癌痛診療規(guī)范

1、癌癥疼痛診療規(guī)范,,,溫馴 暴躁堅強(qiáng) 懦弱優(yōu)雅 歇斯底里,,,,,,,HELP !,癌癥疼痛治療工作的重要性,疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛癌癥疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者

2、日?；顒印⒆岳砟芰?、交往能力及整體生活質(zhì)量,癌痛的評估,癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、 動態(tài)評估”的原則,癌痛評估--常規(guī)評估,癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護(hù)人員主動詢問癌癥患者 有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的 病歷記錄。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將 疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容疼痛常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因， 例如需要特殊處

3、理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染 以及腸梗阻等急癥所致的疼痛,癌痛評估—量化評估,癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評估最近24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度癌痛量化評估通常使用三種方法 ： 1. 數(shù)字分級法(NRS) 2. 面部表情評估量表法 3. 主訴疼痛程度分級法(VRS),癌痛量化評估：

4、數(shù)字分級法(NRS),使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為： 輕度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10）

5、疼痛程度數(shù)字評估量表,癌痛量化評估：主訴疼痛程度分級法(VRS),根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 無干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn) 痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥 物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被 動體位,癌痛量化評估

6、：面部表情評分法,由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者 面部表情疼痛評分量表 無痛

7、 劇痛,癌痛評估—全面評估,癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估。包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況（加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》，評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求

8、及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個體化的疼痛治療,癌痛評估—動態(tài)評估,癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛患者的定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動態(tài)評估的基礎(chǔ),癌痛的治療,（一）治療原則：

9、癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病 情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（二）治療方法：癌痛的治療方法包括：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療,藥物止痛治療原則,根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下： （1）首選口服給藥：口服為最常見的給藥途徑

10、 （2）按階梯用藥：指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物 （3）按時用藥：指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理,鎮(zhèn)痛藥的給藥原則,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,To

11、nessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時間,時間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,藥物止痛治療原則,(4)個體化給藥：指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。阿片類藥物無理想標(biāo)

12、準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能(5)注意具體細(xì)節(jié): 對使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量,鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法,應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)

13、整劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，獲得最佳止痛效果(1)非甾體類抗炎藥物：是癌痛治療的基本藥物，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛(2)阿片類藥物：是中、重度疼痛治療的首選藥物,鎮(zhèn)痛藥物使用方法—非甾體類藥,常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能

14、損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量,鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥

15、物,目前臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物長期維持用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收給藥，合并臨時皮下注射，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥,阿片類止痛藥初始劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定 例如：嗎啡即釋片初始劑量5

16、-15 mg，q4h口服；疼痛無緩解或緩解不理想，應(yīng)于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表）。第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總解救量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分,,劑量滴定中患者是否對阿片耐受,阿片未耐受患者： 對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇

17、短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥阿片耐受患者： 對持續(xù)使用阿片類超過兩周、疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時備用短效阿片類藥物，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛,,,量化阿片類藥物非耐受和阿片類藥物耐受,未使用過阿片類藥物 (Opioid Na?ve): 包括沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表

18、現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時間視為耐受；阿片類藥物耐受（Opioid Tolerant）： 包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長時間視為耐受。,,阿片藥物初始劑量滴定加量方法,

19、在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃仍黾铀幬锏氖褂脛┝?劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情,,癌痛的維持治療主要使用長效阿片類藥物。在維持治療期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，應(yīng)立即給予短效阿片類解救治療及劑量滴定 用于解

20、救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時用藥總量的10%-20％ 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥,阿片類止痛藥的維持用藥,,,,阿片類藥物之間的劑量換算,阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表，換用 另一種阿片類 藥時，仍然需要仔細(xì)觀察病情并個體化滴定用藥劑量 阿片類藥物劑量換算表,常用阿片類藥物劑量轉(zhuǎn)換,口服：

21、非口服方式給藥 = 3 : 1美施康定：奧施康定 = 1.5~2 : 1芬太尼貼劑 ：美施康定 ：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h氨酚羥考酮 /片 ：奧施康定/片= 1 : 0.7,阿片類藥物的不良反應(yīng)防治,阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多出

22、現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天，是暫時性或可耐受的應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分,,,阿片類藥物的不良反應(yīng)防治,對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防。便秘癥狀通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當(dāng)減少阿片類藥物劑量用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的

23、影響,,,便秘,最常見，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動預(yù)防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸,惡心、嘔吐,原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療 ：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮 等,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后

24、的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性

25、導(dǎo)尿：后囑定時排尿,呼吸抑制,一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10ml IV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）,癌痛治療中輔助用藥的使用,輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病

26、理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待,,,癌痛治療中輔助用藥的使用,常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：（1）抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量650mg/d（2）三環(huán)類抗抑郁藥：用于

27、中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量,,癌痛規(guī)范化治療不推薦長期使用的藥物,氨酚羥考酮---癌痛患者短期、爆發(fā)痛臨時用藥 存在問題： 氨酚羥考酮中含有APAP（對乙酰氨基酚325mg），F(xiàn)DA指出該成分過量應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)，因此很難根據(jù)需要增加劑量服用；APAP最大日劑量不能超過2g(中國藥

28、典)，服藥時間不能超過10天。 氨酚羥考酮做為復(fù)方制劑調(diào)整劑量不方便，影響患者夜間睡眠。,不推薦頻繁長期使用即釋嗎啡,NCCN成人癌痛指南指出：24 小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“三三標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量,常用緩釋藥物起效時間對比,癌痛的其他治療方法,用于癌

29、痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物的使用劑量。介入治

30、療前應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的預(yù)期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風(fēng)險等,,,癌痛治療中患者及家屬的宣教,癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容 鼓勵患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害