ckdmbd的骨骼健康管理

1、CKD-MBD患者的骨骼健康管理CKD-MBD：慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨異常,內(nèi)容提要,第一節(jié) CKD-MBD患者骨量及骨骼健康評(píng)估第二節(jié) CKD 1-2期骨病患者的診治第三節(jié) CKD 晚期骨病患者的診治第四節(jié) CKD-MBD患者骨量減少伴血鈣正?；蛟黾?CKD-MBD的骨異常臨床表現(xiàn),CKD-MBD骨異常,慢性腎臟?。–KD）早期就會(huì)出現(xiàn) 腎功能惡化時(shí)會(huì)更嚴(yán)重 CKD 5期骨病常見開始透析時(shí)幾乎全部患者出現(xiàn)CKD

2、特別是CKD 5期患者骨折風(fēng)險(xiǎn)高,CKD-MBD骨骼健康評(píng)估,骨活檢生化指標(biāo)骨密度測(cè)定,骨活檢,2005年在國際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(huì)(KDIGO)的倡議下，在馬德里召開了腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評(píng)價(jià)、分類研討會(huì)。會(huì)議建議將以往的腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy, ROD)及腎性骨病(renal bone disease)定義的范疇擴(kuò)大，稱其為CKD礦物質(zhì)和骨異常(CKD-mineral and bone d

3、isorder，CKD-MBD)。,Kidney International (2006) 69, 1945–1953,骨活檢是診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn),ROD特指CKD患者的骨病理學(xué)改變，是CKD-MBD的一個(gè)組成部分。診斷ROD需要進(jìn)行骨活檢。KDIGO的CKD-MBD指南：骨活檢是診斷CKD-MBD 的金標(biāo)準(zhǔn),Kidney International (2006) 69, 1945–1953,骨活檢的TMV分類系統(tǒng),TMV

4、分類系統(tǒng) 骨轉(zhuǎn)換(turnover, T) 骨礦化(mineralization, M) 骨容積(volume, V),Kidney International (2006) 69, 1945–1953,TMV分類系統(tǒng)的涵義,骨轉(zhuǎn)換（T）反映骨骼重塑比率。正常的骨轉(zhuǎn)換可以維持骨吸收和骨形成

5、的動(dòng)態(tài)平衡。骨形成率和活化率是評(píng)估骨轉(zhuǎn)換（T）的有效參數(shù)，結(jié)果可分為低、正常、高三個(gè)級(jí)別。骨礦化（M）反映骨骼重塑過程中骨膠原鈣化的程度。結(jié)果可分為正?；虿徽蓚€(gè)級(jí)別。骨容量（V）反映單位組織體積的骨含量。其結(jié)果分為低、正常、高三個(gè)級(jí)別。,Kidney International (2006) 69, 1945–1953,TMV分類系統(tǒng)的特征,Kidney International (2006) 69, 1945–1953,KD

6、IGO對(duì)腎性骨營養(yǎng)不良分型,T：骨轉(zhuǎn)運(yùn)，反映骨骼重塑率（骨吸收與骨形成的動(dòng)態(tài)平衡）M：骨礦化，反映骨骼重塑過程中骨膠原的礦化程度V：骨容量，反映單位體積骨骼中骨組織的含量,OM=骨軟化癥；AD=無動(dòng)力型骨病；MILD HPT=輕度甲旁亢相關(guān)性骨病；OF=纖維性骨炎；MUO=混合性尿毒癥性骨營養(yǎng)不良。,Kidney International (2006) 69, 1945–1953,進(jìn)行骨活檢的指征,KDIGO的CKD-MBD指南推

7、薦具備以下指征的患者，建議行骨活檢，以明確診斷： 不明原因的骨折 持續(xù)性骨痛 不明原因的高鈣血癥 不明原因的低磷血癥 可能的鋁中毒 使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD 前,進(jìn)行骨活檢的考慮,KDIGO的CK

8、D-MBD指南： 由于臨床操作困難，對(duì)于有CKD-MBD 證據(jù)的CKD 3-5 期患者，不要求常規(guī)行骨活檢。,生化指標(biāo)：血清甲狀旁腺激素（PTH）,反映骨活性的指標(biāo)全段PTH（iPTH）反映骨轉(zhuǎn)換的最佳臨床指標(biāo)PTH7-84可干擾PTH1-84的生物活性檢測(cè)PTH1-84、PTH7-84和其他大片段PTH分子對(duì)骨的作用，以及PTH7-84和PTH1-84比值的臨床價(jià)值還有待研究。,血清iPTH 可以評(píng)估骨折風(fēng)

9、險(xiǎn),Kidney Int (2009) 76 (Suppl 113), S1–S130,生化指標(biāo)：血鈣,最好用離子鈣來評(píng)估血鈣水平如果用血清總鈣評(píng)估，白蛋白水平低時(shí)需要對(duì)其進(jìn)行校正,生化指標(biāo)：堿性磷酸酶(ALP),血漿總堿性磷酸酶(ALP)有助于預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)換骨特異性堿性磷酸酶(b-ALP)特異性更強(qiáng),血清iPTH 和ALP可以預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)化類型,,,,,,,Kidney Int (2009) 76 (Suppl 113), S1–S130

10、,其他血清骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物,骨鈣素(osteocalcin) 骨保護(hù)素(osteoprotegerin)TRAP-5b 吡啶諾林(pyridinoline)脫氧吡啶諾林(deoxypyridinoline)Ⅰ型前膠原氨基末端肽(procollagen typeⅠamino-terminal extension peptides) C-末端交聯(lián)結(jié)構(gòu)(C-terminal crosslinks)等 在3期和

11、4期CKD患者中的研究尚不充分。,目前關(guān)于骨標(biāo)志物的應(yīng)用證據(jù)不充分,J Am Soc Nephrol, 1996, 7(3):506-512.,生化指標(biāo)的臨床應(yīng)用,KDIGO的CKD-MBD指南：對(duì)于CKD3-5期患者，建議使用血清iPTH和堿性磷酸酶來評(píng)價(jià)骨病嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)的顯著升高或降低可以預(yù)測(cè)可能的骨轉(zhuǎn)化類型。不建議常規(guī)檢測(cè)骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物。,骨密度測(cè)定,測(cè)定BMD的無創(chuàng)性檢查 雙能X線吸收測(cè)定法

12、（DXA） 定量計(jì)算機(jī)斷層照相技術(shù)（QCT）,DXA不能區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，而QCT的優(yōu)勢(shì)是可以分別測(cè)定這兩者的BMD。區(qū)別這兩者具有重要意義，因?yàn)樵贑KD-MBD中，皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的骨重建是不同的。,基于BMD和臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn),世界衛(wèi)生組織（WHO）提出一種基于BMD和臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的方法，臨床危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、體重、既往骨折史、父母髖骨骨折史、吸煙史、酗酒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史以及使用

13、糖皮質(zhì)激素史。 危險(xiǎn)評(píng)分每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)生髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)就增加4.2倍。,FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,WHO推薦對(duì)于沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群采用FRAX工具計(jì)算10年髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生幾率。2009年KDIGO CKD-MBD指南指出，這個(gè)預(yù)測(cè)工具適用于CKD1-3期患者，但是否適用于CKD4-5期患者尚待相關(guān)研究證實(shí)。登陸網(wǎng)站：http://www.shef.ac.uk/FRAX/,亞

14、洲人骨質(zhì)疏松自我篩查,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）是基于亞洲8個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，從11個(gè)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素中得出敏感度和特異度最好的2項(xiàng)簡易指標(biāo)，即年齡和體重。 OSTA指數(shù)=[體重（千克）-年齡（歲）] ×0.2。其判斷標(biāo)準(zhǔn)為OSTA指數(shù)：>-1為低風(fēng)險(xiǎn)，-1至-4為中風(fēng)險(xiǎn)，<-4為高風(fēng)險(xiǎn)。,普通人群：骨密度可以預(yù)測(cè)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),J Bone Miner Res, 2005

15、, 20(7):1185-1194.,CKD5期患者：骨密度不能預(yù)測(cè)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),CKD5期患者：骨密度不能預(yù)測(cè)骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；與腎性骨營養(yǎng)不良類型無相關(guān)性,KDIGO的CKD-MBD指南,對(duì)于提示CKD-MBD證據(jù)的CKD 3-5D 期患者，不建議進(jìn)行常規(guī)BMD 檢查。 因與在普通人群中的情況不同，BMD 不能預(yù)測(cè)CKD 3-5D 期患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎性骨營養(yǎng)不良的類型,內(nèi)容提要,第一節(jié) CKD-MB

16、D患者骨量及骨骼健康評(píng)估第二節(jié) CKD 1-2期骨病患者的診治第三節(jié) CKD 晚期骨病患者的診治第四節(jié) CKD-MBD患者骨量減少伴血鈣正常或增加,CKD1-2期患者骨質(zhì)疏松和/或骨折診治同普通骨質(zhì)疏松人群,當(dāng)GFR<60ml/min時(shí)，PTH才開始升高，維生素D水平才開始下降，因此可以認(rèn)為CKD3期開始出現(xiàn)腎性骨病，因此，CKD1-2期患者骨質(zhì)疏松和/或骨折高風(fēng)險(xiǎn)診治同普通骨質(zhì)疏松人群。KDIGO關(guān)于CKD-MBD

17、診治指南同樣推薦，對(duì)于CKD1-2期存在骨質(zhì)疏松和(或)骨折高風(fēng)險(xiǎn)者(依據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn))，其治療同一般人群。,臨床表現(xiàn),疼痛：最常見癥狀，以腰背痛多見。身長縮短、駝背骨折：最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥呼吸功能下降：胸、腰椎壓縮性骨折后脊椎后彎，胸廓畸形，使肺活量減少,診斷方法,脆性骨折：骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。骨密度測(cè)定：目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物療效

18、的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度。,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO推薦，基于DXA 測(cè)定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1~2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在通常用T-Score（T 值）表示，即T 值≥-1.0 為正常，-2.5<T值<

19、-1.0 為骨量減少，T 值≤-2.5 為骨質(zhì)疏松。,治療：調(diào)整生活方式,富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。,骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑,鈣劑：成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量） （獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適

20、宜劑量）絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。,骨健康基本補(bǔ)充劑：維生素D,維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素D 缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200 單位(5μg)/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D 缺乏，故推薦劑量為400~800IU (10~20μg)/d。

21、維生素D 用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。,抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽,雙膦酸鹽類：抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。嚴(yán)格遵照正確的用藥方法（如阿侖膦酸鈉應(yīng)在早晨空腹時(shí)以200ml 清水送服，進(jìn)藥后30 分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食）極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流或食道潰瘍。故有食道炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。,抗骨吸收藥物：降鈣素類,主要作用：抑制破骨細(xì)胞的生物活性減少破

22、骨細(xì)胞的數(shù)量預(yù)防骨量丟失并增加骨量目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有二種鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素類似物,抗骨吸收藥物：雌激素類,雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法（ERT 或HRT）能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質(zhì)疏松癥及/或骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開始用，收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小。禁忌證：雌激素依

23、賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。,應(yīng)用雌激素類的注意事項(xiàng),基于對(duì)雌激素補(bǔ)充治療利與弊的全面評(píng)估，建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：有子宮者應(yīng)用雌激素時(shí)應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患

24、者情況個(gè)體化。應(yīng)用最低有效劑量。定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估。,內(nèi)容提要,第一節(jié) CKD-MBD患者骨量及骨骼健康評(píng)估第二節(jié) CKD 1-2期骨病患者的診治第三節(jié) CKD 晚期骨病患者的診治第四節(jié) CKD-MBD患者骨量減少伴血鈣正?；蛟黾?CKD晚期期伴CKD-MBD,Kidney Int, 2007, 71(1):31-38.,CKD晚期患者可出現(xiàn)CKD-

25、MBD（包括繼發(fā)性甲旁亢）,CKD3期開始Ca、P、iPTH等異常增多,中國血液凈化雜志, 2012, 11(7):360-364,干預(yù)原則,如果PTH 水平在正常范圍且出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或骨折危險(xiǎn)（根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)），建議按照普通人群的治療方案進(jìn)行管理。 如果出現(xiàn)CKD-MBD 的生化檢查異常以及低BMD和/或脆性骨折，則建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的幅度和可逆性以及CKD 的進(jìn)展情況來選擇治療方案，同時(shí)考慮進(jìn)行骨活檢。,對(duì)于CKD晚

26、 期患者，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異選擇個(gè)體化治療。,CKD3期伴CKD-MBD治療：活性維生素D及其類似物,對(duì)于CKD3期合并低BMD和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，若iPTH進(jìn)行性升高并且在糾正了可調(diào)節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物進(jìn)行治療，選擇最小的起始劑量間歇或持續(xù)給藥，維持iPTH在正常范圍。,注意事項(xiàng),避免過度抑制PTH ，預(yù)防低轉(zhuǎn)化型骨病 過度使用活性維生素D及其類似物可使PTH過度抑制，可能導(dǎo)致

27、低轉(zhuǎn)化型骨病的發(fā)生避免對(duì)鈣磷代謝紊亂者濫用維生素D 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、磷、iPTH。若發(fā)生高磷血癥，應(yīng)首先積極降磷，無論發(fā)生高磷血癥或高鈣血癥，均建議維生素D減量或停用。,補(bǔ)充鈣劑顯著改善CKD患者骨轉(zhuǎn)化和骨質(zhì)量,補(bǔ)充鈣劑顯著提升骨小梁體積,骨小梁相對(duì)體積（BV/TV），%,補(bǔ)充鈣劑顯著提升骨小梁厚度,骨小梁厚度，µm,BRiC研究：101 例血液透析患者，隨機(jī)分組接受鈣或不含鈣磷結(jié)合劑，入組和治療12個(gè)月時(shí)評(píng)

28、價(jià)骨組織學(xué)的影響.骨小梁厚度（Trabecular thickness）是骨組織形態(tài)學(xué)評(píng)估的重要參數(shù)之一，使用三維成像方法檢測(cè)。,aniela Veit Barreto, et al. Nephron Clin Pract 2008;110:c273–c283Mary L Bouxsein, et al. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 25, No. 7, July 2010,

29、pp 1468–1486,P<0.05,P<0.05,關(guān)于雙膦酸鹽,在PTH控制理想、GFR穩(wěn)定的前提下，如果患者骨折風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)大于二膦酸鹽類藥物所致的低骨轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，才考慮給予雙膦酸鹽治療?？偟膩碚f目前CKD3期使用二膦酸鹽的證據(jù)非常有限。,使用雙膦酸鹽的注意事項(xiàng),低動(dòng)力骨病是使用二膦酸鹽的禁忌癥，因此使用二膦酸鹽前應(yīng)考慮骨活檢或臨床及生化指標(biāo)檢查排除地動(dòng)力性骨病 二膦酸鹽主要經(jīng)腎排泄，CKD3期患者無需調(diào)

30、整劑量，但eGFR<35ml/min .1.73m2時(shí)不推薦使用唑來膦酸鈉。,內(nèi)容提要,第一節(jié) CKD-MBD患者骨量及骨骼健康評(píng)估第二節(jié) CKD 1-2期骨病患者的診治第三節(jié) CKD 晚期骨病患者的診治第四節(jié) CKD-MBD患者骨量減少伴血鈣正常或增加,概 述,CKD3-5期患者在初始低鈣血癥刺激下，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，升高的PTH誘使骨轉(zhuǎn)化增加，骨鈣被動(dòng)員入血，以試圖維持正常血鈣水平。

31、隨著甲狀旁腺增生的進(jìn)展，甲狀旁腺增生病理類型逐漸由彌漫增生向結(jié)節(jié)樣增生過渡，最終表現(xiàn)為甲狀旁腺的自主增生而不再受血鈣調(diào)控，即三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。此時(shí)在過度增高的甲狀旁腺激素強(qiáng)烈動(dòng)員下，骨鈣持續(xù)被動(dòng)員，發(fā)生骨量減少和骨質(zhì)疏松，血鈣表現(xiàn)為正常甚至偏高。,醫(yī)源性高鈣血癥也不容忽視，含鈣磷結(jié)合劑和維生素D的廣泛和并不規(guī)范應(yīng)用，以及使用高鈣透析液，會(huì)促使血鈣進(jìn)一步增高。,,血鈣的監(jiān)測(cè),對(duì)于成人患者，KDIGO CKD-MBD指南推薦從CKD3

32、 期開始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、PTH 及堿性磷酸酶活性的水平。對(duì)于兒童患者，建議從CKD2 期開始以上監(jiān)測(cè)。,異常血鈣的調(diào)整（1）,KDIGO CKD-MBD指南指出：對(duì)于CKD 3-5D 期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍(2.10-2.50mmol/L之間)。對(duì)于CKD 5D 期患者，建議使用鈣離子濃度為1.25 至1.50mmol/L(2.5 至3.0mEq/L)之間的透析液。對(duì)于出現(xiàn)高磷血癥的CKD 3-5D 期患者，如果高鈣

33、血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對(duì)含鈣的磷結(jié)合劑和/或骨化三醇或維生素D 類似物的使用加以限制。,異常血鈣的調(diào)整（2）,KDIGO 推薦對(duì)高鈣血癥患者停用含鈣磷結(jié)合劑和維生素D?？梢愿挠貌缓}的磷結(jié)合劑進(jìn)行降磷治療，如司維拉姆或碳酸鑭。KDIGO推薦CKD患者伴有嚴(yán)重的高鈣血癥，還可使用降鈣素。有關(guān)降鈣素治療CKD-MBD的研究非常罕見。,總 結(jié),骨骼健康評(píng)估常用方法包括骨活檢、骨病相關(guān)生化指標(biāo)和骨密度測(cè)定CKD 1-2期患者：