動(dòng)脈粥樣硬化高血壓

1、心血管系統(tǒng)疾病,Cardiovascular Diseases,南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系 耿艦,動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化（Atherosclerosis）,常見，嚴(yán)重，發(fā)達(dá)國(guó)家：主要死因。 我國(guó)：尸檢40-49歲 冠狀A(yù) 58%; 主A 88%； 北方高于南方，老人多，

2、但有年輕化趨勢(shì)。,,概念：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。,累及 大中動(dòng)脈 脂質(zhì)在動(dòng)脈中膜沉積、內(nèi)膜灶性纖維性增厚、深部組織壞死、崩解形成粥樣物→纖維↑→動(dòng)脈壁硬化。,What’s atherosclerosis?,How to understand atherosclerosis?,Cause: lipid deposition 脂質(zhì)代謝障礙Feature: gruel plaques

3、 壞死粥糜樣物Site: large & middle vessels 大中A, 彈力肌型AOutcomes: ischemia 管壁增厚變硬,管腔阻塞, 器官缺血(心腦),,動(dòng)脈硬化(arteriosclerosis)"hardening of the arteries.",包括 1. 動(dòng)脈粥樣硬化：大、中A，內(nèi)膜→粥樣硬化斑;2. 動(dòng)脈中層鈣化(me

4、dial calcification)：老人頸A、四肢A，中層壞死，鈣化，意義不大。3. 細(xì)動(dòng)脈硬化：高血壓病。,一、病因和發(fā)病機(jī)制 危險(xiǎn)因素 1.高脂血癥 最重要的相關(guān)因素，可預(yù)測(cè)AS形成 血漿LDL、VLDL↑ → 發(fā)病率↑ ↑正相關(guān) HDL→清除A壁膽固醇，防止LDL氧化 阻抑LDL與內(nèi)皮受體結(jié)合→抗粥樣硬化

5、 負(fù)相關(guān),2.高血壓 重要相關(guān)因素 ①發(fā)病早、病變嚴(yán)重 ②血流沖擊力→ 內(nèi)皮 → 病變 ③血管分支處病變重、發(fā)生早,3.吸煙 與劑量相關(guān) ① 血LDL易氧化，CO↑↑→ 內(nèi)皮損傷 ② 刺激SMC↑↑,4.能引起繼發(fā)性高脂血癥的疾病 高血糖 → LDL↑，易氧化 →（被單核細(xì)胞攝?。?

6、 遷入內(nèi)膜，HDL↓ 高胰島素 → SMC↑，HDL↓ 腎病綜合征→ 高膽固醇血癥→ LDL↑5.年齡 6.遺傳 因素 家族性： 家族性高脂血癥 ↑ L

7、DL受體基因突變7.其它 性別、肥胖,發(fā)病機(jī)制1.損傷應(yīng)答學(xué)說 ①各種原因 → 內(nèi)皮損傷 → 單核C遷入 → ……斑塊2.脂質(zhì)滲入學(xué)說3.單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說,二、基本病變 部位 ●大、中動(dòng)脈 ●分支開口,分期 按病理變化發(fā)展形成過程可分為1.脂紋（fatty streak,F

8、S）早期 年齡 檢出率 9歲↓ 11.5% 10-19歲 48.9% 大體 寬 1-2mm 平坦或微隆起 長(zhǎng) 1-5cm 黃色斑點(diǎn)或條紋,鏡下 內(nèi)皮下—泡沫細(xì)胞（FC）↑↑—聚集 ①單核細(xì)胞遷入 ②內(nèi)膜的SMC增生,泡沫細(xì)胞 圓形 體積較大 胞漿內(nèi)有大量小空泡（脂滴）,粥樣硬化病灶

9、內(nèi)泡沫細(xì)胞,2．纖維斑塊（fibrous plaque，F(xiàn)P）大體 隆起，初淡黃或灰黃色斑塊 表面膠原纖維↑↑→玻璃變→瓷白色 鏡下 1、纖維帽 2、脂質(zhì)區(qū) 3、基底部,動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊,纖維斑塊鏡下,3.粥樣斑塊(atheromatous plaque) “粥瘤”（atheroma）大體 灰黃斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起 又向深部壓迫中膜

10、 切面 纖維帽 瓷白 深部 多量黃色粥糜樣物,鏡下 表層—纖維帽，玻變 基質(zhì)有SMC 深部—無定形壞死物，膽固醇結(jié)晶， 鈣化 底周—肉芽組織，少許FC、淋巴C 嚴(yán)重 中膜 SMC萎縮—變薄,粥樣斑塊,,動(dòng)脈粥樣硬化輕、中、重比較,Basic pathology: atherosclerosis,Basic patholo

11、gy: atherosclerosis,表層— 纖維帽,大量膠原玻變,基質(zhì),SMC 深部— 大量無定形壞死物,膽固醇結(jié)晶,鈣化 底周— 肉芽組織，少許FC、淋巴C 中膜— SMC萎縮變薄,彈力纖維破壞 外膜— 不同程度外膜炎,炎細(xì)胞浸潤(rùn),Summary: morphology of AS,,,,(4)復(fù)合病變（complicated lesion）,①斑塊內(nèi)出血(Hemorrhage): 斑塊突然增大,阻塞②斑塊破裂(R

12、upture): 潰瘍形成(Ulceration) ③血栓形成(Thrombosis): 附壁血栓,栓塞,梗死 ④鈣化(Calcification): A壁硬脆 ⑤A瘤形成(aneurysm): 局限性擴(kuò)張或壁內(nèi)大血腔,,,Basic pathology: atherosclerosis,,復(fù)合病變(Complicated lesion) ①斑塊內(nèi)出血②斑塊破潰 ③血栓形成；④鈣化；⑤動(dòng)脈瘤形成,,動(dòng)脈粥樣

13、硬化—出血(Hemorrhage),動(dòng)脈粥樣硬化—潰瘍(Ulceration),動(dòng)脈粥樣硬化—血栓形成(Thrombosis),動(dòng)脈粥樣硬化—鈣鹽沉積(Calcification),動(dòng)脈粥樣硬化—?jiǎng)用}瘤(aneurysm),aneurysm,,2.主要?jiǎng)用}病變,(1)主動(dòng)脈粥樣硬化(Aorta AS )部位 腹主A, 后壁, 分支開口，病變 主動(dòng)脈瘤形成→Rupture →大出血→致命,(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬

14、化(Coronary AS ),左冠狀A(yù)前降支>右冠狀A(yù)干>左冠狀A(yù)旋支Outcomes 心肌急劇暫時(shí)缺血→心絞痛（Angina pectoris) 嚴(yán)重持久缺血→心肌梗死(myocardial infarction) 慢性供血不足→心肌硬化(myocardial fibrosis ) 突然停搏,心室顫動(dòng)→心源性猝死 (<1h, 6h) (Sudden c

15、oronary death，SCD),,(3)腦動(dòng)脈粥樣硬化Cerebral Vessels AS,●基底動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,Willis環(huán)●腦萎縮 → 癡呆●腦梗死 Brain Infarct (Stroke) ●腦出血: 動(dòng)脈瘤形成→破裂→偏癱→死亡,,(4)腎動(dòng)脈粥樣硬化(Renal AS),●腎動(dòng)脈開口,主干葉間動(dòng)脈●腎血管性高血壓●動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎 (不規(guī)則瘢痕),●下肢A,股A●間歇跛行●足趾干

16、性壞疽,(5)四肢動(dòng)脈粥樣硬化(Limbs vessel AS),●腸梗死: 劇烈腹痛,腹脹,發(fā)熱,便血,腸梗阻,休克,(6)腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化(mesenteric arteries AS),冠 心 病(coronary heart disease)，(CHD),1.心絞痛（angina pectoris） 心肌急劇暫時(shí)缺血2.心肌梗死（myocardial infarction） 心肌嚴(yán)重持久急性缺血

17、3.心肌纖維化 （myocardial fibrosis） 長(zhǎng)期慢性缺血,慢性心衰4.冠狀A(yù)性猝死（Sudden coronary death，SCD） <6h(1h),突然停搏、心室顫動(dòng), 原發(fā)性心臟驟停型冠心病,Types: coronary heart disease,,Sites: 左前降支,心壁側(cè),新月形,偏心性狹窄Degree Ⅰ ≤25% Ⅱ 26~

18、50% Ⅲ 51~75% Ⅳ > 75%,Lesion: coronary heart disease,,,1.心絞痛（angina pectoris）,Clinic 突發(fā)、短暫、一過性胸骨后壓榨性或緊縮疼痛感, 放射至心前區(qū)、左上肢Pathogenesis 急劇、暫時(shí)心肌缺血缺O(jiān)2 →乳酸等酸性代謝產(chǎn)物, 組胺、緩激肽刺激痛覺神經(jīng)末梢,Types: angina p

19、ectoris,①穩(wěn)定性心絞痛 較穩(wěn)定狹窄＞75%②不穩(wěn)定性心絞痛③變異性心絞痛 ●休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作 ●冠狀動(dòng)脈痙攣,Causes: 痙攣或血栓形成急速持久，缺乏側(cè)枝循環(huán)代償Sites: 左室前壁，心尖,室間隔前2/3>左室后壁，右室,室間隔后1／3>左室側(cè)壁,膈面,左房,2. 心肌梗死(myocardial infarction),,①冠狀A(yù)血栓形成②冠狀A(yù)痙攣③

20、過度負(fù)荷心肌供血不足,Atheroma with Thrombosis,Types: myocardial infarction (MI),(1)心內(nèi)膜下心肌梗死（subendocardial MI） ●室壁內(nèi)側(cè)1/3, 小灶多發(fā),環(huán)狀梗死 ●三大支嚴(yán)重狹窄+誘因,(2)區(qū)域透壁心肌梗死(regional transmural MI) ●室壁全層,>2.5cm,厚層梗死(>2/3) ●某大支嚴(yán)重狹窄

21、+血栓形成/痙攣,,Lesion: myocardial infarction(>6h),Lesion: myocardial infarction,myocardial infarction: 凝固性壞死,myocardial infarction: 凝固性壞死,生化變化(Biochemical changes)肌紅蛋白釋放→血→尿↑谷-草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）↑谷-丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）↑(GOT>GPT)肌酸磷酸

22、激酶（CPK）↑(CK-MB)肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）↑,myocardial infarction,Complications: myocardial infarction,①乳頭肌功能失調(diào)，心力衰竭 (二尖瓣乳頭肌斷裂),二尖瓣關(guān)閉不全,②心臟破裂(rupture of heart) 3-13% 左室前壁下1/3破裂→心包填塞→急死 室間隔斷裂(septal rupture)→血室入右 →右

23、心功能不全,,Papillary muscle rupture,rupture of heart,Complications: myocardial infarction,③室壁瘤(ventricular aneurysm) 5-20% 薄弱→局限性膨出→無博動(dòng)或反常搏動(dòng),室壁瘤(ventricular aneurysm),Complications: myocardial infarction,④附壁血栓形成（mural t

24、hrombosis）6-10%⑤急性心包炎(acute pericarditis) 10-15%⑥心源性休克(cardiogenic shock) 20%⑦心律失常(arrhythmia) 75-95%,Mural thrombosis,高血壓 (Hypertension),原發(fā)性高血壓病(primary or essential Hypertension),一種原因未明的,以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高(收縮壓≥140 or 1

25、8.4kPa; 舒張壓≥ 90 or 12.0kPa)為主要表現(xiàn),以全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變,常引起心 腦 腎及眼底病變,引起相應(yīng)臨床表現(xiàn).,What’s hypertension?,繼發(fā)性 癥狀性（secondary,or symptomatic Hypertension ） 5-10% 少繼發(fā)于某些疾病起如：慢性腎小球腎炎, 腎A狹窄 腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤,原發(fā)性腫瘤性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)）

26、,BP standard: WHO／ISO（adults） 正常血壓 < 140∕90mmHg Optimal <120/80mmHg Normal <130/85mmHg High Normal: 130-139mmHg, 85-89mmHg,,高血壓 ≥ 140mmHg, ≥ 90mmHg I級(jí)(Mild): 140-159/90

27、-99mmHg II級(jí)(Moderate): 160-179/100-109mmHg III級(jí)(Severe): ≥ 180/110mmHg,,原發(fā)性高血壓病最常見疾病之一發(fā)病率: 我國(guó)近年每年約120萬 新發(fā)病例 發(fā)病呈上升趨勢(shì), 全國(guó)約5000萬發(fā)病 中年后多, 無明顯性別差異 常在不被重視的情況下發(fā)展到晚期結(jié)果嚴(yán)重: 不僅

28、患病率↑，且?！獓?yán)重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病發(fā)病的主要因素之一.,Types of primary hypertension(分型),良性(benign) 緩進(jìn)型(Chronic)95-98%惡性(malignant)急進(jìn)型(Accelerated) 2-5%，進(jìn)展迅速, 病變嚴(yán)重,1-2y死亡,（一）良性高血壓（Benign HT ） 緩進(jìn)型高血壓 (chronic HT)1.功

29、能紊亂期（早期）全身 小A、細(xì)A→間斷性痙攣 血壓波動(dòng)↑（18.6∕12 kPa） ●細(xì)小A壁、心腎等無明顯器質(zhì)性變化 ●血壓波動(dòng)，時(shí)高時(shí)正常 ●有頭暈、痛，失眠，易怒等癥狀,2.動(dòng)脈病變期（二期） (1)細(xì)動(dòng)脈硬化累及 細(xì)A 中膜僅有1-2層SMC（100um）如腎入球A 或小A (直徑<1mm的最小動(dòng)脈)反復(fù)痙攣→內(nèi)皮受損-血漿蛋白滲入內(nèi)皮及基質(zhì)增多

30、 細(xì)A玻璃變平滑肌細(xì)胞凋亡,,,病理學(xué)檢查:細(xì)動(dòng)脈管腔變小,管壁玻璃樣變。眼底檢查: 視網(wǎng)膜動(dòng)脈反光增強(qiáng)。,（2）小動(dòng)脈硬化,內(nèi)膜膠原纖維和彈力纖維增生；內(nèi)彈力膜分裂； 管壁增厚中膜平滑肌細(xì)胞增生肥大； 管腔狹窄,,腎小A 纖維化,（3）大動(dòng)脈硬化 伴發(fā)粥樣硬化臨床：血壓持續(xù)較高水平，失去波動(dòng)性； 左心室

31、輕度肥大，少許蛋白尿。,3.內(nèi)臟病變期（后期,三期） ⑴心-代償性肥大血壓持續(xù)↑— 外周阻力↑→左心室代償性肥大左心壁厚 1.5—2.0cm，乳頭肌、肉柱↑ 重 400-1000g 收縮力增強(qiáng) →代償：心腔不擴(kuò)張（向心性肥大，concentric-） 心肌 粗長(zhǎng)有分支，核較長(zhǎng)大，心肌肥大↑,高血壓病心,高血壓病心肌肥厚,高血壓病心肌肥厚橫斷面,正常心臟與高血壓心臟,失代償：供血↓↓→代償

32、↓↓→離心性肥大 離心性肥大(eccentric- ，心腔擴(kuò)大） 嚴(yán)重 →心衰左心衰→肺淤血、水腫、呼吸困難 右心衰→全身淤血、水腫高血壓性心臟?。╤ypertensive heart disease)心悸，心電圖左室肥大及勞損，心衰癥狀,（2）腎 原發(fā)性顆粒性固縮腎 （彌漫性、對(duì)稱性）肉眼：縮小，變硬 重量↓→100g(150g) 表面細(xì)顆粒狀

33、 切面—皮質(zhì)變薄→2mm（正常厚3-5mm）腎盂和腎周脂肪組織↑,b.腎(kidney)原發(fā)性顆粒性固縮腎(essential granular atrophic kidney)Gross morphology 彌漫性對(duì)稱性縮小，變硬,表面細(xì)顆粒狀,皮質(zhì)變薄≤2mm（3-5mm),Leathery Granularity due to minute scarring,顆粒性固縮腎和正常腎比較,鏡下 細(xì)小

34、A玻璃樣變、小A纖維化↑↑→缺血 →腎小球纖維化、玻璃樣變 腎小管萎縮 →凹陷、固縮 正常腎單位 腎小球→代償性增生、肥大（紅色） 腎小管→代償性擴(kuò)張 →突出顆粒狀 晚期 病變重（腎血流量、小球?yàn)V過率↓↓） →腎功↓→水腫、蛋白尿、管型 嚴(yán)重→尿毒癥（尿素氮，肌酐升高,入球小A玻璃樣變肌型小A纖維化腎小球纖維化 玻璃樣變

35、腎小管萎縮腎小球代償性增生、肥大,Microscopic: essential granular atrophic kidney,,,高血壓病細(xì)動(dòng)脈硬化,（3）腦 細(xì)A病變、痙攣→缺O(jiān)2→ ①高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）——中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀征候群 →頭痛、頭暈、眼花，意識(shí)模糊、劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力障礙等,②腦軟化

36、多數(shù)小軟化灶—微梗死灶 microinfarct）鏡下： 液化性壞死—淡染、疏松網(wǎng)狀灶，周圍 膠質(zhì)細(xì)胞↑→膠質(zhì)疤痕一般無嚴(yán)重后果！ ③腦出血—最嚴(yán)重（致命！）并發(fā)癥 大出血灶 囊腔—充滿壞死腦組織、 凝血塊更大者破入→側(cè)腦室→蛛網(wǎng)膜下腔出血,部位：常見于基底節(jié)、內(nèi)囊，大腦白質(zhì)， 腦橋，小腦原因 ●細(xì)小A痙攣—支配腦組織缺血性壞死 ●形成微A瘤—破裂出血

37、 ●該區(qū)豆紋A 從大腦中A呈直角分出 直接受高壓血流沖擊 當(dāng)情緒↑↑，血壓↑↑→破裂,高血壓病腦出血,Ⅰ級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)Ⅱ級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈交叉壓迫；Ⅲ級(jí) 眼底出血或棉絮狀滲出；Ⅳ級(jí) 出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫Hypertensive retinopathy,（4）視網(wǎng)膜,眼底鏡檢查 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化→ ●血管迂曲，蒼白，反光，銀絲樣改變 ●A、V

38、交叉處呈受壓現(xiàn)象 ●視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出和出血—視力模糊,Hypertensive retinopathy,2.惡性高血壓 Malignant(Accelerated) hypertension,中青年(middle & young ages)BP↑↑,舒張壓＞130 mmHg快速進(jìn)展(Rapidly progressive)較早出現(xiàn)腎衰(early renal failure)高血壓腦病(Hypert

39、ensive encephalopathy) 死于尿毒癥(uraemia)、腦出血、心衰,Pathology: Accelerated hypertension,增生性小動(dòng)脈硬化hyperplastic arteriolosclerosis 同心性排列,蔥皮樣壞死性細(xì)動(dòng)脈炎necrotizing arteriolitis 纖維素樣壞死,小出血,惡性高血壓病細(xì)動(dòng)脈纖維素壞死,二、病因與發(fā)病機(jī)理 未完全明了 相

40、互影響多因素造成1．遺傳因素--約75%患者有 發(fā)現(xiàn)—激素樣物質(zhì)→Na+/K+泵↓↓→ Na+、Ca2+↑↑ A的SMC收縮↑↑ 腎上腺能受體↑↑→血管反應(yīng)性↑ 血管緊張素（AGT）基因缺陷→AGT水平↑↑,2．飲食因素 高鹽膳食 Na+↑ WHO 攝鹽應(yīng)在5g/D↓—預(yù)防高血壓 我國(guó) 膳食Na↑，K↓，C