療,62,抗焦慮藥的利弊,,TCA,SSRI,SNRI,苯二氮卓類,缺 點,優(yōu) 點,藥 物,無依賴性臨床研究證據(jù)充分（社交恐怖癥除外）,無依賴性對多種焦慮障礙的臨床研究證據(jù)充分過量相對安全,無依賴性對某些焦慮障礙的臨床研究證據(jù)充分過量相對安全,起效快對某些焦慮障礙的臨床研究證據(jù)充分過量相對安全,起效時間2-6周；開始時有神經過敏、惡心、坐立不安、性功能障礙和其它不良反應,起效2-6周；惡心和其它副

42、作用,可能依賴；鎮(zhèn)靜，反應時間延長和其它不良反應,起效時間2-6周；抗 膽堿能作用心臟不良反應，體重增加和其它不良反應；過量可致死,,63,提請注意：1.必須更加善待有心理障礙的患者，這既是對患者就醫(yī)選擇權的尊重，也是避免醫(yī)患糾紛所應做到的；2.在態(tài)度上決不能推諉，拒絕，但也不能大包大攬；3.適當處理中也包括請精神?？苹蛐睦磲t(yī)生會診或轉診。,64,謝 謝！,喻小念 MD. PH D.yuxn0326@yahoo.com