綜合性醫(yī)院內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科門診對(duì)身心疾病與抑郁障礙的認(rèn)識(shí)教材

1、綜合性醫(yī)院內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科門診對(duì)身心疾病與抑郁障礙的認(rèn)識(shí),,身心疾病及抑郁障礙：臨床治療所面臨的挑戰(zhàn),1.如果你是一位工作多年的內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,可能經(jīng)常會(huì)碰到這樣的情況:病人反復(fù)多次地找你復(fù)診,表情非常痛苦的向你述說(shuō)自己身體的不適,癥狀多而不系統(tǒng),你對(duì)此曾進(jìn)行過(guò)詳細(xì)的體格檢查及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,仍不能得出一個(gè)能說(shuō)服自己的診斷,且治療效果不好,此時(shí)你是否考慮到患者有身心疾病或精神障礙的可能?2.對(duì)身心疾病及抑郁障礙的治療不能簡(jiǎn)單地、機(jī)

2、械地根據(jù)現(xiàn)行的治療指南僅對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥予以治療，因?yàn)橐钟舭Y的就診率、識(shí)別率和未治率等仍很高3.如果有患者因?yàn)檐|體癥狀或抑郁癥狀而影響到工作和生活功能的話就該考慮給予治療，而不是單純地生搬硬套診斷標(biāo)準(zhǔn)。56%的與會(huì)專家同意該觀點(diǎn)，只有22%的學(xué)者認(rèn)為要符合診斷標(biāo)準(zhǔn)才能予以治療4.身心疾病和抑郁障礙的識(shí)別與治療并非單純依靠精神科醫(yī)師，仍舊需要臨床各科醫(yī)師的參與。對(duì)于絕大多數(shù)非精神科的臨床醫(yī)師而言，不能籠統(tǒng)地、簡(jiǎn)單地給予“填鴨”式

3、知識(shí)培訓(xùn)，而應(yīng)該側(cè)重臨床識(shí)別與治療技能的培訓(xùn)與提高，尤其是要提高對(duì)抑郁障礙的重視與診治興趣。,,慢性疼痛與抑郁癥密切相關(guān)。與會(huì)學(xué)者中，25%的認(rèn)為疼痛是抑郁癥患者的一種表達(dá)方式，21%的認(rèn)為疼痛是抑郁癥的軀體癥狀之一近期有多項(xiàng)研究證實(shí)，約47%的慢性疼痛與抑郁癥有關(guān)，尤其是合并內(nèi)科疾病的疼痛患者比例更高（54%）；而且抑郁癥狀表現(xiàn)與疼痛呈正相關(guān)，即癥狀越多、越嚴(yán)重，疼痛的發(fā)生率就越高合并有慢性疼痛的抑郁癥患者誤工天數(shù)是普通人群的5倍

4、，是不伴疼痛抑郁癥患者的2倍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。,醫(yī)師對(duì)藥物選擇及選擇因素考慮,醫(yī)師對(duì)藥物選擇考慮,醫(yī)師對(duì)藥物不良反應(yīng) 的考慮,患者最不喜歡的的藥物副反應(yīng)(N=501),A. 胃腸道 196人（39.12％） B. 頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 125人（24.95％） C.性功能 46人（9.18％） D.體重、內(nèi)分泌變化 64

5、人（12.77％） E.其他 59人（11.78％） 11人（2.20％）認(rèn)為不只1個(gè)答案。,在用過(guò)的抗抑郁藥中患者最常見(jiàn)的藥物副反應(yīng)(N= 505),A. 胃腸道 281人（55.64％）B. 頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 69人（13.66％）C.性功能 19人（3.7

6、6％）D.體重、內(nèi)分泌 25人（4.95％）E.其他 104人（20.59％） 7人（1.39％）認(rèn)為不只1個(gè)答案,如果不用“抑郁癥”這個(gè)詞告知，醫(yī)師最希望用的名稱 (N=91),A. 神經(jīng)衰弱 11人（12.09％） B. 神經(jīng)官能癥 8人（8.42％） C.

7、 情緒問(wèn)題 63人（69.23％） D. 適應(yīng)障礙 2人（2.20％） E. 其他 7人（7.37％）,如果不用“抑郁癥”這個(gè)詞告知，患者最希望用的名稱(N= 513),A. 神經(jīng)衰弱 164人（31.97％） B. 神經(jīng)官能癥 62

8、人（12.09％） C. 情緒問(wèn)題 190人（37.04％） D. 適應(yīng)障礙 30人（5.84％） E. 其他 67人（13.06％）,心身醫(yī)學(xué)的概念,廣義：研究生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)因素在人類健康和疾病過(guò)程中相互關(guān)系的學(xué)科狹義：研究心身疾病的發(fā)病因素、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)防，闡述心理因素在疾病的發(fā)生、

9、發(fā)展和防治過(guò)程中所起的作用,心身疾病的特點(diǎn),有器質(zhì)性病理基礎(chǔ)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸受心理/社會(huì)因素明顯影響不是精神病和神經(jīng)癥,個(gè)性與疾患,偏頭痛病人的個(gè)性特征不能滿足過(guò)分的自我要求，感到強(qiáng)烈不滿，對(duì)比自己成功的競(jìng)爭(zhēng)者妒忌，性格謹(jǐn)小慎微，拘泥細(xì)節(jié)，至善主義和雄心勃勃，不能達(dá)到時(shí)便導(dǎo)致自我懲罰,心身疾病的最常見(jiàn)癥狀,病人就診主訴調(diào)查,常見(jiàn)心身疾病,軀體與心理或精神障礙的聯(lián)系,身-心,病人常見(jiàn)心理反應(yīng),病人角色與醫(yī)患關(guān)系疾病診治過(guò)

10、程中的心理反應(yīng)臨床各科病人的心理問(wèn)題,醫(yī)/護(hù)-患關(guān)系（Physician-patient relationship）,父母成人兒童,父母成人兒童,,,,,,,,,,,,醫(yī)護(hù)人員,患者,醫(yī)/護(hù)-患關(guān)系聯(lián)結(jié)你、我、他,多一點(diǎn)耐心，少許多糾紛多一些微笑，多幾分滿意低一點(diǎn)聲調(diào)，少許多吵鬧少一些責(zé)備，多幾分尊重,疾病診治過(guò)程中的心理反應(yīng),患病本身、求醫(yī)過(guò)程、診斷檢查與治療過(guò)程病人可能會(huì)出現(xiàn)：抑郁、焦慮、易

11、激惹 ——情緒問(wèn)題疑病、軀體化 —— 求醫(yī)問(wèn)題失眠、慢性疼痛、飲食與性等 —— 行為問(wèn)題自殺、藥物依賴、合并精神障礙 —— 特殊問(wèn)題,抑郁癥: 一個(gè)系統(tǒng)性疾病,Adapted from:DSM-IV-TR?. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,最常見(jiàn)抑郁癥

12、狀-1(N=524),最常見(jiàn)抑郁癥狀-2(N=524),基層醫(yī)療保健中，主訴癥狀對(duì)精神障礙診斷的影響,Bridges KW, Goldberg DP. J Psychosom Res. 1985;29:563-569.,N=500,患心理/精神障礙的病人 (%）)）,正確診斷 (%）),正確診斷,主訴,抑郁癥遠(yuǎn)未被識(shí)別診斷,不求醫(yī)治療 66%,主動(dòng)求醫(yī) 34%,看內(nèi)科 65%,看?？?35%,診斷 50%,未診斷 50%

13、,,,衛(wèi)生保健制度方面,醫(yī)生方面,患者方面,診斷治療率低下的原因,,軀體化的概念,Stekel：神經(jīng)癥引起軀體障礙的假設(shè)過(guò)程。Katon：一種以軀體癥狀表達(dá)心理痛苦的現(xiàn)象。Kleinman：以軀體癥狀來(lái)表達(dá)痛苦的疾病行為方式。病人有精神癥狀的感受，但僅選擇精神癥狀的軀體成分來(lái)尋求幫助。,Katon W, Kleinman A, Roson G. Depression and somatization: a review. Am J

14、Med, 1982; 72: 127-135,,Lipowski：一種體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適和癥狀的傾向；這些軀體不適或癥狀，醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋，并常被歸咎為軀體疾病而尋求醫(yī)學(xué)幫助。常被認(rèn)為是心理社會(huì)應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn),,軀體化的概念,Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry, 1988; 145: 1358-1368,基

15、本特點(diǎn),軀體化必然有軀體不適或癥狀的感知，并以此作為求醫(yī)原因軀體癥狀的感受、表達(dá)受心理社會(huì)文化因素的影響軀體癥狀不能以軀體疾病來(lái)解釋,軀體化可分為三種形式,醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀（medically unexplained symptoms）：通過(guò)必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。疑病性的軀體化（hypochondriacal somatization）：身體不適并過(guò)分擔(dān)憂可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。精神障礙的軀體表現(xiàn)（som

16、atic presentation of psychiatric disorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形勢(shì)障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。,精神障礙軀體化——三個(gè)層次的定義,患有精神障礙，但以軀體癥狀為求醫(yī)主訴 患有精神障礙，但以多種醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀（癥狀數(shù)≥3）為主訴患有精神障礙，但對(duì)精神癥狀完全否認(rèn)而代之以軀體癥狀,,,Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M

17、, et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335,患病率,WHO以軀體癥狀指數(shù)（Somatic Symptom Index, SSI）為標(biāo)準(zhǔn)，在15個(gè)不同國(guó)家地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙在基層醫(yī)療保健病人中的總的患病率為19.7％（ 7.6％～3

18、6.8％ ）以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)，軀體形式障礙的患病率為22.3％（14％～36％）中國(guó)上海：應(yīng)用SSI對(duì)綜合性醫(yī)院的門診病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患病率為18.3％北京、天津、哈爾濱應(yīng)用ICD-10發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙約占門診病人的18.2％,性別,女性的軀體化癥狀主訴仍較男性多，性別差異最顯著的癥狀有頭痛、呼吸困難、頭昏、疲勞、背痛和胃腸功能紊亂國(guó)內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)軀體化癥狀以女性居多，約為所有患者的2/3女性 （24.9％） VS

19、 男性（18.4％）女性情緒障礙較多見(jiàn)，且常以軀體不適等癥狀為主訴，更易表達(dá)和夸大軀體癥狀，尋求醫(yī)療保健的閾值較低,醫(yī)療費(fèi)用支出,軀體形式障礙病人一年的就診次數(shù)幾乎是其它病人的兩倍Kroenke等針對(duì)14種常見(jiàn)軀體癥狀，回顧性分析了1000名內(nèi)科門診病人資料，結(jié)果顯示：僅16％找到了器質(zhì)性病因，10％與心理病因相關(guān)；而74％的軀體主述原因不明，且多數(shù)被認(rèn)為可能與心理社會(huì)因素有關(guān)最終診斷為器質(zhì)性疾病的病人僅占16％，但有超過(guò)2/3

20、的病人接受了詳細(xì)的醫(yī)學(xué)診斷檢查。,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),常見(jiàn)于軀體形式障礙病人的某一癥狀年費(fèi)用約為：頭痛診治7778美元/例，背痛7263美元/例，胸痛4354美元/例，頭昏2532美元/例Katon的研究報(bào)告顯示，基層醫(yī)療保健中的高醫(yī)療資源利用病人，有20％符合軀體形式障礙診斷軀體形式障礙病人工作能力明顯受損，造成間接的經(jīng)濟(jì)損失國(guó)內(nèi)亦有研究報(bào)告，軀體形式障礙病人在過(guò)去的12個(gè)月中，平均工作時(shí)限大約只有7.5個(gè)月，即約有至少4個(gè)月不能工作,,

21、軀體化的4種假設(shè)(1),軀體化作為精神疾患的一種隱匿性主訴,,精神障礙 精神癥狀 心理防御不能解釋的軀體癥狀醫(yī)療保健就診,,,,,,軀體化的4種假設(shè)(2),軀體化作為一種放大的感知方式,精神障礙不能解釋的軀體癥狀 精神癥狀 放大的感知方式 醫(yī)療保健就診,,,,,,,軀體化的4種假設(shè)(3),軀體化作為術(shù)后的常見(jiàn)癥狀,常見(jiàn)軀體癥狀

22、 醫(yī)療保健就診 心理應(yīng)激,,,軀體化的4種假設(shè)(4),軀體化作為醫(yī)療保健系統(tǒng)激勵(lì)動(dòng)機(jī)的一種反應(yīng),心理應(yīng)激 不能解釋的軀體癥狀 醫(yī)療保健系統(tǒng),,,抑郁癥與軀體化-1,綜合性醫(yī)院，有超過(guò)一半的抑郁癥病人以軀體不適或癥狀（如各種疼痛、胃腸不適等）為求醫(yī)主訴。也包括如睡眠紊亂、食欲下降、精力不足、疲乏等常見(jiàn)抑郁癥生物學(xué)癥狀。,抑

23、郁癥與軀體化-2,軀體化被認(rèn)為是抑郁癥識(shí)別率不高的主要原因之一。病人的主訴直接影響臨床醫(yī)生的診斷正確性。,抑郁癥與軀體化-3,早先的研究顯示，非西方國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家抑郁癥軀體化現(xiàn)象較多見(jiàn)目前，一些研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥軀體化是一個(gè)普遍現(xiàn)象主要與采用的軀體化定義不同有關(guān)。,抑郁癥與軀體化-4,從軀體癥狀的感知角度來(lái)看，軀體化可能是抑郁癥的神經(jīng)生物性的核心癥狀。從對(duì)軀體癥狀的異常關(guān)注或是疑病害怕角度來(lái)說(shuō)，軀體化可能是有國(guó)界的，受到社會(huì)文化因

24、素的影響（5）,抑郁癥與軀體化-5,中國(guó)上海的抑郁癥病人中以軀體癥狀為求醫(yī)主訴達(dá)到87％，屬于高軀體化率中心；以多種醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀為主訴，占33％，與其他中心資料比無(wú)顯著性差異，也不屬于相對(duì)高的中心。,國(guó)內(nèi)抑郁癥軀體化研究現(xiàn)狀,目前國(guó)內(nèi)已有一些抑郁癥軀體化的研究，但對(duì)軀體化的界定并不統(tǒng)一。以文化相關(guān)為軀體化概念的基礎(chǔ)這些研究為提高臨床醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別能力提供了幫助。,臨床分類,軀體化障礙（Somatization Dis

25、order）未分化軀體形式障礙（Undifferentiated Somatoform Disorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式的植物功能障礙持續(xù)的軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，Body Dysmorphic Disorder，BDD）,臨床常見(jiàn)慢性內(nèi)科病人的主訴,軀體化障礙,至少4個(gè)多部位的疼痛不適至少2個(gè)胃腸道癥狀至少1個(gè)泌尿生殖或性癥狀至少1個(gè)假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30歲前起病，病程多年

26、醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)或解釋,未分化軀體化障礙,只有1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)軀體癥狀主訴病程至少6個(gè)月,,在綜合性醫(yī)院就診者中，反復(fù)就醫(yī)，往返各科之間，對(duì)自己健康過(guò)分關(guān)注，根據(jù)自己一知半解的知識(shí)，作出災(zāi)難性解釋，以致惶惶不可終日。,疑病 --- 健康焦慮（Hypochondriasis）,疑病癥,對(duì)嚴(yán)重疾病或健康的害怕，存在對(duì)軀體癥狀的先占（Preoccupation）醫(yī)學(xué)檢查或保證不能消除病人的先占將癥狀來(lái)代替疾病（咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗

27、死）病程至少6個(gè)月,病例-2,男性，54歲，胸悶氣急伴胸痛7月，近1周來(lái)癥狀明顯加重，被懷疑患冠心病入院。BP140/90mmHg，24h/HOT基本正常，EKG竇性心律不齊，HR86/S，ST段輕度壓低父親58歲因急性心肌梗死病故，長(zhǎng)兄56歲也因急性心肌梗死2年前病故。,慢性疼痛的臨床特征,“The disease of the Ds”能力喪失

28、 （Disability）功能退縮 （Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain）藥物不恰當(dāng)使用 （Drug misuse）逛醫(yī)生商場(chǎng) （Doctor shoppi

29、ng）依賴 （Dependency/ emotional）道德感減退 （Demoralization）抑郁癥 （Depression）過(guò)多的體訴不適

30、 （Dramatic accounts of illness）,上海研究 ---趙梅等,比較軀體化主訴和精神癥狀主訴抑郁癥病人的臨床特征、治療反應(yīng)；以增加對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)；并希望對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)此類抑郁癥病人的早期識(shí)別及治療提供幫助。 了解綜合性醫(yī)院非精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)生對(duì)抑郁癥的識(shí)別和處理情況。,表1-5-1 兩組病人首次求醫(yī)對(duì)象分析,*P<0.05,**P<0.01,,首次求醫(yī)的主動(dòng)性,,真實(shí)反映自身疾病情況,軀體化組：均

31、自認(rèn)為反映了真實(shí)情況精神癥狀組：有3人（10％）在首診時(shí)隱瞞病期,對(duì)主要癥狀的歸因,軀體化組：1人不清楚，29人認(rèn)為是軀體疾病精神癥狀組：1人認(rèn)為正常；13人認(rèn)為軀體疾病 16人認(rèn)為是精神疾病。,,了解抑郁癥的途徑（例數(shù)）,,,對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)（例數(shù)）,軀體化組綜合性醫(yī)院首診處理,共27例，軀體疾病治療者為21例（77.8％） 抗抑郁劑治療3例（11.1％） 轉(zhuǎn)診2例（7.4％）

32、 鎮(zhèn)靜劑或安眠藥1例（3.3％）,精神癥狀組首診處理,綜合性醫(yī)院8例：其中抗抑郁劑治療3例；轉(zhuǎn)診2例；軀體治療2例；鎮(zhèn)靜劑或安眠藥1例。精神科或心理咨詢科14例：全部給予抗抑郁劑治療,兩組病人首診處理情況（例數(shù)）,治療反應(yīng)-1－有效率和痊愈率,,*P<0.05,精神癥狀組有1例病人在第1周因副反應(yīng)和軀體化組有2例病人在第4周療效不佳退出本研究,治療反應(yīng)1－有效率和痊愈率,軀體形式障礙的鑒別診斷步驟 1. 首先考慮身體疾病，

33、進(jìn)行周密的身體檢查。 2. 考慮抑郁癥和焦慮癥（特別是驚恐障礙）軀體化的可能性。 3. 軀體形式障礙范圍內(nèi)進(jìn)行鑒別診斷。,,軀體形式障礙認(rèn)知行為治療的原則目標(biāo)：幫助病人認(rèn)識(shí)問(wèn)題的性質(zhì)注意：病人多相信自己?jiǎn)栴}是軀體性的，常常拒絕探討心理問(wèn)題，因此，認(rèn)識(shí)問(wèn)題性質(zhì)是以評(píng)估、詢問(wèn)方式進(jìn)行的,,醫(yī)生應(yīng)認(rèn)同患者確有癥狀存在，表達(dá)醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)心，力求設(shè)身處地地理解其痛苦感受。,,軀體形式障礙認(rèn)知行為治療的原則,同病人討論：對(duì)健康的

34、焦慮如何維持著身體癥狀 維持癥狀的因素有：① 生理激活增強(qiáng)。② 對(duì)身體感知方面注意聚焦。③ 反復(fù)檢查、尋求保證、避開(kāi)危險(xiǎn)的信念。治療會(huì)談決不可變成爭(zhēng)論,,軀體形式障礙認(rèn)知行為治療的原則,軀體化問(wèn)題病人的藥物治療,黛力新或SSRI 根據(jù)病人的情況，有時(shí)可合用舒必利等藥物,疑病癥的治療,定期隨訪、限制就診時(shí)間與患者交談主要是圍繞其癥狀及其對(duì)疾病的擔(dān)憂和想法重視體檢的結(jié)果給予解釋和教育 - 根據(jù)體檢發(fā)

35、現(xiàn)解釋客觀體征 - 解釋認(rèn)知曲解或感知歪曲（如指出患者的功能失調(diào)形式） - 糾正對(duì)過(guò)去診斷的誤解對(duì)客觀發(fā)現(xiàn)可考慮作進(jìn)一步檢查，而非針對(duì)主觀主訴作進(jìn)一步檢查在適當(dāng)時(shí)候給予有益建議（如體育鍛煉、飲食改變、體療）建議心理/精神科會(huì)診,軀體化障礙的治療（10點(diǎn)建議）,及早診斷軀體化障礙，并將診斷告知患者盡量讓患者看1位醫(yī)師，盡可能減少患者與其他醫(yī)務(wù)人員接觸確定心理社會(huì)誘因，但要避免牽強(qiáng)附會(huì)安