進行性肌營養(yǎng)不良診斷思路

1、進行性肌營養(yǎng)不良,,概 述,是一組遺傳性肌肉變性病表現(xiàn)為緩慢進行性加重的對稱性肌無力、肌肉萎縮無感覺障礙多發(fā)生于兒童和青少年電生理：肌源性損害，神經(jīng)傳導速度正常組織學：進行性的肌纖維壞死、再生和脂肪及結(jié)締組織增生,病 因： 病 理：,遺傳方式： 組織學肌肉病理： 染色體顯性遺傳 進行性肌纖維壞死

2、 染色體隱性遺傳 再生 X連鎖隱性遺傳 脂肪及結(jié)締組織增生 肌肉無異常代謝產(chǎn)物堆,分 類,根據(jù)： 假肥大型（最常見） 起始部位 杜氏型（Duchenne型，DMD）

3、 病肌分布 貝克型（Becker型，BMD） 發(fā)病年齡 肢帶型 伴隨癥狀 面肩肱型 遺傳方式 眼咽型 先天型 Emery-Dreifuss型（EDMD）

4、 遠端型 強直型,,,,常染色體顯性遺傳病（AD）是指致病基因位于常染色體上，且由單個等位基因突變即可起病的遺傳性疾病。具有如下特點：①只要體內(nèi)有一個致病基因存在，就會發(fā)病。雙親之一是患者，就會遺傳給他們的子女，子女中半數(shù)可能發(fā)病。若雙親都是患者，其子女有3/4的可能發(fā)?、诖瞬∨c性別無關(guān)，男女發(fā)病的機會均等。③在一個患者的家族中，可以連續(xù)幾代出現(xiàn)此病患者。④無病

5、的子女與正常人結(jié)婚，其后代一般不再有此病。 常染色體隱性遺傳?。ˋR）此種遺傳病父母雙方均為致病基因攜帶者，故多見于近親婚配者的子女。其特點是：①患者是致病基因的純合體，其父母不一定發(fā)病，但都是致病基因的攜帶者（雜合體）。②患者的兄弟姐妹中，約有1/4的人患病，男女發(fā)病的機會均等。③家族中不出現(xiàn)連續(xù)幾代遺傳，患者的雙親、遠祖及旁系親屬中一般無同樣的病人。④近親結(jié)婚時，子代的發(fā)病率明顯升高。 性遺傳（sex－linked inheri

6、tance）是指在遺傳過程中子代的部分性狀由性染色體上的基因控制，這種由性染色體上的基因所控制性狀的遺傳方式就稱為伴性遺傳，又稱性連鎖（遺傳）或性環(huán)連。許多生物都有伴性遺傳現(xiàn)象。在人類，了解最清楚的是紅綠色盲和血友病的伴性遺傳。紅綠色盲在某個家系中的遺傳情況。伴性遺傳分為X染色體顯性遺傳（XD）（如：抗維生素D佝僂病，鐘擺型眼球震顫等），女性發(fā)病率高于男性；X染色體隱性遺傳（XR）（如：紅綠色盲，血友病等），男性發(fā)病率高于女性；Y染色體

7、遺傳（如：鴨蹼病，人類印第安毛耳外耳廓多毛癥等），只有男性發(fā)病。,輔 助 檢 查,1.診斷肌肉疾病中的應(yīng)用（血清酶學檢查）: 肌酸激酶（CK） 假肥大型 乳酸脫氫酶（LDH） 異常 見于 遠端型 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肢帶型

8、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 在進展期均可輕度升高 血清肌紅蛋白（MB） 2.肌電圖檢查： 肌源性損害 3.尿檢 ： 尿酸排出增多，肌酐減低（貝氏型） 4.CT：病變肌肉呈密度減低影,,,,,,,輔 助 檢 查,5.MRI：可見受累肌肉

9、不同程度的“蠶食現(xiàn)象” 受累肌群被脂肪代替改變 能為臨床選取準確活檢部位提供定位6.肌肉活檢： 肌肉的壞死、再生、間質(zhì)脂肪和結(jié)締組織增生 抗肌萎縮蛋白缺失7.DNA檢測： Xp21基因突變8.心電圖：排除心肌的損傷9.智力檢測：DMD和BMD患者應(yīng)做,Duchenne型肌營養(yǎng)不良,,1.概述：是臨床最常見類型，兒童多發(fā) 為X性連鎖隱性遺傳（只

10、有男嬰患病，女性為致病基因攜帶者） 發(fā)病年齡：3-5歲 2.病理： 基因缺失 肌細胞內(nèi)抗肌萎縮蛋白缺失 肌細胞膜不穩(wěn)定 肌細胞壞死和功能缺失,,,,病 理,,臨 床 表 現(xiàn),肌肉假性肥大，觸之堅韌，以腓腸肌最明顯（常為首發(fā)癥狀之一。 為萎縮肌纖維壞

11、死后被脂肪和結(jié)締組織替代所致,,Gower征：（為DMD的特征性表現(xiàn)） 腹肌和髂腰肌無力 患兒自仰臥位站立時必須特征性的用手支撐方能站起,,鴨步： 臀中肌無力致行走時骨盆向兩側(cè) 上下擺動 走路以腳尖著地，走路慢： 3-5歲隱匿出現(xiàn)骨盆帶肌肉無力 下肢伸肌群力量不足 腰椎前凸： 背部伸肌無力所致

12、馬蹄足內(nèi)翻 翼狀肩胛：舉臂時肩胛骨內(nèi)側(cè)遠 離胸壁，兩肩胛骨呈翼狀豎起于背部,,,,,,肌肉無力及萎縮： 從下肢開始，逐漸出現(xiàn)軀干、髖、上肢、肩部肌肉 萎縮，患兒無法站立，甚至臥床不起 后期出現(xiàn)跟腱攣縮，雙足下垂 大多數(shù)伴心肌損害： 心率不齊，心臟擴大 約30%患兒伴不同程度智障 預后：差！12歲左右不能行走（此點有助于鑒別DMD和BMD），多數(shù)患者20

13、-30歲因呼吸道感染、心力衰竭而死亡,,,,,,DMD型的診斷,1.遺傳方式2.臨床表現(xiàn)： 進行性肌肉無力和肌肉萎縮，對稱性假性肥大，步態(tài)搖擺，上肢舉臂困難。 體征：Gower征陽性，皮膚知覺正常，腱反射及淺反射無亢進，無肌顫動。3.血清肌酶（CK）： 異常升高4.肌電圖： 肌源性損害5.DNA檢測： Xp21基因突變,鑒 別 診 斷 1,重癥肌無力：為自身免疫性疾病

14、，可見于任何年齡 特征： 1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞：顯著特點是肌無力于下午或傍晚勞累后加重，晨起或休息后減輕，稱之為“晨輕暮重”； 2.首發(fā)癥狀：一側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂、斜視和復視 ； 3.危象：呼吸困難（致死的主因） 4.檢查：新斯的明試驗：新斯的明肌注，20min后肌無力減輕即為陽性。 5.膽堿酯酶抑制劑治療有效（是一重要的臨床特征） 預后：預后較好，但危象的死亡率較高。,鑒 別

15、 診 斷 2,腦癱：1.臨床表現(xiàn)： 不同程度的癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽性，伴有癲癇發(fā)作、視力障礙、聽力障礙、行為異常及認知功能異常（這些癥隨著年齡的增長可能會有所改善是腦癱的臨床特點）。2.診斷： 缺乏特異性診斷指標，主要依靠臨床癥狀和體征。3.治療：無特異性療法。4.預后：智力正常者通常預后較好。,鑒 別 診 斷 3,格林巴利綜合征：1.概述：是常見的脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病。

16、2.臨床表現(xiàn)： 感染性疾病后1-3周，突然出現(xiàn)劇烈的神經(jīng)根疼痛 進行性上升性對稱性麻痹，四肢軟癱，運動障礙，不同程度的感覺障礙；腱反射減弱或消失，顱神經(jīng)癥狀。3.檢查： 腦脊液檢查：出現(xiàn)典型的蛋白質(zhì)增加而細胞數(shù)正常。4.預后：多數(shù)可恢復。,治 療,1.迄今無特異性治療。 增強營養(yǎng)，適當鍛煉。 藥物療法和矯正治療可預防及改善脊柱畸形和關(guān)節(jié)攣縮。2.預防： 檢出攜帶者，進行產(chǎn)

17、前診斷，人工流產(chǎn)患病胎兒。3.預后： DMD型20多歲死于呼吸衰竭或心力衰竭； BMD型、FSHD型、眼咽型、遠端型預后較好，部分患者壽命可接近正常生命年限。,16床病史,主訴：進行性肌無力5年起病年齡：約50歲臨床癥狀：四肢無力伴萎縮，以肢體遠端為主，無腓腸肌肥大，無肌痙攣。既往否認心臟病史，智力正常。生化檢查：2016年12月 CK 153 余基本正常 2018年4月 CK 50