金黃色葡萄球菌感染防治策略

1、,,金黃色葡萄球菌感染防治策略,中南大學(xué)湘雅雅醫(yī)院 黃曉元,,,人體是金黃色葡萄球菌的自然宿主,金黃色葡萄球菌的無癥狀寄殖遠(yuǎn)比感染多見,出生后不久鼻咽部、會(huì)陰部或皮膚就開始有金 黃色葡萄球菌寄殖.,破損的皮膚易被金葡菌寄殖,,如果家庭中有一個(gè)寄殖了金葡菌，那么其家庭 成員也可能攜帶金葡菌,人體的寄殖可以是一過性的，也可持續(xù)多年,整個(gè)生命的過程中隨時(shí)都有可能被金葡萄寄殖,,,大量的抗生素的應(yīng)用,MRSA,,,燒傷病

2、房，檢測率高達(dá)70～80%,,,湘雅醫(yī)院1999年3月～1999年5月對41例燒傷患者的創(chuàng)面，分離MRSA的人數(shù)分別為重度9人（81.8），中度11（68.8%）輕度2人（14.3%）。,不同病房中的MRSA的檢出率（1995～2006 25374株金葡菌 MRSA檢出率65.3%）,檢出率（%）,MRSA 在中國，上海,MRSA在全球廣泛流行1,1. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 20

3、01;32:S114-32.,全球MRSA菌血癥的比例不斷增高2,我國？,,,,MRSA耐藥性,金葡菌產(chǎn)生青霉素酶,青霉素,,,60年代，發(fā)明了對青霉素酶穩(wěn)定的甲氧西林,很快就產(chǎn)生了MRSA,多重耐藥性MRSA,,,,,MRSA耐藥機(jī)制,MRSA染色體上的MecA基因編碼的一種青霉素結(jié)合蛋白PBP2a為主要的耐藥機(jī)制。,金葡菌細(xì)胞膜上有四種青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）其作用是維持細(xì)菌形態(tài)、生長繁殖和正常生理功能。,,,MRSA細(xì)胞膜上

4、有一種PBP2a的青霉素結(jié)合蛋白，它與β類酰胺類抗生素結(jié)合力低。,親和力高的PBPS被β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合失活后，PBP2a可取代正常PBPS參與細(xì)胞壁的合成，使之成為耐藥菌株。,,,,2、MRSA由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大量的β-內(nèi)酰胺酶β-內(nèi)酰胺酶，是細(xì)菌產(chǎn)生破壞β-內(nèi)酰胺類抗生素使之失去抗菌作用的酶。,3、MRSA對氨基糖甙類的耐藥機(jī)制為細(xì)菌產(chǎn)生 多種滅活酶使藥物失效。,4、對喹諾酮類的耐藥機(jī)制主要是細(xì)胞DNA旋轉(zhuǎn)

5、 酶A或B亞單位改變及細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減少，使細(xì)菌細(xì)胞膜對藥物的通透性下降。,,,MRSA的檢測,1. 標(biāo)準(zhǔn)方法,分紙片法,瓊脂稀釋法,肉湯稀釋法,,,,苯唑西林代替甲氧西林,抑菌圈直徑＜10mm,,,,MIC≥4ug/ml,,MRSA,,,,,2.分子生物學(xué)方法,PCR,MecA基因,檢測,PBP2a,,MRSA,,,,MRSA,血漿凝固酶.溶血素,白細(xì)胞素.透明質(zhì)酸酶,蛋白酶,中毒性休克綜合毒素,腸毒素及紅疹毒素等,,,毒

6、素,,單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,炎癥介質(zhì)的大量合成與釋放,膿毒癥，最終導(dǎo)致MODS,,,診 斷,,臨床特征,高熱、皮疹、嘔吐,中毒性休克,MODS,,,,,,,細(xì)菌檢測,普通培養(yǎng),高滲培養(yǎng),厭氧培養(yǎng),電鏡檢查,,,,,,防 治,（一）加強(qiáng)消毒隔離措施,湘雅醫(yī)院1999年3月～ 5月燒傷病房經(jīng)檢測調(diào)查患者的創(chuàng)面，醫(yī)護(hù)人員鼻前庭，手，各種環(huán)境標(biāo)本:床架、床單、推車、門把手、一次性手套等，

7、共收集標(biāo)本504份，共分離出金黃色葡萄球菌101株，其中MRSA58株（57.4%）,,,,,,,,,,,經(jīng)基因組DNA重復(fù)序列PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖譜證實(shí)，有2位患者創(chuàng)面分離出同源菌，3位患者的創(chuàng)面分離的MRSA分別與各自的輸液架、床架分離的MRSA相同的rep-PCR電泳圖譜，1位患者創(chuàng)面與工作人員的手套，門把手具有相同的電泳圖譜。部分患者的創(chuàng)面及工作人員的手，鼻前庭有相同的rep-PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖譜。

8、上述調(diào)查結(jié)果顯示在燒傷病區(qū)如果不加強(qiáng)消毒隔離，有可能發(fā)生MRSA爆發(fā)感染。,,,抗生素應(yīng)用的選擇,糖肽類用于治療嚴(yán)重MRSA感染存在局限性,潛在的毒副作用1須胃腸外給藥(無口服劑型)1新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌 (VRSA)2,3,1. Khare M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:165-77. 2. Hiramatsu K. Lancet Infect Dis. 2001

9、;1:147-55. 3. Pfeltz RF, et al. Curr Drug Targets Infect Disord. 2004;4:273-94. 4. Nathwani D, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;21:521-4.,吳安華:湘雅醫(yī)院2007年1-9月份細(xì)菌抗菌藥物藥敏試驗(yàn)報(bào)告,Jones RN, et al. J Antimicrob Chemother. 2006

10、;57:279-87.,,利奈唑胺體外抗菌譜*,* 體外抗菌活性與臨床療效之間無必然聯(lián)系,MIC:最低抑菌濃度,1. Kollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,斯沃治療MRSA所致呼吸機(jī)相關(guān)性(VAP)肺炎的臨床治愈率顯著優(yōu)于萬古霉素,兩項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究的回顧性分析結(jié)果顯示1,,萬古霉素,,,P = 0.07,P = 0.02,P = 0.06,(n = 434),(n =

11、 214),(n = 179),(n = 70),P = 0.01,斯沃,斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎的療效顯著優(yōu)于萬古霉素,1. Wunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97.,,P = NS,臨床治愈率 (%),P = NS,P < 0.01,(221/417),(202/387),(47/92),(39/90),(22/62),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA肺炎,兩項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究的回顧性

12、分析結(jié)果顯示1,(36/61),Weigelt J, et al. Am J Surg. 2004;188:760-6.,*數(shù)據(jù)為大型試驗(yàn)的一個(gè)亞組. ME: 微生物學(xué)可評估療效,斯沃治療手術(shù)部位感染的微生物清除率顯著優(yōu)于萬古霉素*,Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.,斯沃治療MRSA所致復(fù)雜性皮膚/皮膚軟組織感染(cSSTI )的細(xì)菌清除率顯著

13、優(yōu)于萬古霉素,全球第一個(gè)被批準(zhǔn)用于臨床的噁唑烷酮類抗菌藥1獨(dú)特的抗菌作用機(jī)制，與其他類抗菌藥物之間幾乎沒有交叉耐藥性2對大多數(shù)臨床重要的革蘭陽性菌有效適用于治療下列確診或疑診敏感革蘭陽性菌所致感染2耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染院內(nèi)獲得性肺炎復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染(包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染)非復(fù)雜性的皮膚和皮膚軟組織感染社區(qū)獲得性肺炎及伴發(fā)的菌血癥推薦療程為10-14天；最長療程為28天；,French

14、G. Int J Clin Pract. 2001;55:59-63.斯沃(利奈唑胺)產(chǎn)品特性概述。New York, NY: Pfizer Inc; August 2005.,斯沃(利奈唑胺),,按?600mg q12h劑量給藥耐受性較好2 口服生物利用度近100％3腎功能不全或輕、中度肝功能受損無須調(diào)整劑量3每周須進(jìn)行一次血常規(guī)監(jiān)測，以觀察骨髓抑制情況3用藥過程中有神經(jīng)病變(周圍神經(jīng)和視神經(jīng))的報(bào)道3

15、 有乳酸酸中毒的報(bào)道4罕見5-羥色胺綜合征3幾乎所有抗菌藥(包括利奈唑胺)均有偽膜性結(jié)腸炎的報(bào)道 3,2. French G. Int J Clin Pract. 2001;55:59-63.3. 斯沃(利奈唑胺)產(chǎn)品特性概述。New York, NY: Pfizer Inc; August 2005.4. 斯沃[美國產(chǎn)品使用說明書]. New York, NY: Pfizer Inc; November 2005.,謝謝！,