母胎rh血型不合新解

1、母胎Rh血型不合,,引言,Rh血型的發(fā)現(xiàn)和種族、地理分布1940年Landsteiner和Weiner將恒河猴（Rhesus Monkey）的紅細(xì)胞注入豚鼠體內(nèi)后，得到一種血清抗體，它能凝集85％的白種人的紅細(xì)胞，證實(shí)了白種人的紅細(xì)胞與恒河猴的紅細(xì)胞有共同抗原，取名“Rh抗原”。Rh陰性的頻率白人 15%黑人 4－8％Basques人 最高達(dá)34%日本人 <1％我國(guó)漢族人群 <0. 5% 維吾爾族 ≈5%,,孕

2、婦Rh陰性，胎兒發(fā)生Rh溶血機(jī)率是1/20胎兒為Rh陰性無(wú)反應(yīng)性個(gè)體（30％）對(duì)Rh抗原刺激不敏感，產(chǎn)生的抗體效價(jià)低，親和力弱ABO血型不合的保護(hù)機(jī)制：Rh血型抗原強(qiáng)度只是AB血型抗原的1/10,？,？,遺傳學(xué),Rh基因座位于1p34－p36，RH血型抗原有六種：D、d 、C、c、E、e抗原，D的抗原性最強(qiáng)，依次為:D> E> C> c> e，D抗原引起的胎兒和新生兒溶血性疾病最嚴(yán)重，也最常見(jiàn)。RhD基

3、因缺失個(gè)體，紅細(xì)胞膜不表達(dá)D抗原，稱(chēng)為RhD陰性。,發(fā)病機(jī)制,Rh血型不合引起的同種免疫溶血的機(jī)制： Ⅱ型超敏反應(yīng)母親為Rh陰性胎兒為Rh陽(yáng)性初次妊娠時(shí)，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤(pán)入母體循環(huán)母體被胎兒紅細(xì)胞的D抗原致敏，發(fā)生初次免疫應(yīng)答，產(chǎn)生抗D－IgM抗體，其分子量高達(dá)900KD，不能通過(guò)胎盤(pán)；IgM抗體的產(chǎn)生非常緩慢，需要2－6m,發(fā)病機(jī)制,再次妊娠又有少量胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體，發(fā)生再次免疫應(yīng)答，幾天內(nèi)產(chǎn)生大量高親和力抗D－Ig

4、G抗體，其分子量為160KD，能通過(guò)胎盤(pán)屏障IgG抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)與紅細(xì)胞表面的D抗原結(jié)合使其致敏致敏紅細(xì)胞激活補(bǔ)體或被胎兒肝脾吞噬系統(tǒng)破壞，發(fā)生溶血；可致胎兒貧血，黃疸，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭，水腫甚至死胎。,發(fā)病機(jī)制,Rh溶血的影響因素,孕次初次妊娠，通常不發(fā)病；發(fā)病罕見(jiàn)（曾誤輸Rh陽(yáng)性血或外祖母學(xué)說(shuō)）孕次越多，抗體效價(jià)和親和力越高，胎兒溶血越嚴(yán)重，發(fā)病孕周越早孕周孕周增加，經(jīng)胎盤(pán)胎－母輸血（fetomaternal tra

5、nsplacental haemorrhage, TPH）發(fā)生率增加，Rh溶血風(fēng)險(xiǎn)增加。TPH發(fā)生率早孕期 3％中孕期 12％晚孕期 45％,Rh溶血的影響因素,胎兒性別男胎發(fā)生水腫胎的風(fēng)險(xiǎn)和圍產(chǎn)期死亡率分別是女胎13倍和3.38倍ABO血型不合保護(hù)意義，使母體致敏率下降20％，胎兒Rh溶血和嚴(yán)重程度降低Rh 血型不合溶血病絕大多數(shù)發(fā)生在母兒ABO 血型相合的妊娠中,臨床表現(xiàn),宮內(nèi)發(fā)病孕周50％發(fā)生在18－34W50％

6、發(fā)生在34W至足月貧血輕度 Hb <0.84 MoM 中度 Hb<0.65 MoM重度 Hb <0.55 MoM高膽紅素血癥：核黃疸,臨床表現(xiàn),胎兒水腫腹水、胸水、心包積液、睪丸鞘膜積液、皮下水腫、囊性水囊瘤、肝脾腫大、羊水過(guò)多、胎盤(pán)水腫（厚度≥4cm）腹水最早發(fā)生，此后出現(xiàn)胸水和頭皮水腫胎死宮內(nèi),診斷和產(chǎn)前診斷,病史：流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、水腫胎、新生兒溶血病史實(shí)驗(yàn)室檢查：第一次在孕16周測(cè)抗體效價(jià)作為

7、抗體基礎(chǔ)水平，此后每隔2~4周重復(fù)一次測(cè)定抗體上升速度。ABO血型不合，抗體效價(jià)≥1：512；RH血型不合，抗體效價(jià)≥1：32時(shí)提示病情嚴(yán)重，胎兒預(yù)后較差。胎兒血型鑒定：絨毛、羊水血型物質(zhì)測(cè)定B超檢查：除非嚴(yán)重的胎兒水腫，B超對(duì)胎兒嚴(yán)重貧血不能預(yù)報(bào),診斷和產(chǎn)前診斷,多普勒檢測(cè)：貧血胎兒臍靜脈肝內(nèi)部分血流加速，貧血胎兒臍靜脈擴(kuò)張和高速血流說(shuō)明循環(huán)運(yùn)動(dòng)已過(guò)度。羊水膽紅素測(cè)定：胎兒嚴(yán)重溶血時(shí)羊水呈鮮黃色，膽紅素吸光度OD450＞0.06

8、為危險(xiǎn)值，0.03~0.06為警戒值，＜0.03為安全值。羊膜腔穿刺一般在孕30~32周開(kāi)始，可每2周一次。,診斷和產(chǎn)前診斷,其他：正常胎盤(pán)與胎兒體重之比1：6或1：7。有溶血時(shí)可在1：6以下，甚至達(dá)1：3~1：4 檢查臍血血型，特異性抗體，血常規(guī)，血清膽紅素，有核紅細(xì)胞等,治療,對(duì)未致敏的RH陰性孕婦在6~8周后的流產(chǎn)或分娩RH陽(yáng)性嬰兒72小時(shí)內(nèi)肌注一次300ug抗D免疫球蛋白，對(duì)多胎、前置胎盤(pán)、胎兒娩出困難等抗D應(yīng)加倍。對(duì)R

9、H或ABO 血型抗體滴度增高者，可于非孕期、孕期進(jìn)行母體血漿置換降低母血抗體水平。孕期處理：孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，有條件者可于早中孕期了解胎兒血型。,治療,胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護(hù)：20、26、30、34周B超監(jiān)測(cè)中藥治療：茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草 6g提高胎兒抵抗力：孕24、30、33周左右各進(jìn)行10 天綜合治療。免疫治療：

10、抗D免疫球蛋白300ug/次 靜滴IgG母體血漿去除：每次不超過(guò)600ml,治療,宮內(nèi)輸血：胎兒腹腔穿刺或臍靜脈穿刺宮內(nèi)輸 血適應(yīng)癥：（1）血型不合所致免疫性溶血性貧血 （2）胎兒嚴(yán)重貧血，HB6g/L （3）母親血型抗體進(jìn)行性上升者， ABO血型

11、不合，抗體效價(jià)≥1：512； RH血型不合，抗體效價(jià)≥1：32 （4）胎兒水腫、腹水 （5）羊水膽紅素升高,治療,宮內(nèi)輸血時(shí)間：22~34周，每2~3周輸一次盡早終止妊娠：孕周＞35周指征：1、凡既往有不良妊娠史者，在ABO血型 不合，抗體效價(jià)≥1：512， RH血型不

12、 合，抗體效價(jià)≥1：32 2、胎兒水腫 3、羊水膽紅素高，臍血膽紅素≥4mg% 4、胎窘 5、母體抗體效價(jià)突然降低，胎兒心音出現(xiàn)雜音， 尤其妊娠后期合并羊水過(guò)多 6、本次懷孕一般情況良好，為減輕母親抗體對(duì)胎 兒更多影響，亦主張預(yù)產(chǎn)期前分娩,治療,分

13、娩期處理：提前3~4周住院待產(chǎn)，產(chǎn)程中盡量避免使用麻醉藥與鎮(zhèn)靜劑，胎兒娩出后立即斷臍，保留10cm長(zhǎng)臍帶以備輸血用，產(chǎn)后72小時(shí)肌注抗D丙球300ug新生兒處理,預(yù)防,應(yīng)用方案未致敏Rh陰性孕婦，妊娠28W應(yīng)用300µg （ACOG）妊娠28W和34W分別應(yīng)用100µg（ NICE）如臍血Rh陽(yáng)性，分娩后72h內(nèi)注射300µg （ACOG）或100µg （ NICE）分娩后72h未注射，2