神經(jīng)內(nèi)科常見疾病和抑郁障礙

1、內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇伴發(fā)的抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療,腦血管病與抑郁障礙,卒中后抑郁：在DSM-Ⅳ中，卒中被列為是“直接”導(dǎo)致抑郁的原因之一。一些試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”導(dǎo)致抑郁。卒中后抑郁與殘疾率、認(rèn)知障礙和自殺率及死亡率的增加有關(guān)。,,腦血管病與抑郁障礙,早期行為改變的發(fā)生率為：攻擊性11%、被動(dòng)性

2、24%、無病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應(yīng)44%、抑制解除56%和明顯的悲傷72%。研究發(fā)現(xiàn)，患者早期行為改變與腦損傷的部位有關(guān)，哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%；明顯悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。,,腦血管病與抑郁障礙,1．卒中后抑郁的發(fā)病率重度抑郁發(fā)病率高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個(gè)月，發(fā)病率9~37%，但是，即使在卒中后1~3年內(nèi)，其發(fā)病率仍然很高。 輕度抑郁在

3、率中后2個(gè)月的發(fā)病率為22%，4個(gè)月時(shí)為8%。 若不區(qū)分抑郁的嚴(yán)重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%~70%，多數(shù)報(bào)道為40%~50%。,,腦血管病與抑郁障礙,2．卒中后抑郁的病因病理學(xué) 盡管DSM-Ⅳ分類標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提示卒中經(jīng)由直接的生物機(jī)制“導(dǎo)致”抑郁，但幾十年來的文獻(xiàn)中仍然對(duì)聯(lián)系卒中和抑郁的真正機(jī)制有爭(zhēng)議，反對(duì)者認(rèn)為社會(huì)心理機(jī)制是其病因。,,腦血管病與抑郁障礙,3．卒中后抑郁的生物學(xué)治療①使用三環(huán)類

4、（TCAs）和5-HT再攝取抑制劑（SSRIS）抗抑郁藥物治療卒中后抑郁有效；②有效者＞60%，目前還沒有證據(jù)顯示哪一種特異藥物明顯優(yōu)于其它藥物；但在用藥時(shí)需考慮安全性與合并用藥問題；③卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁藥；④現(xiàn)有證據(jù)提示在卒中患者中使用精神興奮劑是安全的，且耐受性好，對(duì)抑郁癥狀有積極的治療作用；⑤電休克治療對(duì)卒中后抑郁治療有效、安全，但還應(yīng)做進(jìn)一步的嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來確定該結(jié)論；⑥對(duì)卒中后抑郁的一級(jí)預(yù)防既迫切、又可行

5、。,,腦血管病與抑郁障礙,值得指出的是：①功能殘疾的嚴(yán)重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最強(qiáng)有力和最一致的危險(xiǎn)因素之一；②絕大多數(shù)的卒中后抑郁是多源性的，這與心身疾病的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相一致；③目前的證據(jù)提示：病灶的特異性部位在卒中后抑郁的發(fā)病中僅起較小作用；④在卒中后抑郁患者中，有認(rèn)知功能障礙的要比無認(rèn)知功能障礙的抑郁病程之慢性化更顯著；⑤在老年抑郁患者中，大腦影像上識(shí)別的腦紋狀體-額葉環(huán)路缺血性病灶與加重的認(rèn)知功能

6、障礙以及抑郁病程的慢性化有關(guān)。,,內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁 癲癇伴發(fā)的抑郁頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,AD患者的癥狀中，除了以認(rèn)知功能下降為標(biāo)志癥狀外，精神障礙則是其病程進(jìn)展中出現(xiàn)的另一重要癥狀（AD患者中90%會(huì)出現(xiàn)精神障礙）：激動(dòng)、妄想、幻覺、抑郁、睡眠障礙和行為問題等。,,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,AD中抑郁狀態(tài)的自然病程：尚無定論，但

7、抑郁往往是AD中的一個(gè)癥狀；流行病學(xué)資料提示：在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀，而在重度癡呆中則少見（可能是在重度AD中的情感癥狀難以識(shí)別的緣故）。有30~40%抑郁癥狀時(shí)常在AD病程中時(shí)起時(shí)伏（可長達(dá)6個(gè)月）。,,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,AD中出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)是可以治療的，其治療效果對(duì)逆轉(zhuǎn)AD的發(fā)展后果有影響（這里是指發(fā)展后果，而非指AD病程的發(fā)展），至少對(duì)減少AD的附加殘廢程度和生活質(zhì)量是有所幫助的。,,阿爾茨海默氏病（AD

8、）中的抑郁,AD病中抑郁的病因和病理生理：至今尚未明確，有些資料稱：AD的神經(jīng)病理特征對(duì)產(chǎn)生抑郁有所影響。據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)：AD患者藍(lán)斑區(qū)存在去甲腎上腺素能細(xì)胞選擇性缺失；AD伴抑郁者產(chǎn)生背側(cè)腹蓋5-HT能神經(jīng)核喪失，提示AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。,,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,AD中的抗抑郁藥物治療：1、抗抑郁藥治療：在抑郁消除后至少應(yīng)維持幾個(gè)月之久（一般認(rèn)為應(yīng)維持治療6個(gè)月）藥物劑量原則上不變動(dòng)；2、在6個(gè)月

9、的維持治療后，經(jīng)與患者及其家屬、監(jiān)護(hù)人深入交談了解病情后再作出劑量調(diào)整的決定；3、是否停藥，必須慎重，應(yīng)在隨訪觀察劑量調(diào)整后的狀況才能作出決定，同時(shí)應(yīng)注意防止停藥后抑郁病情的可能復(fù)發(fā)；4、如有復(fù)發(fā)（抑郁），則應(yīng)重新進(jìn)行藥物治療，并進(jìn)行更長時(shí)期的維持治療。,,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,若使用劑量得當(dāng)、并對(duì)老年個(gè)體的劑量調(diào)整適宜，抗抑郁藥治療AD中的抑郁是安全的各類抗抑郁藥的療效相差無幾，但癡呆患者對(duì)TCA的耐受性遠(yuǎn)不如SSR

10、I對(duì)于老年人，抗抑郁劑的使用尤其需要關(guān)注安全性及合并用藥問題應(yīng)選擇對(duì)認(rèn)知功能無影響或影響小的藥物,,內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁 癲癇伴發(fā)的抑郁頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療,癲癇中的抑郁癥,在反復(fù)發(fā)作的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為20~55%；在癲癇患者的死因中，自殺是具有最高的標(biāo)準(zhǔn)死亡率（SMR）之一；癲癇患者的自殺率比普通人群高10倍。,,癲癇中的抑郁癥,瑞典報(bào)告：成年

11、起病診斷為癲癇的群體病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，患者組的抑郁發(fā)作史比正常對(duì)照組高出6倍；當(dāng)側(cè)重分析癲癇部分發(fā)作的患者組，則高出17倍。美國報(bào)告：關(guān)于≥55歲新發(fā)癲癇之發(fā)病率的人群對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照人群相比，癲癇患者在首發(fā)之前曾有抑郁發(fā)作史者要高出3.7倍（在控制抑郁癥的藥物治療條件下）；患者組重度抑郁的發(fā)作與第一次癲癇發(fā)作的時(shí)間很相近（推測(cè)這兩種共病的發(fā)作都與顳葉密切相關(guān)，而抑郁的發(fā)作可能促使癲癇的發(fā)生）。,,癲癇中的抑郁癥,癲癇與抑郁癥的

12、高共病率可能起因于兩種疾病有著共同發(fā)病機(jī)制：據(jù)單胺類假說，5-HT能和去甲腎上腺素（NE）能功能低下是抑郁癥的核心病理機(jī)制。某些癲癇的動(dòng)物模型顯示這些神經(jīng)遞質(zhì)功能低下對(duì)癲癇病灶的點(diǎn)燃過程起著促進(jìn)作用，可加劇癲癇發(fā)作的嚴(yán)重度和易感性。,,癲癇中的抑郁癥,癲癇伴發(fā)抑郁的治療對(duì)其的治療是基于一種未經(jīng)驗(yàn)證的假說——共患抑郁癥和癲癇的患者對(duì)抗抑郁藥的反應(yīng)應(yīng)該與無癲癇的抑郁癥患者是一樣的。然而，對(duì)此開展藥物治療必須謹(jǐn)慎，因?yàn)閿?shù)種抗抑郁藥有誘

13、發(fā)癲癇的作用。同時(shí)，抗癲癇藥的血藥濃度變化會(huì)引起發(fā)作的反復(fù)，因此抗抑郁劑與抗癲癇藥的藥物相互作用越小越好。在抗抑郁藥物治療前，應(yīng)首先排除因治療癲癇的藥物量改變而導(dǎo)致抑郁發(fā)作的藥源性病因，此時(shí)可用SSRI來治療抑郁發(fā)作。,,內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁 癲癇伴發(fā)的抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療,頭痛與抑郁,（1）頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當(dāng)多，抑郁癥的發(fā)病

14、率隨頭痛的加重而增加。,（2）持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥不同類型的頭痛中，抑郁癥的百分比也有所不同。一般來說，持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥的較多。此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥。,頭痛與抑郁,（3）5-HT水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處從病理生理機(jī)制來看，頭痛和抑郁癥可能都是因?yàn)槟X中5-HT或其它神經(jīng)遞質(zhì)水平下降所致。目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實(shí)，偏

15、頭痛和抑郁癥病人都有5-HT水平的下降；從治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動(dòng)脈血流異常等。,頭痛與抑郁,（4）頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可

16、以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長期頭痛的后遺癥；頭痛還可能是抑郁癥的誘發(fā)因素之一。最能說明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。,頭痛與抑郁,頭暈與抑郁,研究對(duì)象: 納入條件神經(jīng)內(nèi)科門診1999年1月—2002年1月就診患者以頭暈為主訴，既 往無腦卒中史 ；臨床可診

17、斷為ACI,查體未見腦及視網(wǎng)膜癥狀，影像學(xué)和多譜勒超聲檢查見有局部腔隙性腦梗死，以及頸動(dòng)脈B超檢出異常。依照VBI藥物治療半年以上，頭暈癥狀無明顯緩解的患者；排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期綜合癥，酒精和藥物戒斷反應(yīng)者。,與頭暈相伴發(fā)的其它軀體癥狀治療前后變化,治療前后的其他軀體癥狀 例(%),治療后，癥狀消失或得到明顯緩解的依次為暈厥，肢 體無 力 ，慢性疼痛，氣短 ，心悸 ；有約1/3的患者仍然

18、存在易疲勞和失眠癥狀。,表 1,應(yīng)轉(zhuǎn)向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,以頭暈為主訴的就診于神經(jīng)內(nèi)科的患者，當(dāng)輔助檢查未見其它病變時(shí)大都就作為VBI來診治，然而當(dāng)治療半年以上仍未見效時(shí)，在醫(yī)療思維上就不應(yīng)僅受診治軀體疾病的局限，而應(yīng)考慮到患者的主訴可能是某種心理障礙的軀體癥狀。,內(nèi)容提要腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁 癲癇伴發(fā)的抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科疾病伴發(fā)抑郁的治療,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁的抗抑郁藥物治療

19、,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁治療時(shí)，選擇抗抑郁藥物的原則：藥物安全性高藥物療效確切無/少有藥物相互作用,心臟直立性低血壓 高血壓心傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過速,泌尿生殖器勃起障礙 射精困難性感缺乏 持續(xù)勃起,中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈 頭痛 震顫鎮(zhèn)靜 嗜睡 失眠認(rèn)知損害 神經(jīng)質(zhì) 食欲不振 飽感,胃腸道惡心 便秘 消化不良嘔吐 腹瀉,自主神經(jīng)系統(tǒng)口干 尿潴留視力模糊 多汗,抗抑郁劑治療可能引起的副反應(yīng)

20、,,,,,,SSRI與作用的受體,,西酞普蘭,Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998,喜普妙作用機(jī)理最純粹，臨床出現(xiàn)的不良反應(yīng)最少,喜普妙引起的藥物相互作用最少,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理 3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展,0=少或無抑制; + = 輕度抑制; ++ = 中度抑制; +++ = 強(qiáng)抑制; -=不詳,結(jié)論,1、神經(jīng)科疾病如卒中、