第十七章臨終護(hù)理

1、第十七章 臨終護(hù)理,主要內(nèi)容,第一節(jié) 臨終關(guān)懷第二節(jié) 瀕死與死亡第三節(jié) 臨終患者及家屬的護(hù)理第四節(jié) 死亡后護(hù)理,17－2,第一節(jié) 臨終關(guān)懷,臨終關(guān)懷的概念和意義臨終關(guān)懷的發(fā)展臨終關(guān)懷的研究?jī)?nèi)容臨終關(guān)懷的理念和組織形式臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)項(xiàng)目,17－3,一、臨終關(guān)懷的概念和意義,臨終關(guān)懷(hospice care)又稱(chēng)安寧照顧、終末護(hù)理等。指由社會(huì)各層次人員組成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及家屬提供的生理、心理和社會(huì)等

2、方面的一種全面的支持和照料。目的在于使臨終患者的生命質(zhì)量得以提高，能夠無(wú)痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，并使家屬的身心得到維護(hù)和增強(qiáng)。,17－4,一、臨終關(guān)懷的概念和意義,臨終關(guān)懷的意義對(duì)臨終患者的意義 對(duì)患者家屬的意義 對(duì)醫(yī)學(xué)的意義 對(duì)社會(huì)的意義,17－5,二、臨終關(guān)懷的發(fā)展,現(xiàn)代的臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人是桑德斯（D.C.Saunders）。1967年桑德斯博士在美國(guó)創(chuàng)辦“圣克里斯多福臨終關(guān)懷院”，被譽(yù)為“點(diǎn)

3、燃了世界臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)的燈塔”。1988年7月，我國(guó)天津醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學(xué)）在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國(guó)第一個(gè)臨終關(guān)懷研究中心。,17－6,二、臨終關(guān)懷的發(fā)展,中國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展大體經(jīng)歷了三個(gè)階段：理論引進(jìn)和研究起步階段宣傳普及和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)階段 學(xué)術(shù)研究和臨床實(shí)踐全面發(fā)展階段,17－7,三、臨終關(guān)懷的研究?jī)?nèi)容,臨終關(guān)懷的研究?jī)?nèi)容 臨終患者及家屬的需求 臨終患者的需求臨終患者家屬的需求 臨終患者的全面照護(hù)

4、 臨終患者家屬的照護(hù) 死亡教育臨終關(guān)懷的模式,17－8,死亡教育,死亡教育是探討生與死的一個(gè)教學(xué)過(guò)程：運(yùn)用與死亡有關(guān)的知識(shí)→進(jìn)行教育→樹(shù)立正確的生死觀、生命價(jià)值觀、生命倫理觀→更加珍惜生命、欣賞生命、減少盲目的輕生和不必要的死亡→對(duì)待和接受死亡。,17－9,死亡教育,死亡教育內(nèi)容包括一切涉及瀕死與死亡問(wèn)題的知識(shí)與領(lǐng)域，分為三大類(lèi)，即死亡的本質(zhì)、對(duì)待瀕死和死亡的態(tài)度及情緒及對(duì)殘廢與瀕死的調(diào)適處理。,17－10,死亡教育,死亡教育的

5、對(duì)包括臨者及其家屬。包括臨終患者及其家屬。對(duì)臨終患者進(jìn)行死亡教育的目的是幫助臨終患者突破對(duì)死亡的恐懼，學(xué)習(xí)“準(zhǔn)備死亡、面對(duì)死亡、接受死亡”。,,17－11,四、臨終關(guān)懷的理念和組織形式,臨終關(guān)懷的理念 以照料為中心 維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利 提高臨終患者生命質(zhì)量 加強(qiáng)死亡教育以使其接納死亡提供全面的整體照護(hù),17－12,四、臨終關(guān)懷的理念和組織形式,臨終關(guān)懷的組織機(jī)構(gòu) 獨(dú)立的臨終關(guān)懷院 附設(shè)臨終關(guān)懷病房 居家式臨終關(guān)懷 癌癥

6、患者俱樂(lè)部,17－13,五、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)項(xiàng)目,1．姑息性醫(yī)療照護(hù) 2．臨終護(hù)理 3．臨終心理咨詢(xún)和輔導(dǎo) 4．臨終關(guān)懷社會(huì)服務(wù),17－14,第二節(jié) 瀕死與死亡,瀕死與死亡的定義死亡的標(biāo)準(zhǔn)死亡過(guò)程的分期,17－15,一 、瀕死與死亡的定義,瀕死（dying） 即臨終，指患者在已接受治療性或姑息性治療后，雖然意識(shí)清醒，但病情加速變化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。,17－16,一 、瀕死與死亡的定義,死亡（death）

7、傳統(tǒng)的死亡概念是指心肺功能的停止。美國(guó)布萊克（BLACK）法律辭典將死亡定義為：“血液循環(huán)全部停止及由此導(dǎo)致的呼吸，脈搏等身體重要作用的終止。” 死亡的社會(huì)本質(zhì)定義：死亡是個(gè)體人與社會(huì)關(guān)系不可逆轉(zhuǎn)的脫離和中斷。,17－17,二、 死亡的標(biāo)準(zhǔn),1968年，在世界第22次醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)發(fā)表報(bào)告，提出了新的死亡概念。即腦死亡（brain death），“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)有四點(diǎn)：,17－

8、18,1．無(wú)感受性和反應(yīng)性（unreceptivity and unresponsiticity）對(duì)刺激完全無(wú)反應(yīng)，即使劇痛刺激也不能引出反應(yīng)。 2．無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸（no movements or breathing）觀察1小時(shí)后撤去人工呼吸機(jī)3分鐘仍無(wú)自主呼吸。 3．無(wú)反射（no reflexes）瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失；無(wú)吞咽反射；無(wú)角膜反射；無(wú)咽反射和跟踺反射。,二、 死亡的標(biāo)準(zhǔn),17－19,4．腦電波平坦（EEG

9、 flat） 上述四條標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)內(nèi)多次復(fù)查后結(jié)果無(wú)變化，并應(yīng)當(dāng)排除兩種情況，即體溫過(guò)低（<32.2℃）和剛服用過(guò)巴比妥類(lèi)藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，其結(jié)果才有意義，即可宣告死亡。,二、 死亡的標(biāo)準(zhǔn),17－20,三、死亡過(guò)程的分期,醫(yī)學(xué)上將死亡一般分為三期：瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期。瀕死期（agonal stage）又稱(chēng)臨終期。是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時(shí)期。,17－21,三、

10、死亡過(guò)程的分期,臨床死亡期（clinical death stage）臨床死亡是臨床上判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)，此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程已由大腦皮層擴(kuò)散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。,17－22,三、死亡過(guò)程的分期,生物學(xué)死亡期（biological death stage）指全身器官，組織，細(xì)胞生命活動(dòng)停止，也稱(chēng)細(xì)胞死亡（cellular death），此期從大腦皮層開(kāi)始，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官新陳代謝完全停止，出現(xiàn)不可逆變化，無(wú)任何

11、復(fù)蘇的可能。隨著生物學(xué)死亡期的發(fā)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。,17－23,三、死亡過(guò)程的分期,生物學(xué)死亡期尸冷（algor mortis）是死亡后因體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸下降稱(chēng)尸冷。尸斑（livor mortis）死亡后由于血液循環(huán)停止，由于地心引力的作用，血液向身體的支持部位墜積，皮膚呈現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋稱(chēng)尸斑。 尸僵（rigor mortis）尸體肌肉僵硬，關(guān)節(jié)固定稱(chēng)為尸僵。尸體腐?。╬ost

12、mortem decomposition）死亡后機(jī)體組織的蛋白質(zhì)，脂肪和碳水化合物因腐敗細(xì)菌作用而分解的過(guò)程稱(chēng)為尸體腐敗。,17－24,第三節(jié) 臨終患者及家屬的護(hù)理,臨終患者的生理評(píng)估及護(hù)理臨終患者的心理評(píng)估及護(hù)理臨終家屬的護(hù)理,17－25,一、臨終患者的生理評(píng)估及護(hù)理,臨終患者的生理評(píng)估肌肉張力喪失 循環(huán)功能衰竭 胃腸道蠕動(dòng)逐漸 呼吸功能衰竭,知覺(jué)改變 意識(shí)改變 疼痛,17－26,臨終患者的身體護(hù)理改善呼吸功能減

13、輕疼痛 促進(jìn)患者舒適 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)食欲 減輕感知覺(jué)改變的影響 觀察病情變化,一、臨終患者的生理評(píng)估及護(hù)理,17－27,臨終患者的心理評(píng)估：從獲知病情到臨終整個(gè)階段的心理反應(yīng)過(guò)程總結(jié)為五個(gè)階段否認(rèn)期（denial）憤怒期（anger）協(xié)議期（bargaining）憂(yōu)郁期（depression）接受期（acceptance）,二、臨終患者的心理評(píng)估及護(hù)理,17－28,否認(rèn)期（denial）患者不接受所面對(duì)的死亡，認(rèn)為“

14、不可能”、“弄錯(cuò)了”。有的患者得知自己病重將面臨死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我，那不是真的！”憤怒期（anger）當(dāng)病情趨于危重，患者否認(rèn)無(wú)法再持續(xù)下去時(shí)，常表現(xiàn)為生氣與激怒，對(duì)任何事情都不合意、不滿(mǎn)足，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護(hù)人員、朋友、家屬等接近他的人發(fā)泄,或?qū)︶t(yī)院的制度、治療等方面表示不滿(mǎn)，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。,（一）臨終患者的心理評(píng)估,17－29,協(xié)議期（bargaining）患者期盼能延長(zhǎng)生命，認(rèn)為許愿或做善事能扭轉(zhuǎn)死亡

15、的命運(yùn)，提出種種要求。為了盡量延長(zhǎng)生命，作出許多承諾作為交換條件，出現(xiàn)“請(qǐng)讓我好起來(lái)，我一定……”的心理。此期患者變得和善，對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療。憂(yōu)郁期（depression） 患者已不得不面對(duì)所患疾病的現(xiàn)實(shí)，身體狀況惡化，癥狀明顯，因而產(chǎn)生絕望。此期患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感，出現(xiàn)悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)，要求與親朋好友見(jiàn)面，希望有人陪伴照顧。,（一）臨終患者的心理評(píng)估,17－30,接受期（acceptance

16、） 這是臨終的最后階段?；颊咭褜?duì)自己即將面臨死亡有所準(zhǔn)備，極度 疲勞衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)，感情減退，表現(xiàn)平靜。如有的患者在一切的努力、掙扎之后變得平靜，產(chǎn)生“好吧，既然是我，那就去面對(duì)吧”的心理，接受即將面臨死亡的事實(shí)，喜歡獨(dú)處，睡眠時(shí)間增加，情感減退，靜等死亡的到來(lái)。,（一）臨終患者的心理評(píng)估,17－31,否認(rèn)期（denial）真誠(chéng)、忠實(shí)，不輕易揭露患者的防衛(wèi)機(jī)制，也不欺騙患者。注意維持患者適當(dāng)?shù)南Ｍ托膬A聽(tīng)患者的訴說(shuō)，因勢(shì)利

17、導(dǎo)，循循善誘，使患者逐步面對(duì)現(xiàn)實(shí)。經(jīng)常陪伴在患者身旁，注意非語(yǔ)言交流技巧的使用使他們感受到護(hù)理人員給予的溫暖和關(guān)懷。,（二）臨終患者的心理護(hù)理,17－32,憤怒期（anger）要有愛(ài)心、耐心，認(rèn)真地傾聽(tīng)患者的傾訴，允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來(lái)宣泄內(nèi)心的不滿(mǎn)、恐懼，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防意外事件的發(fā)生。給患者提供表達(dá)或發(fā)泄內(nèi)心情感的適宜環(huán)境。做好患者家屬和朋友的工作，給予患者關(guān)愛(ài)、理解、同情和寬容。,（二）臨終患者的心理護(hù)理,17－

18、33,協(xié)議期(bargaining)積極主動(dòng)地關(guān)心和指導(dǎo)患者，加強(qiáng)護(hù)理，盡量滿(mǎn)足患者的需要。對(duì)于患者提出的各種要求，盡可能地予以答應(yīng)，以滿(mǎn)足患者的心理需求。應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，尊重患者的信仰，積極教育和引導(dǎo)。,（二）臨終患者的心理護(hù)理,17－34,憂(yōu)郁期(depression)給予患者同情和照顧、鼓勵(lì)和支持，增強(qiáng)信心。經(jīng)常陪伴患者，允許其以不同的方式發(fā)泄情感。創(chuàng)造舒適環(huán)境，鼓勵(lì)患者保持自我形象和尊嚴(yán)。盡量取得社會(huì)方面

19、的支持，給予精神上的安慰。密切觀察患者，注意心理疏導(dǎo)和合理的死亡教育，預(yù)防患者的自殺傾向。,（二）臨終患者的心理護(hù)理,17－35,（二）臨終患者的心理護(hù)理,接受期(acceptance)主動(dòng)地幫助患者了卻未完成的心愿。尊重患者，不要強(qiáng)迫與其交談。給予患者安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減輕患者的壓力。,17－36,三、臨終患者家屬的護(hù)理,臨終患者家屬的心理反應(yīng)臨終曲線(xiàn)：這個(gè)曲線(xiàn)的長(zhǎng)短和形式?jīng)Q定臨終的歷程，根據(jù)臨

20、終患者的病情有可能很快急轉(zhuǎn)直下，也可能慢慢延長(zhǎng)時(shí)間，或時(shí)好時(shí)壞，起伏波動(dòng)，時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)家屬在照護(hù)臨終患者的心理反應(yīng)影響非常大。,17－37,三、臨終患者家屬的護(hù)理,臨終患者家屬的心理壓力個(gè)人需要的推遲或放棄 家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與在適應(yīng) 壓力增加，社會(huì)性交流減少,17－38,三、臨終患者家屬的護(hù)理,臨終患者家屬的護(hù)理滿(mǎn)足家屬照顧患者的需要 鼓勵(lì)家屬表達(dá)感情 指導(dǎo)家屬對(duì)患者生活照顧 協(xié)助維持家庭的完整性 滿(mǎn)足家屬本身生理

21、，心理和社會(huì)方面的需求,17－39,第四節(jié) 死亡后護(hù)理,尸體護(hù)理居喪期的護(hù)理,17－40,一、尸體護(hù)理,【目的】使尸體清潔，維護(hù)良好的尸體外觀，易于辨認(rèn)。安慰家屬，減少哀痛。,17－41,一、尸體護(hù)理,【評(píng)估】患者的診斷、治療、搶救過(guò)程、死亡原因及時(shí)間。尸體清潔程度、有無(wú)傷口、引流管等。死者家屬對(duì)死亡的態(tài)度。,17－42,一、尸體護(hù)理,【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估并解釋護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、肅穆、屏風(fēng)遮擋,17－4

22、3,一、尸體護(hù)理,【操作步驟】備齊用物至床旁,屏風(fēng)遮擋勸家屬暫離病房撤去一切治療用品放床支架,尸體仰臥清潔面部,整理遺容,17－44,一、尸體護(hù)理,【操作步驟】填塞孔道清潔全身→更換敷料穿上衣褲,系識(shí)別卡→移尸體于平車(chē)→送太平間處理床單位整理病歷、辦理手續(xù)整理死者遺物交家屬,17－45,一、尸體護(hù)理,【注意事項(xiàng)】必須先由醫(yī)生開(kāi)出死亡通知,并得到家屬許可后，護(hù)士方可進(jìn)行尸體護(hù)理。在向家屬解釋過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)具有同情

23、心和愛(ài)心，溝通的語(yǔ)言要體現(xiàn)對(duì)死者家屬的關(guān)心和體貼，安慰家屬時(shí)可配合使用體態(tài)語(yǔ)言會(huì)收到良好的效果。,17－46,一、尸體護(hù)理,【注意事項(xiàng)】患者死亡后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行尸體護(hù)理，以防尸體僵硬。護(hù)士應(yīng)以高尚的職業(yè)道德和情感，尊重死者，嚴(yán)肅、認(rèn)真地作好尸體護(hù)理工作。傳染病患者的尸體使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸體用尸單包裹后裝入不透水的袋中，并作出傳染標(biāo)識(shí)。,,17－47,二、喪親者的護(hù)理,喪親者的心理反應(yīng)：1964年安格樂(lè)（

24、Engel）提出了悲傷的過(guò)程分為六個(gè)階段：沖擊與懷疑期 逐漸承認(rèn)期恢復(fù)常態(tài)期克服失落感期理想化期恢復(fù)期,17－48,二、喪親者的護(hù)理,影響喪親者居喪期悲傷心理的因素對(duì)死者依賴(lài)程度和親密度 患者病程的長(zhǎng)短 死者的年齡與家人年齡家屬的文化水平與性格 其他支持系統(tǒng) 失去親人后的生活改變,17－49,二、喪親者的護(hù)理,喪親者居喪期的護(hù)理做好死者尸體護(hù)理心理輔導(dǎo) 盡量滿(mǎn)足家屬的需要鼓勵(lì)親屬之間相互安慰,17－50,