外科圍術期補液與腸外營養(yǎng)

1、,外科圍術期補液 及腸外營養(yǎng)支持治療,外科補液,每日補液量=生理需要量+額外喪失量+已喪失量,補液方案的制定,每日補液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。,生理需要量,生理需要量：對于標準50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2000－2500ml。人體每

2、日正?；A生理需要量為：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每個10kg。（圍術期液體治療指南）,生理需要量,那么，對于一個70KG的病人來說，他的生理需要量就是：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×（70-20)kg=2750ml注意：是在沒有其他損耗的情況下。,額外丟失量,指特別的丟失：胃腸減壓

3、；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經呼吸道蒸發(fā)增多）體溫：大于37攝氏度，每升高一度，多補3－5ml/kg·d。,補液注意,根據(jù)病人的合并其他內科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調整補液的量和質根據(jù)病人的實際病情、對液體的需要等調整液量。如低血壓，尿量少，等低容量的情況，適當增加補液。注意改善循環(huán)。,補液的內容,① 晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；

4、② 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等③ 補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④ 堿性液體常用5％碳酸氫鈉或11 2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。,具體補液方法,① 補液程序：先擴容，后調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用肢體 ② 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當于每小時250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，搶救休克時速度應快．應用甘露醇脫水時速度要快等,安全補液的監(jiān)護指標,①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0c

5、m 水柱 。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加強補液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應減慢補液并結強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應做補液試驗 10分鐘內靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全,補液的監(jiān)護,② 頸靜脈充盈程度：平臥時靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多③ 脈搏：補液后脈搏逐漸

6、恢復正常．表示補液適當：若變快，變弱，預示病情加重或發(fā)生心功能不全④ 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當⑤ 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等,全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）,又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經口也不經胃管或胃腸造口，而是經靜脈輸注營養(yǎng)液來供應病人所需要的全部營養(yǎng)物質，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、

7、電解質及微量元素、水。,,分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)目的：是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合三大消耗：基礎代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量,必要性：,為什么需要應用全胃腸外營養(yǎng)？,術后禁食機體代謝變化,禁食時，機體的代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時，機體只能動用自身的營養(yǎng)儲備。但體內碳水化物的儲存很有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g)，蛋白質在體內都和一定

8、的機能結構相聯(lián)系，沒有單純作為能源儲備的機體蛋白。,禁食時機體代謝變化,禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內葡萄糖的來源轉由體內蛋白質的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質75g。因此，在最初幾日內，每日尿內排出氮714～107lmmol(10～15g).,禁食時機體代謝變化,禁食時間延長后，腦組織等逐漸適應于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。蛋白質的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內氮的排出可

9、減至214～286mmol(3～4g)。體內蛋白質的消耗將對機體的功能和結構帶來影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。,禁食時機體代謝變化,在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限，僅l 570U(375kcal)，但能夠明顯地減少蛋白質的糖異生，起到節(jié)省蛋白質的作用，使每日尿氮的排出減至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。補給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產生的酮癥,腹部手術,熱

10、卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%,每天總能量和氮需要量,正常 中度增加 大量增加能量（kCal/kg） 25 30-35 >40？氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 >0.4？,術后脂肪代謝,脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪,手術應激,神經內分泌系統(tǒng)功能受損兒茶酚胺、糖皮質激素?、、生長激素、胰高血糖素?

11、、抗利尿激素?糖利用率、糖耐量?、 糖異生?胰島素抵抗最終導致高血糖,,所以，在胃腸功能未恢復的情況下，積極的腸外營養(yǎng)支持有利于術后恢復。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證,1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙： ①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。 ②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。 ③放射性腸炎。 ④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7

12、天。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證,3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5．嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。,應用TPN對治療有益,① 大手術：7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。② 中等度應激：7~10天內不能進食。③ 腸外瘺。④ 腸道炎性疾病。⑤

13、 妊娠劇吐，超過5~7天。,應用TPN對治療有益,⑥ 需行大手術，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。⑦ 在7~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術。⑨ 大劑量化療病人。,TPN禁忌證（不宜應用）,① 胃腸功能正常② 估計TPN少于5天。③ 需要盡早手術，不能因TPN耽誤時間④ 病人預后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。,營養(yǎng)

14、物質的代謝,葡萄糖：體內主要的供能物質，1克相當于產生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。超過此劑量的過高濃度的糖容易造成肝腎功能損害。,營養(yǎng)物質的代謝,脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產生9Kcal熱量。蛋白質：構成物體的主要成分。1克氮相當于產生4Kcal熱量，1克氮相當于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的

15、熱量稱非蛋白質熱量（NPC）。,營養(yǎng)狀態(tài)的評估,脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。血蛋白質：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。轉鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。,總熱量,在氣溫18至25攝氏度時成年男子的基礎需要量為1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr婦女比男子低2%~12%

16、，能量供應理論上應包括基礎代謝、體力活動和食物特殊動力作用三方面的總和；中等手術或創(chuàng)傷后代謝可增高10%；,總熱量,體溫升高1攝氏度時能量需求約增加13%一般原則至少供應30kcal/kg/24hr，變動范圍可為30--40kcal/kg/24hr；營養(yǎng)不良時則應達45kcal/kg/24hr，以達到較好的正氮平衡；高分解代謝時則應達50~60kcal/kg/24hr。,總熱量,總熱量： 25-35Kcal/Kg/d

17、 輕度的能量缺乏對于肥胖和危重病人是有益的Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥,能量來源---雙能源系統(tǒng),在計算熱卡時，我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡(NPC)，即糖和脂肪所提供的能量 .雖然１g蛋白質產熱4kcal，但氨基酸是不計算在總熱量內的。因為補充氨基酸的目的是用來合成蛋白質和其它生理活性物質的，不是用來提供能量,糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點,必需脂肪酸的缺乏:皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥：脂

18、肪肝和免疫功能受損二氧化碳產生過多：呼吸應激反應滲透壓過高：多尿、高滲性昏迷,糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點,低磷血癥：降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和：增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎：高濃度葡萄糖液不適宜經周圍靜脈,雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（一）,能滿足所有病人對能量的需求比以葡萄糖為基礎的胃腸外營養(yǎng)更合乎生理要求減少高糖血癥防止多尿,雙能源系統(tǒng)的優(yōu)點（二）,加強機體代謝效能，減少水負荷減少肝臟

19、的脂肪浸潤的危險，保護肝功防止和治療必需脂肪酸的缺乏減輕呼吸應激反應在敗血癥和創(chuàng)傷病人中，脂肪比葡萄糖優(yōu)先被利用,腸外營養(yǎng)包含要素：,葡萄糖脂肪乳氨基酸電解質維生素微量元素等等、、、、、,葡萄糖,葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經組織、腎髓質、紅細胞）只能以其為能源物質大腦每日需120—140g葡萄糖作為能量來源，如不能從外源獲得，則體內糖原（葡萄糖的儲存形式）很快被分解、耗盡，此

20、后大腦所必需的葡萄糖都通過成糖氨基酸的糖異生來提供，這樣會造成氨基酸的利用率下降，加重了機體的負擔,葡萄糖,1g糖產生4Kcal熱量 每天需要量為4~5g/kg體重，每天葡萄糖的供給量不宜超過300g~400g，約占總能量的50%~60%。 經周圍靜脈輸入時，濃度不宜超過20% 胰島素不足時需補充胰島素,脂肪乳：,脂肪乳劑的pH為8左右。脂肪占總熱量1/3-1/2，約35-50%。1g脂肪產生9

21、Kcal熱量，臨床一般按1g脂肪對應10Kcal熱量計算。除復方脂溶性維生素外，不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中，特別是高濃度的電解質溶液，以免影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。,氨基酸,1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，因為外源性氮被作為能量消耗了。氨基酸和葡萄糖應同時滴注，以保證氨基酸能為機體所充分利用3、機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔，對腦、肝臟功能造成損害,單

22、獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成,加重中樞神經系統(tǒng)、腎臟代謝負擔，可能造成并發(fā)癥,熱氮比,熱氮比：最佳的非蛋白質熱卡和氮之比150：1。6.25g蛋白質（或氨基酸）含有１g氮質例如總熱量1500kcal，那么需要補充的含氮量1500/150=10則需靜點氨基酸量是10*6.25=62.5g,總結：PN中的熱量分配,非蛋白熱卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂

23、肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白質（氨基酸）：15% （50-80g/d）熱氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：3→5：5,電解質,10%NaCl：50-90ml/d(5-9支) 高血壓病人減量；K：應見尿補鉀，10%KCl 30ml（三支）/d ；Mg：25%MgSO4 10ml/d；Ca： 10%糖鈣 10ml/d；P：格列福斯 10ml。,維生素,水溶性維生素：水樂維他脂

24、溶性維生素：維他利匹特 每天一支即能滿足生理需要量理論上，短期禁食者可不補充脂溶性維生素，且其在體內有貯蓄，用量不宜過大,微量元素,生物體內的元素含量占體重0.01%以下者稱微量元素。包括鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種（一說有14種）。接受短期腸外營養(yǎng)的病人不會發(fā)生微量元素缺乏，如禁食超過4周則必須給予補充。安達美：10ml（1安瓿）安達美注射液中，含電解質和微量元素為：鈣5mmol，鐵50μmol，錳40μmo

25、l，鎂1.5mmol，鋅20μmol，銅5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol。,單一氨基酸制劑---谷氨酰胺（GLN）,是人體重要的代謝介質，是體內多種成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前體。幫助肝臟及腎臟清楚體內廢物，促進氮平衡，防止細菌移位及毒素入血?？寡鬃饔茫号c白細胞增殖有關，增強機體防御能力，并幫助其他免疫細胞殺滅細菌。,谷氨酰胺（GLN）：,是小腸粘膜細胞的主要能量來源，而非葡萄糖，幫助維持消化道功能。因

26、GLN屬于氨基酸的一種，故補充的GLN應計算入每日氨基酸的供給量中。但通過本品提供的氨基酸量不應超過全部氨基酸量的20%。,舉例說明TPN液計算方法,一般性禁食臥床患者（50kg，無特殊丟失，無特殊消耗、無糖尿病腎病肝病的患者）TPN的一般配方,計算總熱量,總熱量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低 50×25=1250 Kcal,計算氨基酸,有兩種算法：①按公斤體重：0.8-1.2g/kg/d

27、 本患按第一種算法：0.8×50=40g②按熱氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二種算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g,計算脂肪乳,脂肪占總熱量的1/3-1/2可讓脂肪乳提供50%能量，即1250×50%=625Kcal，每克脂肪產10kcal熱量，則30%脂肪乳用量：625÷10÷30%=208ml，

28、 最終30%脂肪乳2瓶，提供熱量600kcal，占總熱量48%,,,一個問題：,卡文的配方如何？卡文提供的能量？卡文的優(yōu)缺點？,,包裝及組成,包裝分為內袋與外袋，在內袋與外袋之間放置氧吸收劑。內袋由二條可剝離封條分隔成三個獨立的腔室，分別裝有葡萄糖注射液、氨基酸注射液及脂肪乳注射液。葡萄糖：11%葡萄糖氨基酸：氨基酸（凡命®18）+電解質脂肪乳：長鏈脂肪乳（英脫利匹特®）,,卡文的優(yōu)勢,全合一

29、的應用：使營養(yǎng)物質的代謝利用率更高，明顯改善治療效果更有效： 改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注更安全： 對肝功能影響及污染危險性明顯減少,卡文的優(yōu)勢,患者的依從性更好： 脂肪乳被稀釋后，靜脈炎的發(fā)生相對較少。此外，各種營養(yǎng)物質均勻進入，避免了血糖波動,卡文,腸外營養(yǎng)的一線選擇？？？？,卡文的缺點,所用脂肪乳為長鏈脂肪乳→不宜長期輸注熱卡配比（糖脂比、熱氮比）固定，無法調整電解質含量偏低，需另行添加不含維生素、谷氨

30、酰胺、魚油等,需另行添加性價比低,,長鏈脂肪乳有其非常好的耐受性，并且包括兩種必需脂肪酸：亞油酸(N-6)和亞麻酸(N-3)，可以很好的為機體提供必需脂肪酸。但由于負反饋機制的影響：長鏈脂肪乳供能慢，血漿甘油三酯較高，會導致肝臟的浸潤，形成脂肪肝。過多的多不飽和脂肪酸含量過高，也會對免疫系統(tǒng)，肺功能及脂質過氧化等造成一定的影響。由此，產生了中長鏈脂肪乳劑。,脂肪乳碳鏈長度,脂肪乳的進展,長鏈脂肪乳(英脫利匹特®)——第一代

31、物理混合LCT/MCT(力能®力保肪寧®)——第二代結構性LCT/MCT(力文®)——第二代,第三代脂肪乳劑——ω-3魚油脂肪乳,對于手術患者： 降低感染并發(fā)癥發(fā)生率 降低 SIRS的發(fā)生率 改善肝功能 縮短 ICU住院時間及總住院時間,,對于危重患者： 降低再手術率 發(fā)揮抗炎和免疫調節(jié)作用，減少過度炎癥反應 改善呼吸及腎臟功能 縮短ICU住院時間及總住院時間,肝用氨基酸,含有大量的

32、支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸），而芳香氨基酸較少肝性腦病、慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎及亞急性與慢性重型肝炎引起的氨基酸代謝紊亂，是慢性嚴重肝功能衰竭者的必需營養(yǎng)補充品。常用制劑：肝安（15AA)等,腎用氨基酸,含8種必需氨基酸和少量組氨酸等蛋白攝入量低，但已滿足身體對蛋白需求減少因比例不當所致氮代謝產物增加增加蛋白合成，減輕氮質血癥,腎用氨基酸,適用于