超聲心動圖評價右心功能課件

1、超聲心動圖評價右心功能,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 韓克,右心，一個被忽視的領(lǐng)域,1968-Fontan手術(shù)（將右心房與肺動脈進行連接）,右心室功能可有可無? RV研究是一個相對年輕的領(lǐng)域容量負荷過重（左向右分流的先天性心臟病，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣關(guān)閉不全……）壓力負荷過重 (PAH,PE,肺動脈狹窄……),右心，一個很難去評價的領(lǐng)域,右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 其心腔呈一個不規(guī)則的幾何體, 流入道和流出道不在同一平面

2、, 且肌小梁粗大,心內(nèi)膜邊緣不規(guī)則，且右心室形態(tài)可因疾病發(fā)生改變； 右心室功能受多方面因素的影響, 如右室自身收縮能力、前后負荷的改變、左室收縮功能以及心包壓力等。,右心室結(jié)構(gòu),位于胸骨后、左心室的前方形態(tài)復(fù)雜，長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室,RV structure,,評價右心功能不全的方法,放射性核素成像技術(shù)：較為準(zhǔn)確磁共振成像技術(shù)：最準(zhǔn)確，評價右室收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn)多層螺旋CT：價格昂貴，有輻射且需要對比

3、劑超聲心動圖技術(shù)：最方便，可重復(fù)性強右心導(dǎo)管技術(shù)：有創(chuàng),不適合常規(guī)檢查右室造影技術(shù)：有創(chuàng)，可重復(fù)性差,常用觀察右室的超聲切面,胸骨旁長軸切面,右室流入道切面,右室流出道切面,胸骨旁短軸切面,,心尖四腔切面,劍突下切面,右心室結(jié)構(gòu)正常值,SY Ho et al . Heart2006;92(Suppl I):i2-i13,,,,,,,,,右心結(jié)構(gòu)正常值,P. Lindqvist et al.European Journal of E

4、chocardiography 2008, 9:225–234R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography 2010,評價右室收縮功能的指標(biāo),右室射血分數(shù)（RVEF） 右室流出道縮短分數(shù)（RVOT fs） 右室面積變化分數(shù)(FAC) Tei指數(shù)：即心肌運動指數(shù)（MPI） 三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE) 三尖瓣環(huán)收縮期速度 等容收縮期加速度 應(yīng)變，應(yīng)變率實時

5、3D超聲,右室射血分數(shù)（RVEF）,利用Simpson法描記心內(nèi)膜，測得的右室容積和射血分數(shù)（假定右心室形態(tài)是橢圓形來計算）由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此測定不夠準(zhǔn)確臨床上并不常用 正常值：61±7 % ＞40-45%,RVOTfs,與肺動脈收縮壓、肺動脈加速時間、TAPSE有良好的相關(guān)性 正常值：61±13%,Lindqvist P,et al. Eur J Echocardiogr 200

6、3;4:29-35,,右室面積變化分數(shù),FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%FAC的正常值： 56±13 % 或 ＞40% 局限性:心尖小梁的形成影響心內(nèi)膜描記的準(zhǔn)確性,van den Bosch AE,.et al..Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10,Tei指數(shù),Tei指數(shù)=(右室等容收縮時間+等容舒張時間)/肺動脈射血時間 肺動脈平均壓與右室Tei指數(shù)有

7、較好的相關(guān)性（r=0.46，P=0.01）,M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321,三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE),與核素右室造影測得的RVEF 比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)良好(r=0.92)TAPSE＞15mm提示右室收縮功能正常,＜8mm常伴有嚴(yán)重的右心功能障礙TAPSE的程度可大致地反應(yīng)RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=

8、50%EF,Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248,三尖瓣環(huán)收縮期速度,S波速度＜11.5cm/s預(yù)測RVEF＜45%的敏感性90%，特異性85% 在PAH患者中，S波＜9.5cm/s是預(yù)測RVEF＜40%的

9、最佳值,Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93,等容收縮期加速度,IVA=峰值速度/加速時間正常值: 1.8±0.6m/s2可作為右室收縮能力的評判指標(biāo),Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Circulation

10、2002;105:1693-9,應(yīng)變和應(yīng)變率,應(yīng)變(strain，S)是指物體的形變，心肌應(yīng)變反映了張力作用下心肌發(fā)生變形的能力應(yīng)變率(strain rate，SR)是指單位時間內(nèi)的應(yīng)變，反映心肌發(fā)生變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長度的速度階差。排除了心臟整體移動和周圍組織牽拉對心肌運動速度的影響，能更加準(zhǔn)確客觀地評價室壁運動和局部心肌功能,應(yīng)變和應(yīng)變率,肺高壓患者血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān) 可用于評價右心功能,Rajagopalan

11、 N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11,Strain Imaging,2D speckle strain imaging,右室功能的正常值,R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography ，2010,Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496,右室舒張功能的評估,三尖瓣血流頻譜三

12、尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)TDI下腔靜脈內(nèi)徑與變化率右房內(nèi)徑等容舒張時間,總結(jié),右心室形態(tài)及結(jié)構(gòu)復(fù)雜,需多個切面觀察超聲心動圖的價值不僅用于篩查肺動脈高壓，對于右心功能不全病情評價和預(yù)后評估都具有重要意義TAPSE，右室Tei指數(shù)，三尖瓣環(huán)收縮期速度等指標(biāo)評價右心功能具有良好的相關(guān)性,超聲心動圖評估肺動脈高壓,肺動脈高壓,肺動脈高壓是指靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過25mmHg，或肺動脈收縮壓超過30mmHg；輕度肺動脈高壓：PAMP 26—

13、35mmHg PASP 30---40mmHg中度肺動脈高壓：PAMP 36—45mmHg PASP 40---70mmHg重度肺動脈高壓：PAMP ＞45mmHg PASP ＞ 70mmHg,肺動脈高壓的超聲表現(xiàn),偏心指數(shù)( Eccentric index,E

14、I ),正常人：收縮期和舒張期均為1（左心室接近圓形）異常的意義： 舒張末期＞1，RV容量負荷過重 收縮末期和舒張末期＞1， RV壓力負荷過重,Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213Ryan T,et al .JACC 1985;5:918-27,,,PAH特點：右房右室增大,右室壁增厚,,左心室受壓呈“D”型,

15、,肺動脈增寬,三尖瓣大量返流,肺動脈瓣返流,肺動脈壓力的測定,,,計算公式,Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et al..Am J Cardiol 1987;59:662-8,PAPs,PAPm ＆ PAPd,,,PAPd,PAPm,右房壓的估測,Kircher BJ,et al . Am J Car

16、diol 1990;66:493-496,IVC的寬度,Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496,先天性心臟病肺動脈壓的計算,ASD:用于測量非先心病PH的多普勒測量方法，均可用于ASD時肺動脈壓的測量 VSD:三尖瓣返流壓差不能用來估測肺動脈壓,可以通過肺動脈瓣返流來測量PAPm、PAPd PDA:三尖瓣返流壓差可用來測量PAPs 根據(jù)分流速度計算肺動脈壓的方法。測量室

17、水平（動脈水平）分流流速，計算壓差。用肱動脈壓代替左室壓（降主動脈壓），減去分流壓差即為右室壓（肺動脈壓）。此方法對于輕、中度PH有效，對于出現(xiàn)雙向分流的重度PH，很難測量并計算準(zhǔn)確,多普勒估測肺動脈壓力的誤差,低估的原因過大的聲束-射流夾角右房壓估計過低心導(dǎo)管-多普勒的非同步測量,高估的原因三尖瓣返流頻譜不清晰右房壓估計過高三尖瓣返流合并隔瓣后室缺心導(dǎo)管-多普勒的非同步測量,PCWP,PCWP=1.91+(1.24 &#