結(jié)腸鏡單人操作課件

1、結(jié)腸鏡插入法,結(jié)腸鏡插入技術(shù)分為兩種：一是在我國(guó)廣泛采用的雙人操作法（two men method）；另一方法為單人操作法（one man method）；是由美國(guó)學(xué)者Waye和Shinya于七十年代后期先后創(chuàng)立的方法，也是近年來(lái)在國(guó)外被廣泛采用的結(jié)腸鏡檢查技術(shù)。這一方法在對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，檢查者為一個(gè)人，用其左手控制角度、送氣/水、吸引，同時(shí)用右手插入及旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，遵照不使腸管過(guò)度伸展的原則，通常是一邊進(jìn)行腸管的短縮化一邊

2、進(jìn)行插入。,單人操作法,單人操作法的推廣應(yīng)用日顯重要，其主要原因有二：（1） 放大內(nèi)鏡的應(yīng)用要求操作更為精細(xì)，尤其是對(duì)微小病變的觀察，要求術(shù)者具備高超的操作準(zhǔn)確性，使鏡頭盡可能貼近病變，以觀察病變的微細(xì)結(jié)構(gòu)。在這種技術(shù)的要求下，只有單人操作才有可能達(dá)到。而雙人操作則由于兩人的配合難以十分準(zhǔn)確, 所以很難達(dá)到精細(xì)觀察的目的；（2） 單人操作由于操作手感明確，可以避免粗暴動(dòng)作，病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因，歐美國(guó)家早已全面推廣。

3、,結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng),（一）操作的基本姿勢(shì) 患者基本上采取左側(cè)臥位，原則上檢查醫(yī)生站在其身后。將內(nèi)鏡監(jiān)視器擺放在便于術(shù)者觀看的位置，通常放在患者的頭部上方。為了便于檢查，應(yīng)使用操作空間較大的檢查臺(tái)。對(duì)檢查臺(tái)高度的選擇因人而異，臺(tái)子過(guò)高會(huì)影響檢查，過(guò)低又會(huì)導(dǎo)致姿勢(shì)的歪斜。應(yīng)選擇既不易使醫(yī)生疲勞又方便其操作的高度。 對(duì)于檢查醫(yī)生來(lái)說(shuō)也應(yīng)采取一種既輕松又不費(fèi)力的姿勢(shì)，挺直腰板，左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離

4、肛門20~30cm處的內(nèi)鏡鏡身軟管。,結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng),（二）縮短腸管與取直鏡身在內(nèi)鏡插入過(guò)程中，保持內(nèi)鏡鏡身呈相對(duì)直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時(shí)推進(jìn)內(nèi)鏡，這是結(jié)腸鏡得以順利插入的基本要領(lǐng)。為了讓腸道縮短后再插入內(nèi)鏡，最重要的一點(diǎn)在于隨時(shí)隨地拉回內(nèi)鏡。在彎曲處適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氣體量和退鏡操作，易使角度直線化（銳轉(zhuǎn)鈍）。,結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng),（三）內(nèi)鏡的自由感內(nèi)鏡操作的自由感是指在腸鏡操作過(guò)程中，當(dāng)右手的

5、動(dòng)作準(zhǔn)確地傳遞到內(nèi)鏡前端時(shí)的一種內(nèi)鏡操作時(shí)的感覺(jué)，通過(guò)內(nèi)鏡的自由感可以確認(rèn)鏡身是否保持了直線狀態(tài)。具體地說(shuō)，如果右手將內(nèi)鏡推進(jìn)1cm則前端向前1cm，如果退出1cm則內(nèi)鏡的前端就倒退1cm，如果旋轉(zhuǎn)10度角則前端就旋轉(zhuǎn)10度，這是一種完全沒(méi)有阻礙感覺(jué)的狀態(tài)。如果形成袢曲，則自由感就會(huì)消失。另外，既使沒(méi)有袢，如果有扭曲的現(xiàn)象，也會(huì)導(dǎo)致同樣的后果。,結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng),（四）Jiggling技術(shù)（快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡）通過(guò)輕微地前后移

6、動(dòng)來(lái)確認(rèn)內(nèi)鏡的自由感，同時(shí)還可以調(diào)整一些輕度彎曲和扭曲。而運(yùn)用Jiggling技術(shù)可以使冗長(zhǎng)的腸管縮短和直線化。其操作要領(lǐng)是：將內(nèi)鏡退回?cái)?shù)厘米，消除腸管的過(guò)度伸展，在這種狀態(tài)下，前后迅速移動(dòng)內(nèi)鏡，通過(guò)反復(fù)操作使腸管得以收縮套疊在取直的鏡身上。此方法適用于任何將腸管縮短、直線化的情況，但必須抽出腸內(nèi)過(guò)多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟和收縮功能。,結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng),（五）回轉(zhuǎn)復(fù)位無(wú)論需要多大角度，如果將鏡身向右方旋轉(zhuǎn)180度，再向左方旋轉(zhuǎn)

7、180度，按道理應(yīng)該是能夠覆蓋360度的范圍。而實(shí)際上也很少需要如此大的角度，由于旋轉(zhuǎn)度與角度操作相配合，既使再大的彎兒也能越過(guò)。旋轉(zhuǎn)操作就好象操作汽車方向盤一樣，需要注意的是旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。,結(jié)腸鏡單人操作的基本要領(lǐng),（六）右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)握持鏡身的位置距肛門不宜過(guò)近。應(yīng)保持在距肛門20~30cm左右的地方，這樣便于保持鏡身的直線狀態(tài)。另外，還有一個(gè)好處就是可以以肛門為支點(diǎn)利用杠桿原理，這樣不需要用很大的力，就可以輕松地移

8、動(dòng)內(nèi)鏡的前端。如果握持內(nèi)鏡的位置距離肛門過(guò)近，內(nèi)鏡則難以旋轉(zhuǎn)。,結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù),(1) 確保內(nèi)鏡與腸壁間的適當(dāng)距離（循腔進(jìn)鏡）,a. 當(dāng)內(nèi)鏡的前端接觸腸壁時(shí)，既看不見(jiàn)視野，又失去了方向性。即所謂“視野發(fā)紅”。b. 使內(nèi)鏡的前端稍微越過(guò)腸管內(nèi)角的皺褶，在看到了前面腸腔的同時(shí)能夠壓迫內(nèi)角的皺褶。這是為了保持彎曲部與內(nèi)鏡前端之間的至適距離。c. 如果內(nèi)鏡退出過(guò)多前端則會(huì)從彎曲部退出來(lái)，由于內(nèi)角皺褶的遮擋，無(wú)法看到前面的腸腔，在這

9、種狀態(tài)下是無(wú)法通過(guò)彎曲部的。,結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù),(2) 旋轉(zhuǎn)鏡身與調(diào)節(jié)角度的協(xié)調(diào)操作,當(dāng)腸管向右側(cè)展開時(shí)(a)則輕打角度向上，并向右旋鏡身通過(guò)皺褶。(b) 如腸腔位于左邊則調(diào)角度向上并向左旋轉(zhuǎn)鏡身。,結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù),(3) 空氣量的調(diào)節(jié)(吸引),1. 過(guò)多的空氣使腸管伸展，而出現(xiàn)急峻的彎曲。首先應(yīng)在彎曲處的肛側(cè)充分地吸氣。2. 由于吸氣而使內(nèi)腔退向眼前。與此同時(shí)腸管發(fā)生短縮并相對(duì)變直，從而取得了好像推進(jìn)內(nèi)鏡的同樣效

10、果。3. 最佳的空氣量感覺(jué)（腸壁塌陷平衡點(diǎn)）。,小結(jié),“六項(xiàng)”基本要領(lǐng),“三項(xiàng)”基本技術(shù),1. 操作的基本姿勢(shì),2. 縮短腸管與取直鏡身,3. 內(nèi)鏡的自由感,4. Jiggling技術(shù)（快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡）,5. 回轉(zhuǎn)復(fù)位,6. 右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng),1. 確保內(nèi)鏡與腸壁間的適當(dāng)距離,2. 旋轉(zhuǎn)鏡身與調(diào)節(jié)角度的協(xié)調(diào)操作,3. 空氣量的調(diào)節(jié)(吸引),結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,大腸的走行大腸是指從盲腸到肛門之間的腸管，如果伸展開大約有1.5~1

11、.8m 長(zhǎng)，收縮狀態(tài)下大約長(zhǎng)70~80cm。,I： IleumV： Vermiform processusC： CecumA： Ascending colonT： Ttransverse colonD： Descending colonS： Ssigmoid colonR： RectumRs：RectosigmoidRa：Rectum(above the peritoneal reflection)Rb：Rectum

12、(below the peritoneal reflection)P： ProcrosE： Eexternal Skin,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,從肛門到Rs 之間通常有3 個(gè)稱為Houston 瓣的皺褶。通常，第2 個(gè)Houston 瓣位于腹膜折返部，如果穿過(guò)它，腸管進(jìn)入腹腔內(nèi)。在其緊鄰的口側(cè)有一個(gè)很銳的彎曲部──直腸乙狀結(jié)腸曲(Rs)，其前面是乙狀結(jié)腸。,直腸反轉(zhuǎn)觀察像,齒狀線,中 Houston 瓣,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,Rs 與乙

13、狀結(jié)腸依附著乙狀結(jié)腸系膜，這兩部分在腹腔內(nèi)不固定，具有可動(dòng)性，多呈大的彎曲狀。在乙狀結(jié)腸口側(cè)的降結(jié)腸及其移行部分即乙狀結(jié)腸—降結(jié)腸曲(SD)，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，這里是結(jié)腸鏡插入中最困難的部位之一。降結(jié)腸固定在后腹膜，近乎垂直線狀態(tài)。從脾下方的脾曲處向前彎曲就到了橫結(jié)腸。橫結(jié)腸也是由橫結(jié)腸系膜所固定由于松弛的系膜相當(dāng)長(zhǎng)，所以在腹腔內(nèi)移動(dòng)性較大。肝臟下方的肝曲口側(cè)是升結(jié)腸，而后再次轉(zhuǎn)入后腹膜腔。,a、 SD 彎曲部是指從移動(dòng)性大的乙狀結(jié)腸到固定

14、在后腹膜腔的降結(jié)腸之間的彎曲部， 從肛門側(cè)的腹側(cè)到口側(cè)的背側(cè)多呈很銳的彎曲。b、 在脾曲部，腸管從背側(cè)移行腹側(cè)，到橫結(jié)腸處。c、 橫結(jié)腸的移動(dòng)范圍特別大，其中間部分彎向下腹部。d、 在肝曲部，腸管移向背側(cè)，直至固定在腹膜后的升結(jié)腸處。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,通常，存在于后腹膜腔中的降結(jié)腸和升結(jié)腸是內(nèi)鏡容易通過(guò)的地方，而腹腔中處于游離狀態(tài)的乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸以及SD、脾曲、肝曲等彎曲部分都是令初學(xué)者大為頭疼。另外，因炎癥或腹部手術(shù)引起的

15、腸粘連，使乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸的移動(dòng)性受到限制，因此除了通常的走行以外也可形成新的彎曲和固定點(diǎn)。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,關(guān) 于 插入部位的標(biāo)志及特征單人操作法，原則上不使用X 線透視。為了弄清內(nèi)鏡插入到什么部位，基本上以內(nèi)鏡的插入長(zhǎng)度，內(nèi)腔的特征作為標(biāo)志進(jìn)行綜合判斷。一般來(lái)說(shuō)，在軸保持短縮的狀態(tài)下，各個(gè)指標(biāo)的插入長(zhǎng)度分別為：Rs：15cmSD 移行部：30cm脾曲：40cm肝曲：60cm盲腸:70~80cm

16、 但是這只是在腸管短縮的狀態(tài)下的插入長(zhǎng)度。腸管是否已被短縮是由內(nèi)鏡的自由感來(lái)判斷。必須注意的是，當(dāng)內(nèi)鏡打彎兒時(shí)，無(wú)法估計(jì)其插入長(zhǎng)度。另外，常會(huì)遇到腸管過(guò)長(zhǎng)而松弛的病例，在這種情況下充分短縮后插入到盲腸的長(zhǎng)度相反只有40~50cm，比通常短縮的更多一些。事先對(duì)各個(gè)部位的內(nèi)腔特征有一全面的了解也是非常重要的。Rs：彎曲角度過(guò)銳，難以見(jiàn)到其內(nèi)腔。SD 彎曲部：簡(jiǎn)單的病例，能常看清SD 彎曲部便進(jìn)入降結(jié)腸，腸管過(guò)長(zhǎng)而松弛的患者，往往因彎角

17、過(guò)銳而無(wú)法看到內(nèi)腔。另外，如果接近移行部?？梢?jiàn)降結(jié)腸中的潴留液的流入。降結(jié)腸：其內(nèi)腔接近于直線形。多有清洗液潴留。脾曲：有時(shí)可見(jiàn)藍(lán)斑。橫結(jié)腸：內(nèi)腔看起來(lái)象三角形，皺褶呈輪狀。肝曲：可見(jiàn)藍(lán)斑 (blue spot)，向右邊彎曲。升結(jié)腸：皺褶很深。內(nèi)腔近似于直線形。盲腸：闌尾的開口部和回盲瓣可以確認(rèn)。,Rs 彎曲部特征：彎度急峻，內(nèi)腔難以確認(rèn)插入長(zhǎng)度：15cmSD 移行部特征：當(dāng)乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)且松弛時(shí)，彎度急峻 插入

18、長(zhǎng)度：30cm乙狀結(jié)腸降結(jié)腸特征：內(nèi)腔小并呈直線。脾曲特征：多向畫面左側(cè)急峻地彎曲：有的能看到藍(lán)斑。插入長(zhǎng)度：40cm,橫結(jié)腸特征：內(nèi)腔看起來(lái)象三角形，皺褶呈輪狀。肝曲特征：可以看見(jiàn)藍(lán)斑，內(nèi)腔大，向畫面右側(cè)急劇彎曲。插入長(zhǎng)度：60cm升結(jié)腸特征：皺褶高聳，內(nèi)腔大，呈直線形。盲腸特征：可確認(rèn)闌尾開口部及回盲瓣插入長(zhǎng)度：70~80cm,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,1. Rs的通過(guò)方法 于

19、Rs 部調(diào)角度向上，再向左旋轉(zhuǎn)鏡身多可越過(guò)一個(gè)皺褶，隨即于右側(cè)發(fā)現(xiàn)第二個(gè)皺褶，此時(shí)向右旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡便可進(jìn)入乙狀結(jié)腸。,左側(cè)臥位側(cè)面示意圖 正面示意圖,輕調(diào)角度向上并左旋鏡身便可進(jìn)入Rs 部位；于此處繼續(xù)左旋內(nèi)鏡抽吸腸腔內(nèi)氣體和后退腸鏡以短縮腸管，然后右旋鏡身進(jìn)鏡便可越過(guò)另一皺褶進(jìn)入乙狀結(jié)腸。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,2. 乙狀結(jié)腸、SD 彎曲部的通過(guò)方法解剖學(xué)上，直腸及降結(jié)腸分別固定在后腹膜

20、上。乙狀結(jié)腸的兩端固定在直腸及SD 移行部?jī)牲c(diǎn)上的可移動(dòng)的腸管。從直腸這一側(cè)看去SD 移行部位于左外側(cè)，途中的乙狀結(jié)腸在前方向上翹起。操作結(jié)腸鏡時(shí)，在Rs 移行部向上打角度并右旋鏡身會(huì)碰到乙狀結(jié)腸。但實(shí)際上乙狀結(jié)腸處于多種多樣的彎曲松馳狀態(tài)，因此，如何短縮乙狀結(jié)腸、使固定的兩點(diǎn)間距離縮至最短、并在最短時(shí)間內(nèi)通過(guò)此段腸管便成為關(guān)鍵。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,乙狀結(jié)腸通過(guò)方法要領(lǐng)(1)回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)采用角度操作、旋鏡和抽吸空氣法通過(guò)急峻的彎曲

21、部后，下一皺褶通常位于相反的方向。因此，在越過(guò)一個(gè)彎曲部后立即向相反方向調(diào)角度和旋鏡，常能順利地越過(guò)皺褶。這種方法是在管腔中接近直線地不走彎路以最短距離，將皺褶一個(gè)一個(gè)推開前進(jìn)。此時(shí)重要的是不要忘記調(diào)節(jié)空氣量。,在緊貼彎曲部輕調(diào)角度向上，一邊抽吸空氣，一邊退鏡。通過(guò)此項(xiàng)操作把內(nèi)角的皺褶(X)鈍角化的同時(shí)，下一個(gè)彎曲部(Y)會(huì)自動(dòng)接近內(nèi)鏡。·然后，朝管腔展開的方向徐徐轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，為讓內(nèi)鏡前端追蹤管腔而緩慢調(diào)節(jié)角度。這項(xiàng)操作可使管

22、腔方向與鏡身保持一致。·越過(guò)彎曲部(Y)后，旋回鏡身繼續(xù)進(jìn)鏡。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,(2)右旋短縮技術(shù)(right turn shortening technique) （理解自然管腔后的心得）在稍微用力把內(nèi)鏡的前端推至SD 彎曲部盡頭的狀態(tài)下，邊向右旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡邊退鏡以短縮乙狀結(jié)腸并使之直線化。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,乙狀結(jié)腸的三種分型,【A 型】,【B 型】,【C 型】,A 型屬于乙狀結(jié)腸較短，走行簡(jiǎn)單，很容易完成

23、腸管短縮的類型。,B型在通過(guò)Rs 部位后，管腔主要朝左側(cè)不斷展開，若順著腸管方向插入內(nèi)鏡，就會(huì)形成袢曲。,見(jiàn)于腹部手術(shù)后腸粘連或乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)的患者。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,3. 脾曲的通過(guò)方法 訣竅：右旋短縮技術(shù)＋反復(fù)鉤拉。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,4. 橫結(jié)腸的通過(guò)方法 （最容易也可能是最難的地方）如果橫結(jié)腸冗長(zhǎng)時(shí)，常在中央部形成急峻的彎曲。要想通過(guò)這種彎曲部，就需要象通過(guò)乙狀結(jié)腸一樣采取短縮直線化的方法。這種場(chǎng)合也多采取

24、左旋內(nèi)鏡同時(shí)向后退鏡的操作。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,5. 肝曲的通過(guò)方法 訣竅：同于脾曲，仰臥位最容易通過(guò)。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,輔助手段 （兼容推進(jìn)式操做優(yōu)點(diǎn)，做為一道保障）,①乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)時(shí)②通過(guò)SD 移行部時(shí)③短縮橫結(jié)腸并使它不再伸展開來(lái)，應(yīng)從臍下部，用力向頭顱方向推壓。,結(jié)腸鏡插入法的應(yīng)用,更換體位內(nèi)鏡到達(dá)各部位時(shí)應(yīng)采取的體位一般是：到達(dá)脾曲之前保持左側(cè)臥位；脾曲至橫結(jié)腸中央部改為右側(cè)臥位

25、；自橫結(jié)腸中央部至升結(jié)腸末段取左側(cè)臥位；從升結(jié)腸末段到盲腸之間選擇左側(cè)臥位或仰臥位。調(diào)整體位的其它指標(biāo)：氣體和液體；手術(shù)相應(yīng)影響；體形過(guò)度肥胖或瘦小者。,幾項(xiàng)注意：,腸鏡檢查主要并發(fā)癥－－穿孔。盡量避免滑鏡；少給氣給水；根據(jù)患者承受能力不同，相應(yīng)選擇操做方式；到頭不是主要目的；有耐心，不勉強(qiáng)。,個(gè)人操作技巧心得,少給氣，多給油；時(shí)刻掌握進(jìn)鏡距離與相應(yīng)體表標(biāo)志，并保持自由感（Jiggling技術(shù)） ；旋轉(zhuǎn)過(guò)彎，邊