樊金玲醫(yī)生講述你了解肌營養(yǎng)不良疾病嗎

1、概念病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療,肌營養(yǎng)不良相關(guān)知識,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥（Progressive dystrophy, PMD）是一組遺傳性肌肉變性病，臨床以緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力和肌萎縮為特征，可累及肢體和頭面部肌肉，少數(shù)可累及心肌。,概念,病因與發(fā)病機(jī)制,為遺傳性疾病，但遺傳方式各不相同。假肥大型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）基因位點(diǎn)在于Xp21上?？辜∥s蛋白（dystrophin，Dys），起支架作用

2、，可保護(hù)肌膜抵抗收縮時所產(chǎn)生的力量而不致受損。患者因基因缺陷而肌細(xì)胞內(nèi)缺乏Dys ，造成功能缺失而發(fā)病。,PMD的基本的肌肉病理變化為肌纖維壞死和再生，肌膜核內(nèi)移，出現(xiàn)肌細(xì)胞萎縮和代償性增大相嵌分布肥大肌細(xì)胞橫紋消失玻璃樣變，肌細(xì)胞壞死肌細(xì)胞內(nèi)可見大量脂肪和結(jié)締組織增生肌活檢免疫組化染色可見抗肌萎縮蛋白大量缺失,病理,肌細(xì)胞萎縮及代償性增大,修復(fù)后的肌細(xì)胞結(jié)構(gòu),Duchenne型（DMD）X性連隱性遺傳，女性為基因攜帶者，所生男

3、孩約50％發(fā)病，患病者罕見起病隱襲，4歲前發(fā)病，鴨步。Gowers征 “翼狀肩胛”,心肌損害。90%伴雙腓腸肌假性肥大肌電圖示典型的肌原性損害，CPK、LD顯著增高；醛縮酶和GOT可增高。尿中肌酸增加，肌酐減少。,臨床表現(xiàn)－假肥大型,假肥大型肌營養(yǎng)不良癥,,翼狀肩胛,,鴨步,,Becker肌營養(yǎng)不良（BMD）性連隱性遺傳，比DMD少見。發(fā)病年齡多為5～25歲間臨床表現(xiàn)類似DMD，但進(jìn)展緩慢；多不伴有心肌受累，或僅輕度受累。

4、血清CPK及LDH也可顯著增高病程可達(dá)25年以上。,臨床表現(xiàn)－假肥大型,常染色體顯性遺傳，為最常見的類型發(fā)病年齡自兒童至中年不等，青春期為多早期癥狀為面部表情肌無力萎縮,翼狀肩胛一般不伴心肌損害肌電圖為肌原性損害血清肌酶可正常或輕度增高病情進(jìn)展緩慢。,臨床表現(xiàn)－面肩肱型肌營養(yǎng)不良,常染色體隱性遺傳，散發(fā)病例并不少見發(fā)病年齡在10～20歲之間首發(fā)癥狀為骨盆帶肌肉萎縮呈鴨步 ,肩胛帶肌肉萎縮出現(xiàn)“翼狀肩胛”,腓腸肌假性肥大

5、。血清肌酶常顯著增高；肌電圖呈肌原性損害，心電圖正常病情進(jìn)展緩慢，平均于發(fā)病后20年左右喪失行動能力。,臨床表現(xiàn)－肢帶型肌營養(yǎng)不良,常染色體顯性遺傳發(fā)病年齡多在40歲左右首發(fā)癥狀為上臉下垂和眼球運(yùn)動障礙，雙側(cè)對稱。CPK 正常或輕度升高。其他類型：眼肌型肌營養(yǎng)不良較為罕見，病變主要限于眼外肌,臨床表現(xiàn)－眼咽型肌營養(yǎng)不良,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,06護(hù)理一班 林純 06131009,什么是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良？,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥

6、(progressive muscula dystrophy，PMD)是一種原發(fā)橫紋肌的遺傳性疾病。臨床上主要表現(xiàn)為由肢體近端開始的兩側(cè)對稱性的進(jìn)行性加重的肌肉無力和萎縮，個別病例尚有心肌受累。有人報道進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良約占神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病的29．4％，是神經(jīng)肌肉疾病中最多見的一種。,病因病理,病因尚未清楚。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肌營養(yǎng)不良癥的發(fā)生是由于肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的異常，引起鈣離子在細(xì)胞內(nèi)沉積，細(xì)胞內(nèi)酶的大量外溢，線粒體氧化異常，變遷，肌

7、纖維溶解等而致病。Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥，病孩的紅細(xì)胞膜生化功能異常即為例子，病理上可見受累骨骼肌變薄、質(zhì)軟、色澤變淡。光學(xué)顯微鏡下可見肌纖維粗細(xì)不勻，病變肌纖維人布于正常肌纖維之間。受累肌纖維橫紋水消失、空泡形成或淀粉樣變性、肌膜核成串排列、內(nèi)移、肌梭增大而含核仁。肌質(zhì)網(wǎng)溶解斷裂，呈堿性。殘留肌纖維間有結(jié)締組織和脂肪沉積。,,,分型及臨床表現(xiàn),一、假肥大型(Duchenne型)由Duchenne (1868年)首先描述，是兒

8、童中最常見的一類肌病。屬性連隱性遺傳，幾乎均影響男孩，占活產(chǎn)男嬰的l／3 000～1／4 000(歐美)和l／22 000(日本)。女性僅為異性染色體攜帶者，不發(fā)病。多于兒童期起病，常以骨盆帶肌無力、肌張力低、走路緩慢、易跌為首發(fā)癥狀。病情進(jìn)展較迅速，可逐漸累及肩胛帶、四肢遠(yuǎn)端肌群及面肌。背部伸肌無力則站立時腰椎過度前凸，臀中肌無力則行走時骨盆向兩側(cè)擺動，呈典型的“鴨步”；患兒仰臥位站起時，先翻轉(zhuǎn)為俯臥位，再用雙手支持床面及下肢才能,緩

9、慢站起稱Gowers征；由于肩胛帶肌及前鋸肌無力，可呈現(xiàn)“游離肩”和“翼狀肩胛”，以上為該型的特征性表現(xiàn)。約90％的患兒有肌肉的假性肥大，以腓腸肌最明顯，三角肌、股四頭肌、臀肌、岡下肌、肱三頭肌及舌肌等也可受累。多半患兒還伴有心肌損害，約30％患兒伴有不同程度的智能障礙，病情多呈進(jìn)行性加重，是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥中預(yù)后最差的一個類型，多數(shù)在15歲左右即不能行走，大部分患者在25～30歲以前因呼吸感染、心力衰竭或慢性消耗而死亡。另外，尚有一

10、種與此型臨床表現(xiàn)類似的類型，稱為良性假肥大型(Becker型)，由Becker(1957年)首先報道，常在5～25歲期間緩慢起病，病程較長，多在起病后15～20年才不能行走，占出生男孩的3～6／10萬，心肌受累少見，智力多正常。,二、肢帶型(Erb型)呈常染色體隱性遺傳形式，各年齡均可發(fā)病，但以10～20歲期間起病較為多見，男女均可患病。臨床上肌無力及肌萎縮先出現(xiàn)在骨盆帶與肩胛帶的部分肌肉，初起時兩側(cè)常不對稱，病情進(jìn)展緩慢，但年幼起病

11、者發(fā)展較快。以下肢無力開始的病人大多10年內(nèi)累及上肢，腱反射減弱或消失。心肌受累者少見。,三、面-肩-肱型(Landotlry-Dejerine型)呈常染色體顯性遺傳，男女均可發(fā)病，患病率約為0．4～0．5／10萬，多見于成年人，通常在20歲左右才出現(xiàn)臨床癥狀，亦有從剛出生即出現(xiàn)癥狀者。病變主要侵犯面肌、肩胛帶及上臂肌群，也可累及胸大肌，呈特殊的“苦笑面容”，見垂肩、“翼狀肩”及“游離肩”，但下肢受累較輕，偶爾見到腓腸肌和三角肌的假性

12、肥大。影響心臟者甚少見。對壽命影響不大。,,四、遠(yuǎn)端型(Gower型)由Gower首先報道(1902年)，甚少見。屬于常染色體顯性遺傳。通常在40～60歲期間發(fā)病，逐漸出現(xiàn)脛前肌、腓腸肌及手部小肌肉的進(jìn)行性無力和萎縮。病程進(jìn)展緩慢，逐步累及肢體近端。早期腱反射正常，但晚期則出現(xiàn)腱反射消失。一般說，本病不發(fā)生嚴(yán)重殘廢，亦不影響生命壽期。,五、眼肌型(Kiloh-Nevin型)1．單純眼肌型 又稱慢性進(jìn)行性核性眼肌麻痹或慢性進(jìn)行性眼外肌

13、麻痹，于青壯年起病，主要侵犯眼肌，表現(xiàn)為上瞼提肌及其他眼外肌的無力和萎縮，病情進(jìn)展緩慢，上面部肌肉也可受累，經(jīng)數(shù)年后延及頸部和肩胛帶肌肉。 2．眼咽肌型 由Voctor首先描述(1902)，甚少見。起病年齡不一。但以30～40歲起病多見。主要侵犯眼肌及舌咽肌。以緩慢進(jìn)展的眼外肌、吞咽肌麻痹為特點(diǎn)，常在眼外肌麻痹后數(shù)年出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音困難，咽,部癥狀等。少數(shù)病例吞咽困難先于眼部癥狀數(shù)月至數(shù)年。腱反射消失。眼外肌麻痹和腱反射消失為本病主

14、要特征。 3．眼腦軀體神經(jīng)肌病 極少見。多于15歲之前發(fā)病，表現(xiàn)為慢性進(jìn)行眼外肌麻痹、生長緩慢、智能減退、視網(wǎng)膜色素層炎、耳聾、共濟(jì)失調(diào)、心肌傳導(dǎo)阻滯及心肌病等體征。腦脊液檢查可見蛋白質(zhì)增高，腦電圖、血清PK多為正常。,,,第二節(jié)：進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良,,概述,本病為原發(fā)肌肉病變，與遺傳有關(guān)，大多數(shù)的家族史。臨床特征為緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌無力，肌肉萎縮，或伴假性肥大。,病因與發(fā)病機(jī)制,病因與病機(jī)：遺傳性疾病，大多有家族史。因基因缺

15、陷而造成。,病理學(xué),基本的病理學(xué)改變?yōu)榧±w維的壞死與再生，肌膜核內(nèi)移。隨著病程進(jìn)展，肌細(xì)胞大小差異不斷增加。肥大肌細(xì)胞橫紋消失，光學(xué)顯微鏡呈玻璃樣變。肌間質(zhì)大量脂肪組織與結(jié)締組織增生。,臨床表現(xiàn)學(xué)-1,不同類型臨床表現(xiàn)不同。１．假肥大型：包括ＤＭＤ和ＢＭＤ。,臨床表現(xiàn)學(xué)-2,Duchenne型肌營養(yǎng)不良（ＤＭＤ）：為Ｘ性連鎖隱性遺傳。為男性發(fā)病，多在４歲以前發(fā)病。肌無力軀干及四肢近端始，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形成鴨步，Ｇｏｗｅｒｓ

16、征，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病程呈進(jìn)行性加重，多在１５歲前臥床，晚期可累及面肌，肢體裁遠(yuǎn)端肌肉，出現(xiàn)肌肉攣縮和骨胳變形，智能減退．多在３０歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學(xué)顯著異常。,臨床表現(xiàn)學(xué)-3,Becher型（ＢＭＤ）：為性連鎖隱性遺傳。發(fā)病年齡５－２５歲，平均１１歲。臨床表現(xiàn)類似ＤＭＤ，但進(jìn)展稍慢。多不伴心肌受累。病程２５年以上。肌電圖與肌酶學(xué)同ＤＭＤ。２．面肩肱型：屬常染色體顯性遺傳。多于青春期發(fā)病，

17、受累肌肉從頭面部開始，進(jìn)一步向下發(fā)展，較早出翼狀肩胛。心肌多不受累。病情進(jìn)展慢。肌電圖與肌酶學(xué)可輕度異常。,臨床表現(xiàn)學(xué)-4,３．肢帶型：屬常染色體隱性遺傳。發(fā)病年齡１０－２０歲。骨盆帶肌首先受累，－－鴨步，以后才出現(xiàn)肩胛帶肌萎縮－－翼狀肩胛。面部肌肉不受累。肌電圖與肌酶學(xué)顯著異常。４．眼咽型：眼、面、咽部肌受累常見。５．其他類型：,診斷與鑒別診斷學(xué),診斷與鑒別診斷：臨床表現(xiàn)，遺傳家族史，加是肌電圖，肌酶學(xué)，以及肌肉活檢。鑒別１．少

18、年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改變。鑒別２．慢性多發(fā)性肌炎：肌肉活檢有助于鑒別。,治療學(xué),無特效療法，以支持治療為主。加強(qiáng)遺傳咨詢，產(chǎn)前基因分析,肌營養(yǎng)不良,,肌營養(yǎng)不良,,肌營養(yǎng)不良Gowers氏征,,肌營養(yǎng)不良-腓腸肌假性肥大,,肌營養(yǎng)不良-肌纖維結(jié)締組織化,,,臨床特點(diǎn)為遺傳性和進(jìn)行性加重的肌無力和萎縮(包括肢帶肌肉和顱神經(jīng)支配的肌肉)；組織學(xué)上表現(xiàn)為進(jìn)行性的肌纖維退行性變和再生，肌肉被脂肪組

19、織和結(jié)締組織取代；神經(jīng)電生理上表現(xiàn)為肌源性損害的一組疾病。分類：1. 根據(jù)遺傳方式；2. 受累及肌肉；3. 發(fā)病年齡；4. 進(jìn)展程度等。,,,1．Duchenne’s muscular dystrophy (XR)2．Becker’ muscular dystrophy (XR)3．Facioscapulohumeral muscular (AD)4．Oculopharygeal (AD)5．Scapuloperonea

20、l muscular dystrophy (AD)6．Limb-girdle (AR, AD)7．Myotonia (AD)8．Congenital (AR),一．Duchenne 型肌營養(yǎng)不良（DMD）,DMD是目前認(rèn)為其化學(xué)、遺傳學(xué)、臨床及病理學(xué)都比較清楚的肌營養(yǎng)不良。性鏈隱性遺傳，基因缺陷位于Xp21，基因產(chǎn)物是Dystrophin（抗肌萎縮蛋白）。,,,（一）發(fā)病率,9~15/100,000，無種族和地區(qū)的差異

21、有明確的家族史，1/3基因突變所致國內(nèi)資料約50%~63.4%沒有家族史,,,（二）病因及發(fā)病機(jī)制,Dystrophine是一種肌膜下骨架蛋白的主要成分, 與多種基膜下糖蛋白緊密結(jié)合, 這種蛋白使肌細(xì)胞能與外基質(zhì)蛋白（基膜層粘連蛋白）相連接, 對維持肌肉細(xì)胞的完整性起重要作用。Dystrophin缺失或結(jié)構(gòu)變異產(chǎn)生肌細(xì)胞膜形態(tài)和功能損害。Dystrophin減少臨床過程相對緩慢，為Becker型。,,,（三）臨床表現(xiàn),1．骨骼肌生

22、后具有病理改變，行走較晚，不能跑步；3~5歲發(fā)病，近端及骨盆帶肌肉受累，鴨步態(tài)，行走上樓困難， Gower’s征，足尖走路。7~8歲，脊柱前凸維持其平衡，跟腱攣縮，有明顯的肌肉萎縮, 膝反射可減弱或消失。9~12歲, 不能行走, 輪椅車, 脊柱畸形加重, 影響呼吸, 肘和膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)攣縮。14~21歲, 死于肺內(nèi)感染, 用呼吸機(jī)可延長25歲。,,,,,,,2. 胃腸道：急性胃腸擴(kuò)張，少見的并發(fā)癥3. 智力：1/3患兒智力下降，

23、大腦無特殊 的病理改變。4. 其它系統(tǒng)：ECG可示R-S在胸部導(dǎo)聯(lián)延 長等。,,,（四）實驗室輔助檢查,1．血生化：CK增高, 達(dá)正常人200~400倍, 生后可以不正常。50%攜帶者可有CK增高2．肌電圖：肌源性損害3．病理：肌纖維壞死和再生, 漸減少和消失, 代之以脂肪和結(jié)締組織增多, 可見異常再生纖維。晚期：肌纖維消失, 脂肪和結(jié)締組織替代。 心肌：心室?, 多灶性纖維化和脂肪組織浸潤。,,,（五）診斷

24、,1. 家族遺傳史 2. 臨床癥狀及體征 3. 血清肌肉酶譜測定 CK, LDH, HBD 4. 肌電圖：典型的肌源性損害 5. 肌肉活檢,,,（六）治療,無特殊治療成肌細(xì)胞移植，產(chǎn)生正常的Dystrophine, 一般僅有1%的纖維可被替代?；蛑委? 1989年開始, 美國肌營養(yǎng)不良協(xié)會組織的, 將病人的成肌細(xì)胞提取, 注入新的Dystrophine基因, 將這種已改變的細(xì)胞再埋入肌組織內(nèi)。遺傳咨詢對癥治療: 夾板固

25、定及外科矯型等。,,,二. 肌強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥(MD),肌強(qiáng)直指骨骼肌松弛障礙，目前認(rèn)為是離子通道病。MD肌膜對鈉通透性增加，先天性肌強(qiáng)直氯離子通透性降低。 MD為AD遺傳，19q13.2-13.3，基因產(chǎn)物Myotoin；發(fā)病率為1/8000活嬰，基因外顯率為100%。骨骼肌以外多系統(tǒng)受累。,,,（四）臨床表現(xiàn)癥狀和體征,成年、隱襲起病，緩慢進(jìn)展肌病表現(xiàn)：肌萎縮無力分布特點(diǎn)、“斧型臉”肌強(qiáng)直：用力后放松困難、舌肌強(qiáng)直等

26、其它：白內(nèi)障、內(nèi)分泌、心臟、胃腸道、禿頂?shù)?,,,,（五）血生化 CK正常、糖耐量異常、睪丸萎縮者促性腺激素?（六）EMG 肌強(qiáng)直放電（頻率、波幅和聲音特點(diǎn)）（七）診斷 家族史、臨床表現(xiàn)、EMG肌強(qiáng)直放電,,,肌強(qiáng)直放電,,,（八）鑒別診斷,先天性肌強(qiáng)直AD遺傳，基因定位7q35發(fā)生于嬰兒和兒童肌強(qiáng)直，而無肌萎縮、肌無力和多系統(tǒng)癥狀肌肉發(fā)達(dá)，似運(yùn)動員體型 機(jī)制：肌膜對氯離子的傳導(dǎo)性降低有關(guān),,,（九

27、）治療,苯妥英鈉卡馬西平普魯卡因酰胺等,,,第四節(jié) 炎性肌病,炎性肌病分為特發(fā)性和感染性特發(fā)性包括：多發(fā)性肌炎、皮肌炎及包含體肌炎等感染性肌炎包括病毒、細(xì)菌及寄生蟲感染所致的肌炎,,,臨床分型,1. 單純型多發(fā)性肌炎(PM)2. 皮肌炎(DM)3. 兒童多發(fā)性肌炎或皮肌炎4. 多發(fā)性肌炎和皮肌炎合并結(jié)締組織病5. 多發(fā)性肌炎和皮肌炎合并惡性腫瘤,,,一．多發(fā)性肌炎,（一）流行病學(xué) 性別：女性略多于男性年齡：兩個

28、高峰, 兒童和40~70歲發(fā)病率：北美2~5/10,000,,,（二）病因與發(fā)病機(jī)制,病毒感染：如感冒病毒感染可引起輕型的肌炎，HIV(+)，HTLV-I感染者常伴PM，但未分離出病毒和 測出升高的抗病毒抗體。免疫：PM—主要細(xì)胞免疫, 抗原性質(zhì)不清；DM—主要體液免疫，肌肉小血管壁可見免疫復(fù)合物IgG、IgM和補(bǔ)體C3等沉積。該病常合并膠原血管病, 如Crolone氏病, SLE, 結(jié)節(jié)性肉芽腫, 類風(fēng)濕, 重癥肌無力等,,,（

29、三）臨床表現(xiàn),1．隱襲、逐漸進(jìn)展、幾周或幾個月達(dá)高峰；2．近端肌肉無力3．頸部肌肉無力：抬頭困難, 伸肌較屈肌受累重4．球部肌肉：吞咽困難(約50%), 構(gòu)音障礙少見5．肌肉疼痛占65%，晚期遠(yuǎn)端肌肉可有輕度萎縮6．合并其它結(jié)締組織病可伴有其它癥狀7．DM臨床有皮膚受累的表現(xiàn)，肌痛較明顯8．40歲后發(fā)病者10%可能伴有惡性腫瘤,,,（四）輔助檢查,血生化：CK等↑, ESR異常, 免疫球蛋白↑，部分RF(+), 恢復(fù)期可正

30、常；24小時尿肌酸增加EMG：肌源性損害肌肉活檢,,,PM和DM病理,PM：肌纖維斑片狀壞死和再生, 血管周圍有LC浸潤(75%); 組織化學(xué)證實為CD8, T-淋 巴細(xì)胞DM：肌束膜結(jié)締組織炎性C浸潤，束周肌纖維萎縮。該病原發(fā)的病理改變在血管,,,（五）診斷,1. 病史及臨床表現(xiàn)2. 血清肌肉酶譜測定3. EMG提示肌源性損害4. 肌肉活檢: 典型的病理改變,,,（七）治療,1. 腎上腺皮質(zhì)激素治療: 強(qiáng)的松60

31、~80mg 或 氫考 200~300 mg 或地塞米松 10~20 mg 靜脈點(diǎn)滴2周后改為強(qiáng)的松口服癥狀好轉(zhuǎn)后漸減量；3個月內(nèi)減至維持量5~20mg/天, 維持2~5年。,臨床表現(xiàn)和遺傳方式血清肌酶測定及肌電圖基因檢測抗肌萎縮蛋白檢測肌肉病理檢查,診斷,少年型近端型脊髓性肌萎縮癥 屬常染色體顯性和隱性遺傳青少年起病，表現(xiàn)為四肢近端對稱性肌萎縮，貌似肌病，但有肌束震顫肌電圖為神經(jīng)原性損害，肌肉病理為群組性萎縮，符合失神經(jīng)支