重癥康復(fù)研究進(jìn)展

1、重癥康復(fù)研究進(jìn)展,浙江明州康復(fù)醫(yī)院林建強(qiáng) 主任醫(yī)師,我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展30年熱點(diǎn)：,重癥醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué),1.世界上康復(fù)醫(yī)學(xué)的起步早于重癥醫(yī)學(xué)。2.國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)同時(shí)起步于1980年代，但重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展明顯快于康復(fù)醫(yī)學(xué)。3.兩者的共同點(diǎn)：都需要現(xiàn)代電子及機(jī)械設(shè)備的支持。4. 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，迫使康復(fù)醫(yī)學(xué)必須同步跟上： 死亡率 殘疾率,,,提要,1.危重病常見(jiàn)的后

2、遺癥2. ICU的早期康復(fù)治療現(xiàn)狀3. ICU康復(fù)的臨床獲益4. ICU康復(fù)的方法,危重病常見(jiàn)的后遺癥,一、ICU獲得性肌無(wú)力（intensive care unit-acquired weakness, ICU-AW） 1.是指ICU重癥患者除危重疾病外無(wú)明確原因而繼發(fā)出現(xiàn)的肌無(wú)力。 2. 其主要臨床表現(xiàn)為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌肉萎縮。 Stevens R

3、D, Marshall SA, Cornblath DR, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit- acquired weakness[J]. Crit Care Med, 2009, 37(10 Suppl)：S299—308.,,3.ICU-AW可致重癥患者住院時(shí)間延長(zhǎng)與病死率增加，而存活的患者中大多數(shù)不能完全恢復(fù)肌力，遺留不同程度

4、的功能障礙，降低患者的生存質(zhì)量。4.對(duì)ICU-AW目前無(wú)特效治療方法，除針對(duì)原發(fā)疾病和支持治療外。開(kāi)始于ICU的早期康復(fù)被認(rèn)為是防治ICU-AW的重要策略。Lipshutz AK, Gropper MA. Acquired neuromuscular weakness and early mobilization in the intensive care unit[J]. Anesthesiology, 2013, 118(

5、1)：202—215.,,2.譫妄 1.增加重癥患者病死率，延長(zhǎng)ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間，并可引起患者認(rèn)知障礙等。 2.早期物理治療（physical therapy, PT）可減少譫妄的發(fā)生率和縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間。 Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational the

6、rapy in mechanically ventilated, critically ill patients：a randomised controlled trial[J].Lancet,2009, 373(9678)：1874—1882,,3.認(rèn)知障礙在危重病期間及以后的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)也很常見(jiàn)。持續(xù)而嚴(yán)重的記憶力下降、注意力不集中和執(zhí)行功能障礙影響了生存患者的功能狀態(tài)和健康相關(guān)生存質(zhì)量（health- related qua

7、lity of life, HRQOL）。4.焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder, PTSD）,ICU的早期康復(fù)治療現(xiàn)狀,目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)ICU內(nèi)的康復(fù)也僅限于翻身和主動(dòng)或被動(dòng)的ROM訓(xùn)練，尤其是當(dāng)患者機(jī)械通氣時(shí)。 雖然人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到危重病后患者長(zhǎng)期功能的損害，但也很少在危重病的早期為患者提供康復(fù)服務(wù)。截至2009年，在美國(guó)，僅有10%的醫(yī)院制定了ICU開(kāi)始PT的規(guī)范

8、。Hodgin KE, Nordon- Craft A, McFann KK, et al. Physical therapy utilization in intensive care units：results from a national survey[J]. Crit Care Med,2009, 37(2)：561—568.,ICU康復(fù)的臨床獲益,1.ICU康復(fù)治療的安全性Bailey等，進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，共

9、納入103例因呼吸衰竭收住呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit, RICU）而行機(jī)械通氣至少4d的患者，每天對(duì)患者進(jìn)行生理病理狀態(tài)評(píng)估，共進(jìn)行了1449次活動(dòng)（包括坐在床邊，從床上轉(zhuǎn)移到椅子上，以及行走等），發(fā)生不良事件（包括跪下、短暫的血壓升高或下降以及血氧飽和度下降等）的次數(shù)低于1%，無(wú)氣管內(nèi)導(dǎo)管拔出。Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al. E

10、arly activity is feasible and safe in respiratory failure patients[J]. Crit Care Med,2007, 35(1)：139—145,ICU康復(fù)的臨床獲益,2.ICU康復(fù)的可行性Pohlman等對(duì)ICU患者在機(jī)械通氣期間進(jìn)行了康復(fù)治療，在90%的天數(shù)里成功實(shí)施了物理治療/作業(yè)療法（occupational therapy, OT）。Pohlman MC

11、, Schweickert WD, Pohlman AS, et al. Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation[J]. Crit Care Med,2010, 38(11)：2089—2094.,ICU康復(fù)的臨床獲益,3.ICU康復(fù)的有效性Morris等的一項(xiàng)研究中，330

12、例因急性呼吸衰竭收住內(nèi)科ICU的患者分為對(duì)照組和治療組。治療組根據(jù)患者情況接受四個(gè)不同層次的活動(dòng)訓(xùn)練，而對(duì)照組有特殊需要時(shí)方進(jìn)行PT。與對(duì)照組相比，治療組患者下床活動(dòng)更早（5d vs 11d，P＜0.001），ICU停留時(shí)間更短（5.5d vs 6.9d，P=0.025），住院時(shí)間更短（11.2d vs 14.5d，P=0.006），同時(shí)并沒(méi)有增加住院總費(fèi)用。Morris PE, Goad A, Thompson C, et al.

13、 Early intensivecare unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure[J]. Crit Care Med, 2008, 36(8)：2238—2243.,ICU康復(fù)的臨床獲益,3.ICU康復(fù)的有效性Schweickert WD等評(píng)估了需要鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣患者72h內(nèi)開(kāi)始每日進(jìn)行PT/OT的有效性。與對(duì)照組相比，治療組在出院時(shí)恢復(fù)到

14、獨(dú)立的功能狀態(tài)的比率更高（59% vs35%，P=0.02），未使用呼吸機(jī)的天數(shù)更（23.5d vs 21.1d，P=0.05），發(fā)生譫妄的天數(shù)更短（2d vs4d，P=0.02）。Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically

15、ill patients：a randomised controlled trial[J]. Lancet,2009, 373(9678)：1874—1882,ICU康復(fù)的方法,一、體位訓(xùn)練1.體位排痰訓(xùn)練：胸部叩拍和震動(dòng)排痰振動(dòng)設(shè)備。2.特殊體位訓(xùn)練：良肢位擺放、反射性抑制模式（RIP）、本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)（PNF）。,ICU康復(fù)的方法,二、呼吸運(yùn)動(dòng)與有效咳嗽的練習(xí)早在1970年代便被認(rèn)可：離床活動(dòng)則是呼吸運(yùn)動(dòng)的最大效果體現(xiàn)

16、。賓夕法尼亞州Geisinger 醫(yī)學(xué)中心也提供了類似的證據(jù)：離床步行在臨床上是有效的，且可以更有效促使患者早日脫機(jī)。周士枋，范振華，主編.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)（修訂版）[M].南京:東南大學(xué)出版社,1998.272-273.,ICU康復(fù)的方法,三、ROM訓(xùn)練在ICU中ROM訓(xùn)練主要目的是預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者產(chǎn)生肌肉廢用性萎縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練方法有被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練。主要的ROM訓(xùn)練部位除了上肢的肩、肘、腕、指

17、和下肢的髖、膝、踝外，對(duì)于頸部和軀干的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練也需要引起重視，可以采用手法治療的方式進(jìn)行小關(guān)節(jié)的松動(dòng)治療，防止關(guān)節(jié)囊的攣縮。,,,ICU康復(fù)的方法,四、肌肉功能訓(xùn)練即便有健康、豐富的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，但臥床一周便會(huì)丟失4-5% 的肌力。常用的肌肉功能康復(fù)治療手段包括肌力誘發(fā)訓(xùn)練、肌肉電刺激治療、肌肉按摩、肌肉易化技術(shù)等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)病情的發(fā)展和變化進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。,ICU康復(fù)的方法,五、深靜脈血栓（DVT）預(yù)防及治療

18、1.體位性預(yù)防：直立體位是最常用和最有效的措施，也可采取搖高床頭，靠坐在床上的方式。2.等長(zhǎng)收縮:通過(guò)肌肉“泵”的作用，促進(jìn)靜脈回流。常用的運(yùn)動(dòng)有：踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)（繃緊大腿）、握拳運(yùn)動(dòng)等。3.理療：空氣壓力治療、低頻電刺激。 對(duì)于已經(jīng)形成了DVT的患者則應(yīng)謹(jǐn)慎，治療前應(yīng)采用血管超聲方法判斷血栓是否是新鮮或者陳舊性的，對(duì)于陳舊性的可以采取物理治療手段?？梢圆捎玫挠校撼滩ㄖ委煛⒓t外線照射

19、治療、壓力治療等。,,ICU康復(fù)的方法,六、吞咽訓(xùn)練經(jīng)鼻或口氣管插管、 氣管切開(kāi)者, 長(zhǎng)期處于鼻飼導(dǎo)管或者胃造瘺管狀態(tài)下容易造成吞咽肌群萎縮，吞咽功能喪失。吞咽訓(xùn)練包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：（1）預(yù)防吞咽肌群的廢用性萎縮；（2）治療吞咽障礙。 主要方法：電刺激吞咽肌群、各種吞咽功能訓(xùn)練。,ICU康復(fù)的方法,七、作業(yè)治療ICU OT包括下列幾個(gè)方面：（1）功能性作業(yè)療法：包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、肌

20、力增強(qiáng)訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練等；（2）ADL訓(xùn)練：包括進(jìn)食、更衣、梳洗和修飾、如廁的訓(xùn)練；（3）自助具、矯形器的應(yīng)用作業(yè)訓(xùn)練。,,八、早期高壓氧治療,基本概念,1.高壓氧：機(jī)體處于高于環(huán)境的壓力中所吸入高于周圍環(huán)境的氧氣。2.高壓氧是一種有效的物理治療因子。3.治療原理： A.壓力作用 B.血管收縮作用.

21、 C.抗菌作用.,,高壓氧對(duì)腦損傷的治療作用,高壓氧治療可以有效提升患者的血氧含量，保障腦組織能夠進(jìn)行正常的有氧代謝，從而有效緩解患者缺氧和腦微循環(huán)障礙，有效緩解腦水腫，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，還可提升神經(jīng)細(xì)胞的活力，促進(jìn)創(chuàng)傷組織再生。,高壓氧預(yù)處理對(duì)血腦屏障的影響,,研究設(shè)計(jì),Croat Med J. 2016;57:51-7,,,人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞株hypoxia group 2%O2 (24H),人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞株(21%O

22、2),高壓氧預(yù)處理后:閉鎖蛋白和緊密連接蛋白的表達(dá),,,These results suggested that HBOP can protect the BBB from breakdown after hypoxia, consistent with results in animal models,不同時(shí)機(jī)介入綜合康復(fù)對(duì)顱腦外傷患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的影響,方法:選擇顱腦損傷患者80例，隨機(jī)分為康復(fù)1組（TBI病程＜1

23、5d時(shí)康復(fù)介入）和康復(fù)2組（TBI病程≥15d時(shí)康復(fù)介入）各40例，采用高壓氧等綜合康復(fù)治療。于治療前、后以運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）、功能獨(dú)立性測(cè)評(píng)量表（FIM）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力評(píng)分。結(jié)果:兩組TBI患者康復(fù)治療1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月的FMA、FIM評(píng)分與康復(fù)前比較，均有明顯改善(P＜0.01），治療第1個(gè)月變化速率最快；而康復(fù)1組較康復(fù)2組的改善更明顯（P＜0.05）。結(jié)論:綜合康復(fù)治療有利于TBI患者運(yùn)動(dòng)功能和AD

24、L的改善，而TBI＜15d時(shí)介入康復(fù)療效優(yōu)于≥15d時(shí)介入康復(fù)。,中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012年，第27卷，第11期,,高壓氧已廣泛應(yīng)用于中毒創(chuàng)傷及腦血管病等疾病的治療 。治療時(shí)機(jī)是影響高壓氧治療療效的重要因素。 文獻(xiàn)認(rèn)為，腦復(fù)蘇應(yīng)在心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行有條件應(yīng)盡早高壓氧治療。葉達(dá)華，吳曉華．心肺腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理的若干問(wèn)題探討Ｊ．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2001,13（3）：183-184,矛盾點(diǎn)：,重度腦損傷術(shù)后大多都需要呼吸機(jī)

25、支持，大部分患者通常都是在呼吸機(jī)撤離后，才開(kāi)始高壓氧治療，而那是往往已經(jīng)造成腦組織不可逆的損傷，從而失去最佳治療時(shí)機(jī).但普通電動(dòng)呼吸機(jī)達(dá)不到艙內(nèi)防火要求不能進(jìn)艙致使部分有適應(yīng)癥的危重癥患者由于呼吸微弱或無(wú)自主呼吸不能進(jìn)行常規(guī)高壓氧治療延誤治療時(shí)機(jī)而影響預(yù)后。,進(jìn)艙呼吸機(jī)要求： 不帶電源，氣動(dòng)氣控、時(shí)間－壓力切換、定容呼吸、可以耐壓使用。,醫(yī)護(hù)人員須具備呼吸機(jī)使用知識(shí)，包括人工氣道的管理機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)控，人－機(jī)協(xié)調(diào)管理