兒童問題干預(yù)

1、國內(nèi)外動態(tài),在任何一個國家和地區(qū)，兒童都是最重要的自然資源，他們必須處在發(fā)展計劃的最中心位置，他們的健康、能力、知識和精力都將會決定世界上的農(nóng)村、城市和國家的將來。 摘自WHO 文件《新的地平線》,兒童行為問題及其干預(yù)研究王玉鳳北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所,,國內(nèi)外動態(tài),據(jù)WHO估計，全球大約有五分之一的兒童和青少年在成年之前會出現(xiàn)或多或少的情緒或行為問題，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難、缺乏自信、與同齡人或成人交往困難、吸

2、煙、酗酒、吸毒、過早的性行為、少女懷孕、離家出走、自殺及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的患者得到了適宜的治療。,國內(nèi)外動態(tài),兒童行為問題 ----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題WHO在1997年召開的全球心理健康會議上，呼吁重視兒童青少年的心理和行為問題 .,,World Mental Health Day 2003,The Emotional and Behavioral Disorders of Children

3、and Adolescents,國內(nèi)外動態(tài),兒童行為問題 ----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題我國衛(wèi)生部在《2002-2010年中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃》中明確指出，“要開展重點人群的干預(yù)，……應(yīng)高度重視兒童少年心理行為問題的預(yù)防和干預(yù)，使學(xué)生心理行為問題得到及時的發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)奶幚??！?,國內(nèi)外動態(tài),2004年中國精神衛(wèi)生日是：關(guān)注兒童青少年情緒行為問題主題:快樂心情 健康行為,國內(nèi)外動態(tài),12-22%美國兒童有精

4、神障礙7.5百萬-1400萬5-9%有明顯的功能損害<20%接受精神衛(wèi)生服務(wù),甚至很少能看兒童精神科醫(yī)生而很多孩子是可以各種治療中(藥物及其行為治)得到幫助 ….美國精神衛(wèi)生中心,國內(nèi)外動態(tài),美國現(xiàn)在有經(jīng)過全面培訓(xùn)后,注冊兒童精神科醫(yī)生6300名.而如能滿足需要,則需要3萬名兒童精神科醫(yī)生.因此計劃2020年兒童精神科醫(yī)生人數(shù)要增加1倍(達1300

5、0名) __美國精神衛(wèi)生中心,什么是兒童行為問題？,,什么是行為呢？,精神分析學(xué)派認為：行為是人內(nèi)部心理活動的外在表現(xiàn)；行為主義學(xué)派認為：行為是人對外在環(huán)境中各種刺激的反應(yīng)；人本主義學(xué)派認為：行為是人自身的內(nèi)在需要與周圍環(huán)境相互作用的結(jié)果。醫(yī)學(xué)家認為：行為是腦的一種功能，是人內(nèi)在心理需要的外部表現(xiàn)，也是針對環(huán)境變化的適應(yīng)性反應(yīng)。,什么是行為呢？,對人的大部分行為來講，都是受到生活環(huán)境影響. 因此

6、在評價一個人的行為是否恰當(dāng)?首先就要考慮他的行為是否能被社會接受；其次考慮該種行為對個體帶來了什么后果。不良行為的特點：就是既不被社會主流接受、又損害個體健康的行為。,什么是行為問題呢？,兒童行為問題 (childhood behavior disorders)指在嚴(yán)重程度和持續(xù)時間上都超過了相應(yīng)年齡所允許的正常范圍的異常行為（李雪榮，1987) ，其診斷分類尚未確定（沈漁村邨，1995 )。兒童行為問題包括行為和情感兩個方面

7、（Walton，1985） ：行為問題如攻擊、不聽管教、偷竊、逃學(xué)、說謊、離家、縱火等，情感問題如焦慮、恐懼、抑郁和人際關(guān)系困難等 。,Rutter的定義,A行為指反社會行為，即違紀(jì)行為:經(jīng)常破壞自己和別人的東西經(jīng)常不聽管教時常說謊欺負別的孩子偷東西,N行為指神經(jīng)癥性行為：肚子疼和嘔吐經(jīng)常煩惱，對許多事情都煩害怕新事物和新環(huán)境到學(xué)校就哭，或拒絕上學(xué)睡眠障礙,美國教育界常用的定義,學(xué)校學(xué)習(xí)存在問題人際關(guān)系不好不合適

8、的行為和情感泛化的抑郁和痛苦與學(xué)?？植烙嘘P(guān)的軀體癥狀 Kauffman, 1981,流行病學(xué),國外流行病學(xué)報道兒童行為問題的患病率為14%－20%（Brandenburg , 1990）。我國22城市選用Achenbach兒童行為量表調(diào)查結(jié)果顯示兒童行為問題的檢出率為（12.97±2.19）%（唐慧琴等，1993）。,流行病學(xué),1985年北京地區(qū)2432名

9、學(xué)齡兒童中兒童行為問題患病率8.3%,1993年為10.9%,1998年全國十二城市的兒童行為問題患病率為13.4%,2003年北京市3771名學(xué)齡兒童兒童行為問題患病率為18.2% （王玉鳳，1988,2000,劉津和王玉鳳，2001,林紅和王玉鳳，2003）。,廣義的兒童行為問題包括行為和情緒兩個方面。 我國兒童行為問題的檢出率為6% ~ 22%，保守 估計約3000-5000萬人，且呈上升趨勢。,行為問題,N行為,

10、兒童行為問題 ----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題,兒童行為問題 ----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題,Lerner（1985）認為兒童行為問題不僅影響到他們的生長發(fā)育和社會化過程，還可能導(dǎo)致成人時期發(fā)生適應(yīng)不良、違法犯罪和精神疾病。,何種因素導(dǎo)致兒童行為問題呢？,,危險因素,涉及發(fā)育因素、氣質(zhì)特點、軀體因素、家庭因素和社會因素等。不同時期的主要危險因素各不相同，母孕和圍產(chǎn)期以生物學(xué)因素為主，隨著年齡增大，在嬰幼兒期、特別是學(xué)齡期，社會心理

11、因素所起作用越來越大（王玉鳳等，1990）。,,,,,,,,,,父母三代家族史：1.精神病史（3.2）2.癲癇（4.7）3.多動史（8.3）4.M.R.史（9.5）,母孕期：1.母受孕師傅侯久（2.5）2.支持系統(tǒng)差（3.2）3.居住擁擠（5.2）4.母照X線（6.1）5.營養(yǎng)差（6.4）6.精神受挫（7.5）,胎兒內(nèi)環(huán)境不良,胎動厲害,圍產(chǎn)期：1.孕期異常（早產(chǎn)，過期產(chǎn)）（4.1）2.出生時呼吸異常（窒息）

12、(4.6)3.分娩異常（急滯產(chǎn)，難產(chǎn)）(6.5),嬰幼兒期：1.說話遲（3.6）2.過分哭鬧（4.1）3.小便控制差（4.3）4.養(yǎng)育困難（6.9）5.退縮（7.2）6.適應(yīng)差（7.8）7.生活不規(guī)律（9.2）8.易分心，過渡活動（9.8）9.說話走路似遲（10.9）,學(xué)齡期：1.腦電圖慢波明顯多 2.軟癥狀明顯高 3.學(xué)習(xí)困難，干擾別人，人際關(guān)系差 4.情緒行為異常,社會心理因素：1.各種心理刺激（6.6）2.父母不合

13、（6.9）,父母教育方式：1父母不一致（10.6）2.打罵（13.1）3.溺愛（20.9),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5.神經(jīng)癥病史（9.6）,,,,,,危險因素,張傳芝等（1996）研究發(fā)現(xiàn)兒童行為問題與家庭生活事件具有伴隨關(guān)系，且發(fā)現(xiàn)父母教育方式不當(dāng)、家庭氣氛不良以及父母角色能力不足等方面與兒童行為問題關(guān)系更為密切。,危險因素,羅學(xué)榮等（1995）發(fā)現(xiàn)與行為問題有關(guān)的主要危險因素依次為家庭矛盾沖突

14、多、情感交流差、父母社會經(jīng)濟階層低、寄養(yǎng)或全托、兒童出生時(后)疾病、精神病家族史和母孕期疾病，亦支持多病因模式。,危險因素,張勁松等（1996）對兒童氣質(zhì)和行為問題的關(guān)系進行了研究，結(jié)果提示：難養(yǎng)型兒童易出現(xiàn)多種行為問題，啟動緩慢性兒童的行為問題也明顯較易養(yǎng)型為多。兒童自身的消極氣質(zhì)特點與母孕期危險因素、母親消極的個性特點和教育方式共同作用使兒童的行為問題明顯增多。,危險因素,研究發(fā)現(xiàn)行為問題兒童中輕、重度感覺統(tǒng)合失調(diào)率分別為76.1

15、%和34.2%。（任桂英等，1995）黃悅勤等研究發(fā)現(xiàn):學(xué)齡前兒童行為問題危險因素研究感覺統(tǒng)合失調(diào)的相對危險度高于其他環(huán)因素 (黃悅勤等,2002),危險因素,兒童行為問題的影響因素還有城鄉(xiāng)差別、母親行為、父母生活質(zhì)量、父母素質(zhì)、感覺統(tǒng)合及微量元素等，但較多的文獻均強調(diào)了家庭環(huán)境的作用。（隨桂英,1996；降光榮,1997；薛興邦, 2000；楊志偉2000；鄧冰2000；林霞鳳2000；余紅平2000；尋玉鳳,2001；董立生,

16、2001；余紅2001；武麗杰 2001；張榮蓮 2001；劉愛書2002；王益文,2002；徐韋,2002；徐勇，2003）,危險因素,兒童行為問題的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，屬于多病因模式（衣明紀(jì)，1997）。,兒童行為問題干預(yù)研究,,國內(nèi)外動態(tài),兒童處于生理和心理生長發(fā)育期，可塑性強，出現(xiàn)行為問題之后具有遠大于成人的矯正潛能，早期的有效干預(yù)是兒童行為問題臨床研究最重要的方向。彭瑞璁，回顧與展望，紀(jì)念《中國心理衛(wèi)生雜志》創(chuàng)刊

17、十周年 《中國心理衛(wèi)生雜志》，1997,Vol.11(1):2,兒童行為問題 ----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題,衛(wèi)生部在“中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃” 中將兒童青少年作為心理健康教育和干預(yù)的重點人群，并提出爭取到2005年，遏制兒童、青少年心理行為問題和精神疾病總患病率上升趨勢；到2010年將兒童青少年心理行為問題降低到12%的目標(biāo)（衛(wèi)生部， 2002）,國內(nèi)兒童行為問題干預(yù)狀況,綜合干預(yù)(

18、忻仁娥等，1994；史慧靜等，1999；陳美娣等，2001；古嘉琪等，2001)父母培訓(xùn)(劉津等)社會技能訓(xùn)練(周凱等2002;劉粹等,2003;2004)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練（任桂英，1995；趙亞茹，1999；王桂菊，2000；梁昆侖，2001） 平衡儀治療 腦電反饋（李雪霓，2001）認知行為訓(xùn)練（王淑玉等，2003）,國內(nèi)兒童行為問題干預(yù)狀況,綜合干預(yù)：將對家長的家庭教育（講座、咨詢等方式）、集體治療（宣傳心理健康知識及預(yù)防

19、心理問題的方法，集體咨詢）、個體心理治療及學(xué)校教育等結(jié)合起來，療程6周-6月，取得了較好的療效。（忻仁娥等，1994；史慧靜等，1999；陳美娣等，2001；古嘉琪等，2001；楊勤, 2000；章殷捷, 2002；靜進，2000；劉坤，2001 ）,家庭治療,針對家庭功能缺陷或父母本身的精神障礙或婚姻問題，以家庭為整體進行的系統(tǒng)干預(yù)。治療師運用多種心理治療手段，如放松訓(xùn)練、認知重建、解決問題技能、配偶間溝通技能等，減輕父母的壓力，改

20、善家庭成員間的關(guān)系。,認知行為治療,認知行為治療指治療師糾正患兒的歪曲信念，并教給患兒改善行為的技能，方法包括自我監(jiān)督、言語的自我指導(dǎo)、解決問題策略、自我評估和自我加強等（NIH Consensus Statement on ADHD，2000；劉津，2001） 。,行為矯正治療,用于學(xué)校的行為治療技術(shù)包括代用幣獎勵系統(tǒng)、制定課堂紀(jì)律、對正性行為關(guān)注、罰時出局及反應(yīng)代價等，可以每日匯報卡的形式加強療效，并安排家庭作業(yè)（AACAP Off

21、icial Action，1997） 。,父母培訓(xùn),共患CD和/或ODD是成年后反社會人格、犯罪及酒藥依賴的最強預(yù)測因素 （Mannuzza, 1993; Fisher, 1992; Beiderman, 1996）共患CD和/或ODD還與其他多種不良結(jié)局相關(guān)，包括低教育和職業(yè)水平、不良的人際關(guān)系、成人期因精神疾病入院等（Herrero, 1994; Offord, 1992）,ADHDODD CD

22、 ASP,,,,,,,,父母培訓(xùn),美國著名兒童心理學(xué)家魯瑟.A.巴克利教授，在積累與總結(jié)幾代心理治療學(xué)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，總結(jié)出的兒童培訓(xùn)、治療方案。20多年來，他不僅把這套方案傳授給了2500多個的家庭，而且還介紹給一萬多名精神衛(wèi)生工作者。在西方國家的學(xué)術(shù)界和社會生活中已產(chǎn)生廣泛的影響。,父母培訓(xùn),本課題組采用美國Barkley發(fā)展、并大力推廣的父母培訓(xùn)“八步法”，開放性研究；對改善孩子的對抗行為、緩解家庭關(guān)系和父母應(yīng)激

23、水平有顯著療效。父母培訓(xùn)可減輕ADHD伴對立違抗性障礙患兒的對抗行為。,ODD癥狀評分變化,父母培訓(xùn),癥狀的變化幅度,ADHD及ODD病例數(shù)顯著下降；與注意缺陷病例相比，有能更多地減少多動沖動病例的趨勢；與ADHD病例相比，有能更多地減少ODD病例的趨勢; 家長壓力問卷總分顯著下降。,國內(nèi)兒童行為問題干預(yù)狀況,學(xué)校生活技能教育,WHO生活技能教育,針對兒童青少年中問題行為的發(fā)生率不斷增加的現(xiàn)狀，世界衛(wèi)生組織于1993年出版了文件《學(xué)校

24、生活技能教育》，提倡系統(tǒng)化和規(guī)范化的生活技能教育，已被許多國家所接受和實施，并被認為是預(yù)防兒童青少年行為問題的最為有效的干預(yù)方法之一。(WHO,1993),WHO生活技能定義,個體采取適應(yīng)和積極的行為，有效地處理日常生活中的各種需要和挑戰(zhàn)的能力自我認識能力－同理能力；有效的交流能力－人際關(guān)系能力；處理情緒問題能力－緩解壓力能力；創(chuàng)造性思維能力－批判性思維能力；決策能力－解決問題能力,生活技能技能訓(xùn)練的應(yīng)用,生活技能訓(xùn)練的目的是

25、改善患兒交往行為方面的困難，教會他們與同伴相處的技能，促進兒童與同伴之間建立良好的社會關(guān)系（Frankel，1997） 。,學(xué)校生活技能教育,周凱等（2002）將生活技能教育作為一門課程應(yīng)用于北京市九所中學(xué)初一學(xué)生，并對其效果進行了研究。結(jié)果提示:學(xué)校生活技能教育有助于提高學(xué)生心理社會能力，促進人際交往能力，提高調(diào)節(jié)情緒的能力，在正常人群中行為問題的分下降(CBCL)。 林紅將生活技能教育用于學(xué)齡兒童（結(jié)果另報告）,干預(yù)效果評價－

26、－ 干預(yù)前后教師問卷RUTTER行為問題檢出率比較,,P=0.004,社會生活技能訓(xùn)練,劉粹等運用社會技能訓(xùn)練為主的綜合心理干預(yù)方法對30例兒童行為問題進行為期8周的干預(yù)研究研究對象于2003年1月－2003年7月在北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所就診的有兒童行為問題者。共干預(yù)30例，其中男18例（占60％），女12例（占40％），男女之比為3：2；年齡6.3－14.1歲, 平均 ( 9.13±2.1) 歲;,療效評價

27、,社會技能訓(xùn)練在兒童行為問題研究中的評價干預(yù)過程的評價干預(yù)療效的評價干預(yù)效益的評價干預(yù)方法的評價,社會生活技能訓(xùn)練,運用社會技能訓(xùn)練為主的綜合心理干預(yù)方法對30例兒童行為問題進行為期8周的干預(yù)研究，結(jié)果表明，此方法具有可接受性和可行性，并具備推廣的潛力。本研究結(jié)果顯示，社會技能訓(xùn)練為主的綜合心理干預(yù)方法對改善兒童行為問題有較好的療效。實踐證明，此方法若得以推廣，將會為遏制我國兒童行為問題的上升趨勢提供科學(xué)依據(jù)和可借鑒的方法。

28、,感覺統(tǒng)合能力訓(xùn)練理論基礎(chǔ),人類各種感覺信息輸入、加工、整合在大腦低級中樞完成，這一功能良好運行才能保證大腦皮質(zhì)高級功能正常運轉(zhuǎn)，才能集中注意力、提高自控能力，有效的學(xué)習(xí)。,理論和實踐基礎(chǔ)-感覺統(tǒng)合,低級中樞完成：人類各種感覺信息輸入、加工、整合,大腦皮質(zhì)高級功能正常運轉(zhuǎn)：集中注意力、提高自控能力，有效的學(xué)習(xí),,,感覺統(tǒng)合失調(diào)：感覺刺激信息不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行有效的組合則整個身體不能和諧有效運行,感覺、輸入統(tǒng)合和其結(jié)果,各種

29、感覺 輸 入統(tǒng)合 結(jié) 果,聽覺前庭（重力與動作）本體感應(yīng)覺（肌肉與關(guān)節(jié)）,吃觸覺視覺,眼球活動姿勢平衡肌感重力安全感,吸吮親子關(guān)系舒適觸覺,身體知覺身體雙側(cè)協(xié)調(diào)運動計劃活動水準(zhǔn)注意力情緒穩(wěn)定性,眼-手協(xié)調(diào)視知覺目的性活動,注意集中能力組織能力自我評估自我控制自信

30、心學(xué)業(yè)學(xué)習(xí)能力縝密思考和推理能力大腦與身體的側(cè)化,,,,,,,,,行為問題的干預(yù)治療—感統(tǒng)治療,前庭平衡覺整合功能障礙會影響兒童的注意力、閱讀、拼寫能力及計算能力。 (Levinson, 1984；Levinson，1992)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練前瞻性和隨機對照研究：經(jīng)過40~60次治療患兒注意力的總改善率超過95%，情緒穩(wěn)定的總改善率達87%，學(xué)習(xí)成績的提高率為56%

31、 。 (劉金同等. 2002；郭平等. 1999；任桂英等. 1999),療效評定指標(biāo)-平衡功能（一）,主要由計算機處理系統(tǒng)、訓(xùn)練平臺（四個角各有一個壓力傳感器）、及訓(xùn)練輔助器械三部分組成。通過壓力傳感器感受重心(Center of Gravity)變化，將人體直立過程中重心的微小動搖（Sway of COG）記錄下來，以每秒鐘100次的速度把數(shù)據(jù)傳入計算機進行分析。,美國Neurocom公司Balance Maste

32、r機型,平衡功能評定（二）,CTSIB(Clinic Test of Sensory Integration on Balance）:固定平面睜眼和閉眼、海棉墊睜眼和閉眼 單腿站立：左/右腳睜眼和閉眼 用搖擺速率定量表示平衡功能，單位為度/秒。,,,,,,,,,,,,,干預(yù)方法-視覺反饋增強訓(xùn)練效果（一）,,干預(yù)方法-視覺反饋增強訓(xùn)練效果（二）,干預(yù)方法-不同難度訓(xùn)練任務(wù),,治療重點在于訓(xùn)練患者在視覺及本體感輸入不準(zhǔn)確，

33、即存在感覺沖突條件下維持平衡姿態(tài)的能力。,干預(yù)方法-訓(xùn)練效果,,訓(xùn)練前,訓(xùn)練后,Rutter測試結(jié)果比較（一）,**,***,不同時期RUTTER測試問卷結(jié)果比較,臨床評定，總有效率83.3%。,兒童行為問題早期識別,,什么樣的行為應(yīng)被重視呢？,精神心理障礙與軀體障礙比較，是難以識別。估計全世界約20%的孩子因?qū)е聦W(xué)校功能失敗、家庭不一致和暴力和自殺，而被診斷為精神、情緒和行為問題。如果他們能及時得到幫助，就可得到醫(yī)治。然而很多有精

34、神心理問題的孩子沒得到他們需要的幫助。這與沒的到早期識別有關(guān)以如下問題可以幫助老師和家長早期的識別,什么樣的行為應(yīng)被重視呢？,這個孩子是否在很多時間內(nèi)憤怒、發(fā)脾氣？哭的特別多？對很多事情反應(yīng)過度？這個孩子是否回避朋友和家人？是否總是獨處？是否對過去喜歡的事情不感興趣了？這個孩子是否非常膽小怕事？與其他孩子比較有不可解釋的膽小或擔(dān)心？,什么樣的行為應(yīng)被重視呢？,這個孩子是否破壞公共財務(wù)，違背法律？做那些威脅生命的事情？常常傷害動物