醫(yī)保協(xié)議培訓

1、,,首期醫(yī)保培訓 2015年4月,醫(yī)保相關(guān)政策培訓,基本醫(yī)療保險范圍各類參保人員的起付線及報銷比例總則就醫(yī)管理診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理藥品管理信息管理指標管理違約責任,一、基本醫(yī)療保險范圍包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（包括生育保險、超轉(zhuǎn)人員）、城鎮(zhèn)居民（無業(yè)、一老、一?。┽t(yī)療保險。二、各類參保人員的起付線及報銷比例城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；在職職工門診起付線1800元，報銷比例為70%，封頂

2、線為20000元。退休職工門診起付線1300元，報銷比例為85%（小于70歲），大于等于70歲以上報銷比例為90%（包括補充保險）。封頂線為20000元。,,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：住院起付線第一次1300元（第二次為650元），封頂線為30萬元，在職職工一級醫(yī)院報銷比例為90%，退休職工報銷比例94%。城鎮(zhèn)居民（無業(yè)、一老、一?。┽t(yī)療保險：門診起付線為650元，封頂線為2000元，報銷比例為50%。住院起付線無業(yè)、一老第一次住院為1

3、300元（第二次為650元），報銷比例為70%，封頂線為17萬。 一小住院起付線650元，報銷比例為70%，封頂線為17萬。,,三、相關(guān)總則第四條 甲方及各區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)采取明查、暗訪等方式調(diào)查乙方執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定及本協(xié)議的情況。必要時，甲方有權(quán)對乙方的賬目、藥品、醫(yī)療器械等出入庫記錄等資料進行檢查。第九條 乙方應(yīng)當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理的規(guī)章制度，保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)真實、合法、有效；為參

4、保人員提供醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)。對于違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用甲方不予支付。第十條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強內(nèi)部管理，制定符合基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)管理制度，為參保人員就醫(yī)提供方便。乙方應(yīng)安排一名院級領(lǐng)導負責醫(yī)療保險工作，建立醫(yī)療保險管理機構(gòu)，配備專（兼）職管理人員（二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)專職人員），與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好基本醫(yī)療保險管理工作。,乙方要每半年自查一次本單位

5、基本醫(yī)療保險管理制度和協(xié)議的執(zhí)行情況、基本醫(yī)療保險服務(wù)情況、醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況等，并根據(jù)檢查結(jié)果制定下一步工作計劃，留有書面材料備查。乙方應(yīng)對本單位職工進行基本醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)的培訓，每年不少于一次，并保存相關(guān)培訓記錄備查。（新增）,四、 就醫(yī)管理第十八條 乙方在診療過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責制，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員服務(wù)。第十九條 乙方不得違反醫(yī)療常規(guī)及基本醫(yī)

6、療保險有關(guān)規(guī)定拒收、推諉或選擇性收治參保人員。,第二十條 乙方不得違反衛(wèi)生、基本醫(yī)療保險等有關(guān)規(guī)定，分解服務(wù)次數(shù)。第二十一條乙方在參保人員就診時應(yīng)認真進行身份和證件識別，應(yīng)認真按有關(guān)規(guī)定查驗社會保障卡（以下簡稱“社?？ā保┥矸莶环蠒r所發(fā)生的醫(yī)療費用不得向甲方申報。對未進行身份識別的，甲方將視情節(jié)根據(jù)本協(xié)議第九章有關(guān)規(guī)定追究乙方責任；,第二十二條 乙方應(yīng)按甲方規(guī)定使用印有本單位名稱的合規(guī)處方和有關(guān)表單，乙方應(yīng)使用符合財政等有關(guān)部

7、門規(guī)定的住院票據(jù)和用計算機打印的門診票據(jù)（乙方如為營利性定點機構(gòu)則應(yīng)使用稅務(wù)部門監(jiān)制并用計算機打印的門診和住院發(fā)票）。處方要專管專用，不得在其他醫(yī)療機構(gòu)使用，費別為“醫(yī)?！钡奶幏街荒荛_具基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品。乙方未按規(guī)定使用處方及票據(jù)所發(fā)生的門診費用，甲方不予支付，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用糾紛由乙方負責解決。,第二十三條 參保人員在乙方就診時，乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行明碼標價有關(guān)規(guī)定，主動為門（急）診參保人員提供計算機打印的印有本單位名稱的檢查、治

8、療、藥品收費明細單及處方底方，并標明項目名稱、規(guī)格、計量單位、數(shù)量、單價金額、是否個人負擔等；為住院參保病人提供“北京市醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單”、“ 醫(yī)院住院費用清單”。乙方應(yīng)當做到治療記錄單、票據(jù)、收費清單、住院醫(yī)囑、病程記錄相吻合，并與實際為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)相一致。,第二十四條 乙方應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門要求認真書寫《北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病例手冊》和住院病例；應(yīng)為參保人員建立急診留觀記錄、門診特殊病治病記錄，記錄

9、應(yīng)清晰、準確、完整，并妥善保管備查，相關(guān)記錄應(yīng)至少保存兩年。第二十五條 乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，因按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。第三十二條 乙方為參保人員提供預約診療服務(wù)時，應(yīng)規(guī)范預約診療服務(wù)流程，預約后參保人員未就醫(yī)的相關(guān)費用不得向甲方申報。,五、診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍管理第三十三條 乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍有關(guān)規(guī)定，按規(guī)定的項目名稱和物價標準收費，未經(jīng)有關(guān)部

10、門審批同意，乙方擅自納入支付范圍的診療項目和服務(wù)設(shè)施所發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方不予支付。第三十四條 乙方應(yīng)充分利用參保人員在其他同級或上級定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查結(jié)果，避免重復檢查。,六、藥品管理第三十七條 參保人員在門診就醫(yī)時，乙方應(yīng)按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物

11、的，可放寬到不超過一個月量。第三十八條 乙方為參保人員出院開始時，原則上不得超過7日量，行動不便的可開2周量。,第四十一條 乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實完整的藥品，醫(yī)用材料購進記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證（電子材料及書面材料）。藥物購進記錄必須注明藥品 的通用名稱，生產(chǎn)廠商（中藥材料標明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。第四十三條 北京市基本醫(yī)療保險藥品及醫(yī)

12、院制劑備藥品種在乙方藥品品種中所占比例，甲方要求乙方中三級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于75%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于80%，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)不低于85%。,嚴格執(zhí)行實名制就醫(yī)，一票否決。代開藥規(guī)定：代參保人員開藥者須持參保人員本人身份證及確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明）；參保人員重復、超量開藥，服用期內(nèi)再開藥將不予報銷。為了保證對癥下藥，市勞動和社會保障局規(guī)定，在連續(xù)三個月代開藥后，病人還需親自去醫(yī)院讓醫(yī)生復診，再根據(jù)新的診斷證明

13、重新開藥。,（1）車禍、打架、自殺、自殘、酗酒、犬咬傷、鑲牙、口腔正畸、計劃生育、產(chǎn)前檢查及在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的醫(yī)療報銷不予支付。2）單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材：各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、海龍、瑪瑙、蛤蟆油、冬蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、睛：各種可藥用的食品、副食品，如銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等。（3）單

14、味使用不予支付費用，在復方中合理使用可支付費用的中藥飲片及藥材:三七、何首烏、枸杞子、阿膠、阿膠珠、鹿茸膠、龜甲膠、鱉甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。,七、信息管理第五十一條 乙方應(yīng)有完善的持卡就醫(yī)工作流程，應(yīng)急工作預案，所涉及的相關(guān)科室及人員應(yīng)熟知并會實際操作。第五十二條 乙方應(yīng)具備滿足甲方數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范的門診醫(yī)生工作站，并通過甲方安排的驗收，乙方醫(yī)務(wù)人員只能以本人

15、身份登陸醫(yī)生工作站。,八、指標管理第五十六條 乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行北京市人力資源和社會保障局下達的2015年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用總額控制工作要求，總額控制情況將納入年終考評。第五十七條 乙方應(yīng)保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴格控制次均費用增長率、次均費用、藥品費用占醫(yī)療費用比例、耗材費用占醫(yī)療費用比例、自費比例等費用指標。,九、違約責任第七十五條 乙方負有教育及敦促其工作人員遵守基本醫(yī)療保險規(guī)定及本協(xié)議的責任。對于乙方醫(yī)務(wù)人員嚴重違反基本

16、醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議內(nèi)容的，將被甲方認為醫(yī)療保險不信任醫(yī)師并計入醫(yī)療保險誠信管理系統(tǒng)。第七十六條 乙方違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議條款，經(jīng)甲方核實，將追回（拒付）違規(guī)費用，根據(jù)情節(jié)輕重分別給予批評、通報批評、黃牌警示，并限期整改。,第七十七條 乙方出現(xiàn)下列情況且情節(jié)嚴重時，甲方將中斷執(zhí)行協(xié)議六個月，追回（拒付）違規(guī)費用：1、多次違反有關(guān)規(guī)定，如超量用藥、重復用藥、超適應(yīng)癥用藥等，造成基本醫(yī)療保險

17、基金損失的；2、違反臨床入、出院標準，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；3、違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；4、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定及協(xié)議條款的情況。,第七十八條 乙方出現(xiàn)以下情況之一，甲方將解除協(xié)議，追回（拒付）違規(guī)費用，按相關(guān)文件規(guī)定處理。1、被取消基本醫(yī)療保險定點資格的；2、被衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；3、嚴重違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定造成惡劣影響的；4、被醫(yī)療保險

18、管理部門給予批評、通報批評、黃牌警示等處理的定點醫(yī)療機構(gòu)，整改措施不力或?qū)医滩桓牡模粐乐剡`反協(xié)議條款約定的。,第七十九條 乙方出現(xiàn)下列情況的，甲方將不再與其簽訂協(xié)議：1、被給予解除協(xié)議處理期間，因違反衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、醫(yī)保等有關(guān)部門管理規(guī)定被處理的；2、被給予解除協(xié)議處理，恢復簽訂協(xié)議五年內(nèi)違反協(xié)議條款，被給予中斷執(zhí)行協(xié)議的；3、被兩次給予解除協(xié)議處理的。第八十條 乙方被約談、批評、通報批評、黃牌警示、中斷執(zhí)行協(xié)議后