快速誘導(dǎo)插管全解

1、快速誘導(dǎo)插管,危重病專業(yè)組北京協(xié)和醫(yī)院 急診科,麻醉誘導(dǎo)與氣管插管,咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼，給插管帶來了困難。強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。,誘導(dǎo)方法的選擇,正常的氣道 全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人 快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管

2、困難氣管插管 表面麻醉和清醒插管,快速誘導(dǎo)的特點(diǎn),快速誘導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力有發(fā)生誤吸的可能病人無痛苦，插管較容易,快速誘導(dǎo)氣管插管 rapid sequence intubation,RSI,定義：給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥物，以便迅速施行 經(jīng)口氣管插管。適應(yīng)癥：開放氣道。相對(duì)禁忌癥：上呼吸道阻塞、畸形，對(duì)RSI藥物過敏。缺點(diǎn)：藥物產(chǎn)生不

3、良反應(yīng)；肌松后OTI失敗需手術(shù)開放氣道；藥物增加了神經(jīng)科體檢的難度。,藥 物,一、肌肉松弛劑：按作用原理分為1、去極化肌肉松弛劑：琥珀酰膽堿 （司可林，SCh）2、非去極化肌肉松弛劑：羅庫溴銨、維庫溴銨、潘庫溴銨等,根據(jù)肌松藥起效和時(shí)效分類,,肌松劑用量與起效時(shí)間,琥珀酰膽堿的副作用,心動(dòng)過緩過敏反應(yīng)肌纖維成束收縮導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高、眼壓升高組胺釋放：氣道痙攣、皮膚潮紅血鉀升高誘發(fā)惡性高熱麻痹延遲,非去極化肌

4、肉松弛劑并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)：偶發(fā)心動(dòng)過速或血壓升高（泮庫溴銨）組胺釋放：輕度血壓下降（苯磺阿曲庫銨）麻痹延遲,二、鎮(zhèn)靜麻醉劑,1、非阿片類,2、阿片類,1）芬太尼 0.05-0.1mg 2-3min可重復(fù)，可用于低血壓者。2）嗎啡 5-10mg 2-3min可重復(fù)，可導(dǎo)致低血壓及呼吸抑制,RSI的操作步驟（一）,一、常規(guī)準(zhǔn)備：高流速的供氧、簡(jiǎn)易呼吸器開放靜脈心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)喉鏡和多種鏡片 （充足的

5、電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管（2-20歲型號(hào)=年齡/4+4,小于2歲=其小手指） 氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探條） 口咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置 訓(xùn)練有素的助手誘導(dǎo)藥品確定患者RSI用藥的適應(yīng)癥/禁忌癥，判斷OTI難度,RSI的操作步驟（二）,二、充分氧合短時(shí)間的吸入純氧，以完全置換出功能殘氣量的氮?dú)猓糜诰彌_插管時(shí)呼吸暫停(3-5 min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量純氧呼吸不規(guī)律的患者用

6、簡(jiǎn)易呼吸器給予5-10次深通氣，并壓下環(huán)狀軟骨，避免返流及誤吸。,RSI的操作步驟（三）,三、術(shù)前用藥：為預(yù)防插管及SCh的不良反應(yīng)或并發(fā)癥：1.給予小劑量的非去極化肌松劑 （消除sch引起的顱、眼、胃內(nèi)壓增高，5歲以下兒童的迷走刺激）（使用sch1-3min前用10%麻醉劑量的非去極化肌松劑）2.利多卡因（減少插管刺激，esp顱外傷）（插管前1-2min緩慢靜推1.5mg/kg）3.阿托品（0.02mg.kg靜推，總量為1mg

7、）,RSI的操作步驟（四）,四、按壓環(huán)狀軟骨（sellick法）以封閉食道，若有嘔吐應(yīng)解除壓力防止食道破裂。五、肌肉麻痹：首選SCh(1.5mg/kg iv. 1min起效)，SCh禁忌時(shí)，維庫溴銨0.2mg/kg iv.,RSI的操作步驟（五）,六、靜脈麻醉劑：在緊急RSI時(shí)可不用或氣道開放后用。血壓穩(wěn)定、無顱高壓：咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯顱外傷疑有顱高壓：硫噴妥鈉、芬太尼、依托咪酯外傷伴低血容量、低血壓：氯胺酮、依托咪酯

8、外傷伴低血壓和顱外傷疑有顱高壓的患者不主張使用鎮(zhèn)靜麻醉藥,RSI的操作步驟（六）,七、OTI操作（經(jīng)口氣管插管 orotacheal intubition,OTI）,一、正確的插管體位,根據(jù)病情放置體位理想體位：呼吸道軸線呈一直線，使頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位為最佳。,二、預(yù)充氧,在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。,三、經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟（一）,先將病人頭向后仰，若其口未張

9、開，可雙手將下頜向前、向上托起，必要時(shí)可以右手自右口角處將口腔打開，其法是右手拇指對(duì)著下齒列，以一旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔。左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)，顯露懸雍垂，這時(shí)，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見會(huì)厭為止。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟（二）,左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對(duì)著聲門

10、，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。導(dǎo)管的彎度不佳，致前端難以接近聲門時(shí)，則可借助管芯；于導(dǎo)管進(jìn)入聲門后再將管芯退出。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟（三）,安置口咽通氣道/牙墊，退出喉鏡，觀察導(dǎo)管外端有無氣體進(jìn)出。若病人原已呼吸停止，接上簡(jiǎn)易呼吸器給氧，觀察胸部有無起伏運(yùn)動(dòng)，并用于雙腋下聽呼吸音，以確定導(dǎo)管位置是否正確（過深？）。導(dǎo)管外端和牙墊/口咽通氣道一并固定。,四、氣管插管的深度,導(dǎo)管尖端在氣管的中段，近聲門5-6cm,距離隆突3-4

11、cm。距門齒不超過30cm；一般22-24cm。兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。,解剖結(jié)構(gòu),識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記,氣管插管并發(fā)癥(一),插管時(shí)動(dòng)作粗暴可致牙齒脫落損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位所以，氣管插管時(shí)忌用暴力,氣管插管并發(fā)癥(二),淺麻醉下進(jìn)行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時(shí)由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過緩、心

12、律失常，甚至心跳驟停；有時(shí)會(huì)引起血壓劇升。預(yù)防的方法可先將麻醉加深，或應(yīng)用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時(shí)可用降壓藥。這些預(yù)防措施對(duì)患有高血壓和心臟病者尤為重要。,氣管插管并發(fā)癥(三),氣管過細(xì)則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起術(shù)后并發(fā)癥。,R

13、SI 失敗后30秒的處理,1.簡(jiǎn)易呼吸器正壓通氣，繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨。2.尋找失敗原因：a.肌肉松弛不完全（SCh劑量不足、靜脈通路不暢、 SCh 導(dǎo)致的肌肉強(qiáng)直；b.解剖結(jié)構(gòu)異常；c.未預(yù)料的氣道阻塞：嘔吐物、異物、血塊、喉氣管損傷）3.補(bǔ)救措施：尋找失敗原因，重新插管；給予正壓通氣，直到自主呼吸恢復(fù)；拮抗非去極化肌松劑的作用；環(huán)甲膜穿刺或氣管切開；逆行氣管內(nèi)插管；可視喉鏡或支氣管鏡插管。,,咪唑安定+琥珀膽堿，咪唑安定首劑3mg,

14、 追加劑量不超過0.1mg/kg，1分鐘后靜推琥珀膽堿100mg；芬太尼+咪唑安定+羅庫溴胺，在誘導(dǎo)前靜脈給與芬太尼20ug，咪唑安定用法相同，1分鐘后靜推羅庫溴胺50mg。結(jié)論：琥珀膽堿與羅庫溴胺在相同的插管時(shí)間，都能實(shí)現(xiàn)滿意的肌松效果。RSI方案中咪唑安定對(duì)循環(huán)的影響是明顯的，應(yīng)分析急診病人的容量狀態(tài)有關(guān)，在RSI方案中減少咪唑安定的用量。芬太尼與咪唑安定的協(xié)同作用使血壓下降更明顯，并未見任何益處，因此不建議,,建立我們科自己的