案例分析試題

1、病案分析習(xí)題,病案一李某，女，５３歲，家庭婦女，１９６９年９月１８日初診 主訴：頭痛、頭暈、失眠９年。 病情：九年前因夫妻不和，情志不遂而發(fā)病。病起時(shí)頭痛劇烈，面紅目赤，煩燥易怒， 時(shí)與人爭吵，夜不安眠，口苦，大便干結(jié)，尿黃灼熱。到醫(yī)院測(cè)量血壓為170/120mmHg，診 斷為“高血壓病”，用西藥治療癥狀緩解，但未堅(jiān)持服藥。近二年來，頭暈頭痛時(shí)作，痛勢(shì) 綿綿，頭重腳輕，耳鳴健忘，五心煩熱，口干咽燥，心悸，夜寐多夢(mèng)。血

2、壓160/116mmHg。 舌象：舌質(zhì)紅、苔薄黃而干。 脈象：脈弦細(xì)而數(shù)。 思考討論題： １、運(yùn)用事物的陰陽屬性理論，判斷本例患者屬陰證還屬陽證，并列舉癥狀或體征加以 說明。 ２、患者發(fā)病初期與目前的病證有何不同？試用陰陽消長理論進(jìn)行分析闡明。 （摘自江西省中醫(yī)藥學(xué)校《中醫(yī)教學(xué)病案》）,陰陽病案分析,病案二張某，男，２９歲，工人

3、，１９８３年５月１１日初診。 主訴：咳嗽咳痰５年，腹脹、腹瀉二個(gè)月。 病情：患“浸潤性肺結(jié)核”五年。平素咳嗽時(shí)作，少痰，痰中帶血，咽干口燥，午后低 熱（37.8℃左右），顴紅，手足心熱，心煩，夜間時(shí)有盜汗，經(jīng)抗癆治療效果不佳。近二個(gè) 月以來，脘腹脹痞，不思飲食，腹瀉日４－５次，低熱而又怕冷，四肢不溫，口干不欲飲， 困倦乏力而臥床不起。 舌象：舌質(zhì)紅而少津，舌邊有齒痕。 脈象：脈沉細(xì)數(shù)而無力。

4、思考討論題： １、患者二月前是陰證還是陽證？是虛熱還是實(shí)熱？試用陰陽學(xué)說解釋其發(fā)生機(jī)理。 ２、患者近二月來病情發(fā)生了什么轉(zhuǎn)變？請(qǐng)?jiān)囉藐庩栂嗷リP(guān)系的理論分析其變化的機(jī)理。 （摘自《李元馨醫(yī)集》）,答案：病案一,1.陽癥。面紅目赤----有熱，陽。煩燥易怒，時(shí)與人爭吵---肝火旺盛，是非曲直，肝為風(fēng)，風(fēng)為曲直，陽。尿黃灼熱

5、----有熱。陽。不眠----夜眠為陰，不眠，身體一直處于陽的狀態(tài)，不入陰。頭痛------頭為陽位，陽位病，邪向上攻，往上為陽?？诳?，便干，陰陽都有可能導(dǎo)致。 2.不同之處：頭痛劇烈---------頭暈頭痛時(shí)作，痛勢(shì)綿綿。煩燥易怒，與人爭吵----------耳鳴健忘，五心煩熱。夜不安眠------夜寐多夢(mèng)，心悸。口苦-----口干咽燥。病發(fā)之初，為陽癥，肝陽上亢，而發(fā)病。二年間，因治療不及時(shí)，除肝陽上亢的陽性

6、表征仍在外，還導(dǎo)致五心煩熱，心悸，夜寐多夢(mèng)的癥狀，此屬于心火過旺，再加上脈弦細(xì)而數(shù)的體征，又導(dǎo)致陰虛火旺的癥狀。病人的疾病由當(dāng)初的肝陽上亢的陽癥逐漸轉(zhuǎn)化為肝陽亢、心火旺兼陰虛的癥狀。,答案：病案二,,1.患者二月前是陰證，虛熱?；颊哂捎诓⌒扒址?，引發(fā)經(jīng)常性的吐痰、午后低熱、盜汗而逐漸遺失陰液，從而導(dǎo)致并加重陰虛癥狀，并由于正邪相交而導(dǎo)致虛熱。,2.患者近二月來由于脘腹脹痞，不思飲食，腹瀉日４－５次，不欲飲，脈沉細(xì)數(shù)而無力等癥狀，而進(jìn)一

7、步導(dǎo)致陰液流失，水液生化失常，不化精而化水飲，同時(shí)因腹瀉而瀉正氣，進(jìn)而導(dǎo)致氣陰兩虛，五臟氣血不足、邪勝、厥逆的體征。,精氣血津液神病案分析 病案一 予為南洋節(jié)度，年七十有五,越地卑濕，傷于內(nèi)外，眾疾俱作，陽氣衰絕，服乳石補(bǔ)藥，百端不應(yīng)。 元和七年，有訶陵國舶主李摩訶，知予病狀,遂傳此方并藥。予初疑而未服未服，摩訶稽首固請(qǐng)，遂服之。經(jīng)七八日而覺應(yīng)驗(yàn)。自爾常服，其功神效。十年二月，罷郡歸京，錄方傳之。用破故紙十兩，凈則去皮，洗過

8、曝，搗篩令細(xì)，胡核瓤二十兩，湯浸去皮，細(xì)研如泥。即入前末，更以好密和，令如飴糖，瓷器盛之。旦日以暖酒二合，調(diào)藥一匙服之，便以飯壓。如不飲酒人，以暖熟水調(diào)之。(《本草綱目?草部十四卷?補(bǔ)骨脂》）病案二 時(shí)康祖大夫，病心胸一漏，數(shù)竅流汁，已二十年。又苦腰痛，行則佝僂，形神憔悴，醫(yī)不能治。通判韓子溫為檢惠方，得此方：鹿茸、炮附子各二兩，鹽花三分，為未，棗肉和丸為梧子大。每服三十丸， 空心溫酒下令服。旬余，腰痛減。久服遂瘥，心漏亦瘥

9、。精力倍常，步履輕捷 (《本草綱目?第十七卷?附子》,,答案：,,病案一 內(nèi)有陽氣衰竭，外有卑濕所犯，故諸疾俱作，景岳云：“多虛者，氣在正氣，培之不早”《素問?陰陽應(yīng)象大論》云：“形不足者，溫之以氣?！狈街小捌乒始垖倩穑諗可衩?，能使心包之火與命門之火相通，故元陽堅(jiān)困，骨髓充實(shí)，澀以治脫也。胡桃屬木，潤燥養(yǎng)血，血屬陰，惡燥，故油以潤之。佐破故紙有木大相生之妙, (《本草綱目》)更以好蜜補(bǔ)氣、潤燥、培補(bǔ)后天，以增強(qiáng)補(bǔ)益之效。,病案

10、二 久漏不愈，正氣已虛。腰痛，佝僂，腎不主骨。 《內(nèi)經(jīng)》云：“形不足者，溫之以氣”“衰則補(bǔ)之”，張景岳亦云：“形不足者，陽之衰也，非氣不足以達(dá)表而溫之?！惫视寐谷籽a(bǔ)腎陽，益精血，強(qiáng)筋骨。 炮附子樸火助陽，以消陰翳，用鹽花者，取其味成入腎，堅(jiān)肌骨。,藏象病案分析病案一 景某，男，4歲，1973年診治，一年來發(fā)現(xiàn)患者左下肢行動(dòng)不便，呈跛行狀，易跌跤，經(jīng)查該下肢肌肉段健側(cè)瘦削，下肢伸直所見，左側(cè)足跟較右側(cè)短1.5厘米，詢問

11、發(fā)病原因，家長亦謂不知。證屬骨痿，當(dāng)強(qiáng)筋骨，益腎氣治之。予加味金剛丸，每次服一丸，日服3次，一個(gè)月后檢查，兩下肢發(fā)育基本相同，行路不跛，上學(xué)讀書后一切體育活動(dòng)均能正常參加，未見任何下肢不利表現(xiàn)。病案二 韓某，女，53歲，1987年4月29日診。主訴舌體麻木發(fā)脹2年，自覺活動(dòng)欠靈活。睡眠不實(shí)，多夢(mèng)，食欲欠佳，大便干。望其舌色略暗，苔薄黃，聽其語言尚屬流暢，切其脈象略弦而滑數(shù)。病在于舌，當(dāng)屬心經(jīng)之??；語言尚流暢，知其病位未深；

12、苔黃，脈數(shù)而滑，睡眠不安，是痰熱內(nèi)擾之象。治法當(dāng)用清痰熱，開心竅，佐以活血通絡(luò)。青蒿8克 薄荷4克（后下） 絲瓜絡(luò)8克 茯神12克 竹茹8克 清半夏10克 桂枝8克 炒枳殼10克 凈地龍10克 石菖蒲12克 生甘草6克 5劑，每日1劑，水煎分溫2次服之。 5月6日再診；諸癥悉減，舌體麻木感已十去其八。原方3劑，病愈。,,答案：,,病案一 本案病位在足，與骨質(zhì)有很大關(guān)系，當(dāng)強(qiáng)筋骨，又因腎主骨，故治療補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨。,病案二

13、 本案患者主訴于舌，有睡眠不足等諸多癥狀，可知心氣通于舌，心開竅于舌，故當(dāng)開心竅，清痰擾心神之癥。,經(jīng)絡(luò)病案分析,病案 薔川玉病，召臣意診脈，曰：“蹶上為重，頭痛身熱，使人憤懣。”臣意即以寒水拊其頭，刺足陽明脈，左右各三所，病旋已。病得之沭發(fā)未干而臥。診如前，所以蹶，頭熱至肩。《史記·扁鵲倉公列傳》,答案本案頭痛的病機(jī)為氣逆于上，即“蹶上”之意。淳于意認(rèn)為病因是洗發(fā)未干而臥。濕邪內(nèi)侵，郁而化熱，熱阻氣機(jī)，氣逆于上

14、，故見頭痛且伴有頭熱，身熱而煩。 治療用寒水敷其頭，此乃物理降溫法，可見本證發(fā)熱較高。針刺足陽明經(jīng)脈穴，左右各三處，有泄陽明邪熱之效。治從足陽明，其理有二，一是頭部為陽明經(jīng)循行之處，尤以前額痛為主，二是邪已由外入里，氣逆于上，針足陽明可泄熱于外，導(dǎo)氣于下，頭痛自愈。本案針刺的常用穴位有足三里、上巨虛、下巨虛。,,病因病案分析病案一 陳某，男，48歲。素有煙酒嗜好，患“慢支”10余年。2日前誤食生冷瓜果，當(dāng)夜脘腹不適，時(shí)欲嘔吐，

15、頻頻咳嗽，次日加之氣候驟變，受涼而諸癥加重，更見惡寒發(fā)熱，體溫39.2℃，喘息不能平喘，喉中痰鳴，西醫(yī)治療無效，查其舌淡苔白而滑，脈浮緊。病案二 蔡某，女，10個(gè)月?；純嚎人愿姑?日，在省某醫(yī)院服西藥未效。來診時(shí)咳嗽痰鳴，腹脹嘔吐，吐物酸腐，煩吵納呆，面色少華，舌淡，苔薄膩。,答案：病案一 本案內(nèi)傷生冷，外感風(fēng)寒，內(nèi)外和邪，致使寒傷肺胃，肺胃氣逆，表衛(wèi)失和，治療用麻姜二陳湯散寒解表，宣肺和胃。(形寒寒飲傷肺)

16、病案二 此例乳食停滯，脾胃失運(yùn)，痰濕中阻氣機(jī)失調(diào)，肺胃之氣上逆所致，故以和胃降逆、理中止咳為法，使脾胃運(yùn)化正常，乳食得消，氣機(jī)和暢，則腹脹嘔吐咳嗽諸癥緩解。(飲食自倍，腸胃乃傷),病機(jī)病案分析病案一 咳嗽半年余，冬至節(jié)一陽勃?jiǎng)?，卒然腹痛，加以咽痛音啞，足跗腫痛，不能履地，此即肺虛極而子來救母，所謂肺熱痿躄。脈小弦促數(shù)，急須養(yǎng)肺為要。驢皮膠、炙草、知母、大生地、馬兜鈴、杏仁、米仁、川黃柏、牛蒡子、川貝、枇杷葉

17、。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·張千里醫(yī)案精華》病案二 勞役太過，脾胃兩傷，榮衛(wèi)循序失常，寒熱似瘧，已有數(shù)月，形瘦色萎，食減神疲，脈象虛遲，舌光有津，勢(shì)將入于虛損一途，損者益之，虛者補(bǔ)之，甘溫能除大熱，補(bǔ)中益氣湯加減。潞黨參、炙黃芪、炒冬術(shù)、清炙草、銀柴胡、廣陳皮、全當(dāng)歸、淮牛膝、西秦艽、大砂仁、焦谷芽、生姜、紅棗?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·丁甘仁醫(yī)案》,,答案：病案一 本案咳嗽日久，又見足跗腫痛，不能履地，

18、乃痿證。故急以養(yǎng)肺為要。（諸痿喘嘔，皆屬于上）病案二 本案發(fā)熱伴形瘦色萎，食減神疲，脈象虛遲，乃脾胃受損所制，故采用甘溫藥物溫補(bǔ)脾胃。（陰虛生內(nèi)熱）,病證病案分析病案一 一婦產(chǎn)后，因子死，經(jīng)斷不行者半年。一日少腹忽痛，陰戶內(nèi)有物如石硬塞之而痛不禁。病案二 少腹結(jié)塊，漸大如盤，上攻則痛，下伏則安。,答案：病案一 石瘕為寒邪客于子門而致血瘀，月事不以時(shí)下。本案因氣郁導(dǎo)致血瘀內(nèi)結(jié)，病位在陰戶內(nèi)

19、，故診為石瘕，亦秉《內(nèi)經(jīng)》“可導(dǎo)而下”之旨，用行氣活血化瘀法，導(dǎo)下瘀血而愈。 （石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得痛，惡血當(dāng)寫不寫，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下。皆生于女子，可導(dǎo)而下。）病案二 本例為腸蕈。辨其證屬氣血凝滯，故以行氣活血化瘀為治，方以兩疏氣血，活血化瘀為主，且兼服大黃（庶蟲）蟲丸，仍秉“可導(dǎo)而下”之旨。（寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生。其始生

20、也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲。按之則堅(jiān)，推之則移，月事以時(shí)下。）,診法病案分析病案一,善化令黃桂巖，心疼奪食，脈三動(dòng)一止，良久不能自還。原醫(yī)云五臟之氣不至，法當(dāng)?shù)┫λ馈?#160; 余曰，古人謂痛甚者脈多代。周梅屋云：“少得代脈者死，老得代脈者生?！苯窆饚r春秋高矣，而胸腹負(fù)痛，雖有代脈，安足慮乎？果越兩旬而桂巖起矣。故欲窮脈之變者，非博學(xué)人不能也。 病案二 燕都王湛六兄，以脾泄求治，

21、神疲色瘁。診得促脈，或十四五至得一止，或十七八至得一止。 余謂其原醫(yī)者曰，法在不治。而醫(yī)者爭之曰，此非代脈，不過促耳，何先生之輕命耶？余曰∶是真元敗壞，陰陽交窮，而促脈呈形，與稽留凝泣而見促者，不相侔也。醫(yī)者，唯唯。居一月而果歿。,答案：,病案一 本案患者雖然代脈頻見，但因年齡已高，且有胸腹痛，故李士才斷其為氣滯血瘀之結(jié)代脈，而非臟氣衰敗。當(dāng)然，其為痛證之結(jié)代脈，必是脈雖有結(jié)代但沖和有胃氣，按之不絕有根，否則則為死脈矣。案中所言

22、“少得代脈者死，老得代脈者生”，證之臨床，亦頗有征驗(yàn)，可資參考。病案二 本案雖言促脈，但不是主氣血稽留凝泣的促脈，必有“止而不能自還”之象，或者重按無根，故主“真元敗壞，陰陽交窮”之死證。,防治原則病案分析病案一 喻嘉言治徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，復(fù)置不飲，異常大躁，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井。一醫(yī)急治承氣將服。喻診其脈，洪大無倫，重按無力。乃曰：是為陽氣欲脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，

23、尚可咽大黃乎？天氣燠（yu 悶熱意）熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。病案二 館師吳百川子，年二十余，素有夢(mèng)交之疾，十月間患傷寒，頭疼足冷。醫(yī)用發(fā)散消導(dǎo)，屢汗而昏熱不除，反而喘逆。一醫(yī)用麻黃重劑，頭面大汗，喘促愈甚?；蛘咭詾樾盁崛肜?，主用芩連，或者以為元?dú)獯筇?，議用冬地，爭持未決，始求治于石頑。診之六脈瞥瞥，按之欲絕，正陽亡欲脫之兆，急需參附，庶可望其回陽。,答案：病案一 本證是用通脈四逆湯加人參治真