腦卒中的康復(fù)全解

1、劉寶華溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心,腦卒中康復(fù),目的與要求,掌握腦卒中的概念及分類，腦卒中的主要功能障礙，運動功能障礙的表現(xiàn)、評定及分期治療，肩手綜合征，肩關(guān)節(jié)半脫位等。熟悉腦卒中康復(fù)評定項目及常用評定量表、言語功能障礙特點、吞咽功能障礙特點、廢用綜合征、誤用綜合征等。了解康復(fù)結(jié)局的判斷、康復(fù)教育等。,2,病案,患者，男性，68歲，既往有高血壓病史8年，本次因“左側(cè)肢體無力1天”收住入院?；颊?天前晨起時突覺左側(cè)肢體無力，伴飲水

2、嗆咳，口齒不清。,診斷功能障礙情況康復(fù)評定康復(fù)問題康復(fù)治療目標(biāo)、計劃及方案,3,內(nèi)容,概述臨床特點功能障礙★康復(fù)評定★康復(fù)治療★特殊臨床病癥處理★康復(fù)結(jié)局健康教育,4,,,概述臨床特點,5,概念★,腦卒中：指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。 腦血管意外：,stroke,cerebrovascular accident , CVA,▲ ▲,,6,

3、分類★,腦梗死,7,★,CI, cerebral infarction,8,腦梗死與腦出血的鑒別要點,9,瞳孔改變、偏盲、凝視、眼球運動障礙等,頭痛、頭暈、意識障礙、認(rèn)知功能障礙、心理障礙,面癱（中樞性、周圍性）,舌癱、失語、構(gòu)音障礙、吞咽困難,大小便障礙,,肢體運動功能障礙、感覺障礙等,聽力障礙,臨床癥狀,10,并發(fā)癥,肺部感染、吸入性肺炎尿路感染靜脈血栓形成壓瘡肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征等等,11,功能障礙,12,腦卒中的

4、功能障礙★,運動功能障礙★感覺功能障礙言語功能障礙吞咽障礙認(rèn)知功能障礙心理障礙,13,,運動功能障礙,14,運動功能障礙,癱：偏癱、單癱、交叉癱、四肢癱、顱神經(jīng)麻痹。強握、共濟(jì)失調(diào)、震顫麻痹、手足徐動、運動失用等。,15,運動系統(tǒng)（Motor System),中央前回運動區(qū),,皮質(zhì)脊髓束（錐體束）,皮質(zhì)核束（皮質(zhì)延髓束）,,內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3,,延髓交叉,,中腦、腦橋、延髓的腦神經(jīng),,脊髓前角細(xì)胞,16,★,肢體肌、

5、下部面肌、舌肌僅接受對側(cè)錐體束支配眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉聲帶肌、頸肌、軀干肌接受雙側(cè)錐體束支配一側(cè)錐體束損害導(dǎo)致對側(cè)肢體偏癱、中樞性面癱和舌癱,17,偏癱的表現(xiàn)特點★,肌力下降肌張力障礙粗大運動模式反射異常平衡、協(xié)調(diào)障礙姿勢、步態(tài)異常,18,Brunnstrom偏癱運動評定★,19,不同時期的肌張力變化★,有4種情況：肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復(fù)正常肌張力降低后很快恢復(fù)到正常肌張力一直處于低肌

6、張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導(dǎo)致肌痙攣,中樞神經(jīng)損傷痙攣模式★,部位 表 現(xiàn) 模 式 頭部 旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢 上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、 內(nèi)旋肘關(guān)節(jié) 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié) 屈曲并向尺側(cè)偏斜手指 屈曲內(nèi)收軀干 患側(cè)骨盆旋后

7、上提髖關(guān)節(jié) 屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié) 伸展足 跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收,,,,21,感覺功能障礙,淺感覺：痛、溫、觸覺深感覺：位置覺、震動覺、運動覺復(fù)合感覺：實體覺、定位覺、兩點辨別覺其他特殊感覺：如視覺、聽覺,22,言語功能障礙,失語：聽、說、讀、寫功能障礙構(gòu)音障礙：言語運動控制障礙,23,ABC分類,24,25,Wernicke 失語,Broca 失語,,,26,吞咽障礙

8、,真性球麻痹假性球麻痹,27,吞咽過程,先行期準(zhǔn)備期口腔期咽喉期食管期,：食物認(rèn)知、攝食程序、納食動作,：指攝入食物至完成咀嚼的過程,：指咀嚼形成的食團(tuán)送入咽部這一吞咽過程,：食團(tuán)通過反射運動由咽部向食管移動的過程,：以蠕動運動把食團(tuán)由食管向胃部移動的過程,28,高級腦功能障礙,記憶障礙注意障礙執(zhí)行能力障礙視空間障礙失認(rèn)癥失用癥行為和情感障礙,29,心理障礙,抑郁癥焦慮癥,30,康復(fù)評定,31,腦卒中的康復(fù)評

9、定,身體功能與結(jié)構(gòu)運動、感覺、吞咽、認(rèn)知、心理等活動BI、FIM參與生活質(zhì)量評定,32,腦損害嚴(yán)重程度的評定,格拉斯哥昏迷量表GCS中國腦卒中患者神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)美國國立研究院腦卒中評定量表NIHSS,33,運動功能評定,Brunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏法肌張力評定（改良Ashworth評定、CSS綜合痙攣量表等)肌力評定（Robert Lovett法） 平衡功能評定（三級平衡法、Berg平衡量

10、表、 Fugl-Meyer平衡量表、平衡儀等）關(guān)節(jié)活動度評定步態(tài)分析,34,言語能力評定,改良波士頓診斷性失語癥檢查BDAE西方失語癥成套測驗(the western aphasia battery,WAB) 漢語失語癥成套測驗ABC,35,吞咽障礙評定,臨床吞咽功能檢查飲水試驗X線透視檢查纖維內(nèi)鏡檢查等,36,認(rèn)知功能評定,簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）洛文斯

11、頓作業(yè)療法認(rèn)知評定成套試驗記錄表（the loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal Cognitive Assessment ，MoCA）等,37,心理評定,漢密頓焦慮量表HAMA漢密頓抑郁量表HRSDZung抑郁自評量表SDSZung焦慮自評量表SAS,38,康復(fù)治療,39,醫(yī)療服務(wù)譜,,,臨床策略,,康復(fù)策

12、略,,,,急性期,早期康復(fù),慢性期康復(fù),40,康復(fù)治療時機★,一般在生命體征平穩(wěn)48小時后。腦出血：腦水腫相對較嚴(yán)重的，一般在發(fā)病后1~2周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。伴有并發(fā)癥：血壓較高較嚴(yán)重的心肺疾病感染嚴(yán)重肝腎功能損害深靜脈血栓形成等等,41,康復(fù)治療分期★,急性期（Brunnstrom 1~2期）恢復(fù)早期/亞急性期（Brunnstrom 2~3期）恢復(fù)中后期（Brunnstrom 4~6期）后遺癥期 （發(fā)病后

13、1~2年）,42,急性期治療目標(biāo)（Brunnstrom 1~2期）,改善呼吸、吞咽、進(jìn)食以及提高身體感知能力。改善對軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力。保護(hù)關(guān)節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰?，加強非受累側(cè)肢體的主動活動 和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生,43,急性期的康復(fù)措施,體位與肢體的擺放患肢被動活動（注意關(guān)節(jié)保護(hù)）床上活動上肢自助被動活動翻身訓(xùn)練

14、橋式運動側(cè)方移動物理因子療法傳統(tǒng)療法,加強健側(cè)肢體的主動活動和肌力訓(xùn)練神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的使用保護(hù)性支具早期醫(yī)療體操預(yù)防各種并發(fā)癥,44,偏癱早期康復(fù)治療誤區(qū),床上體位功能位臥床休息，絕對制動過度強調(diào)他人護(hù)理關(guān)節(jié)活動不當(dāng)（范圍、頻率掌握不當(dāng)）過早下床強行行走手健身圈捏握和腳心按摩與刺激,45,亞急性期治療目標(biāo)（Brunnstrom 2~3期）,平衡肌張力，打破肌痙攣模式促進(jìn)分離動作的出現(xiàn)加強患側(cè)肢體的主動活動提高

15、ADL能力,46,亞急性期康復(fù)治療,神經(jīng)肌肉促進(jìn)：對抗痙攣模式，建立正常 運動反應(yīng)（Bobath、Rood、PNF） 肌力訓(xùn)練 軀干肌、上肢伸肌、髖帶肌、下 肢四頭肌、腘繩肌、脛前肌 協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 閉鏈訓(xùn)練為主平衡訓(xùn)練 坐位、站位平衡訓(xùn)練步行/轉(zhuǎn)移 步態(tài)訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移輔助具 輪椅、步行架物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)療法作

16、業(yè)治療,47,牽伸技術(shù)、被動活動、神經(jīng)肌肉促進(jìn)、去除誘因夾板支具、理療（電刺激、微波、反饋）口服藥（肌松劑）神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素）泵或椎管內(nèi)用藥手術(shù)切斷肌肉,肌痙攣的處理程序,48,恢復(fù)中后期治療目標(biāo)（Brunnstrom 4~6期）,加強肢體協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運動改善步態(tài)，恢復(fù)實際步行能力逐漸恢復(fù)ADL能力，達(dá)到生活自理加強肢體的肌力，提高身體的耐力,49,恢復(fù)期的康復(fù)治療,上肢和手的治療性活動下肢的治療性活動步

17、行訓(xùn)練作業(yè)性治療活動輔助具的應(yīng)用物理因子治療傳統(tǒng)康復(fù)治療,50,后遺癥期康復(fù)目標(biāo)（發(fā)病后1~2年）,積極調(diào)動非受累側(cè)肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會盡可能保留受累側(cè)肢體的殘留功能防治各種并發(fā)癥和二次損傷,51,后遺癥期的康復(fù)治療,加強健側(cè)肢體的代償功能訓(xùn)練。作業(yè)治療：ADL訓(xùn)練中只要求完成活動，并注意活動的安全性，學(xué)會單手作業(yè)。學(xué)會正確使用各種支具、輔助具。防治輔助或廢用肢體功

18、能的進(jìn)一步減退（關(guān)節(jié)活動范圍、肌肉萎縮、痙攣的進(jìn)一步加重）。環(huán)境的適應(yīng)與改造。,52,特殊臨床病癥處理,53,,肩部問題：肩-手綜合征，肩關(guān)節(jié)半脫位下肢深靜脈血栓廢用綜合征誤用綜合征卒中后疼痛肺炎、壓瘡、痙攣與攣縮,54,肩手綜合征(shoulder-hand syndrome),病因不明反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征發(fā)生于卒中后1~3月特點：肩痛、手腫痛,★,55,臨床表現(xiàn) （三期）,第一期：,腫,手背、指節(jié)、指間關(guān)

19、節(jié)，止于腕關(guān)節(jié)及其遠(yuǎn)端,痛,肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)疼痛,ROM,前臂外旋、腕關(guān)節(jié)背伸、手指外展、指間關(guān)節(jié)屈曲受限,顏色,手部皮膚呈橘紅或紫色，指甲蒼白、不透明,持續(xù)時間,3～6個月,56,臨床表現(xiàn) （三期）,第二期：,腫,減輕,痛,疼痛加重，出現(xiàn)自發(fā)痛,ROM,受限更明顯,顏色,皮膚濕度增高，發(fā)紅,持續(xù)時間,3～6個月,肌肉,肌肉及皮膚萎縮，手掌成爪形，手指攣縮,57,臨床表現(xiàn) （三期）,第三期：,腫,消失,痛,消失,ROM,畸形手：腕

20、屈曲偏向尺側(cè)，掌骨背側(cè)隆起、固定，前臂外旋受限，虎口萎縮，指間關(guān)節(jié)輕度屈曲位，手掌扁平。,持續(xù)時間,永久,58,治療,預(yù)防第一期效果最好治療方法較多，但效果不確定,59,治療方法,良肢位擺放向心性加壓纏繞冰水療法冷熱水交替療法被動運動、主動運動交感神經(jīng)阻滯法紅外熱像儀照射中藥治療針灸治療中藥外敷法激素,60,★肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation,GHS),,主要表現(xiàn)：在坐位上肩峰下可觸

21、及凹陷 ，可容納1/2～1橫指。X片：病側(cè)肩正位肩峰與肱骨頭之間間隙＞14mm, 兩側(cè)肩正位片比較病側(cè)上述間隙比健側(cè)＞10mm或以上。,61,可能病因,1 岡上肌、岡下肌和三角肌后部等肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能下降。  2 肩關(guān)節(jié)囊本身的松弛，破壞及長期牽拉延長；  3 肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側(cè)側(cè)彎引起肩胛下旋，而導(dǎo)致肱骨

22、的相對外展，肩關(guān)節(jié)囊上部的松弛。,62,預(yù)防,良肢位固定保護(hù),63,治療,手法針灸功能性電刺激,64,下肢深靜脈血栓,病因：長期臥床肌肉靜脈泵作用降低表現(xiàn):腫皮溫增高發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞死肺動脈栓塞,65,治療,預(yù)防：主動、被動活動，彈力襪（繃帶），空氣波壓力循環(huán)治療儀。治療：抗凝、溶栓，抬高下肢，避免活動。,66,★廢用綜合征,定義：由于機體處于不活動狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙 。原因：癱瘓引起的活動障礙疼痛限制活動

23、精神因素感覺障礙,67,癥狀,局部廢用癥狀：肌萎縮和肌無力關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松,68,,全身廢用癥狀：位置性低血壓內(nèi)分泌改變神經(jīng)、情緒、認(rèn)知等改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變靜脈血栓形成,69,誤用綜合征,常見：不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。 康復(fù)方法的錯誤可導(dǎo)致腦血管病原有的異常運動模式加強。 不適宜的刺激會使肌張力增高。 過早的步行訓(xùn)練可導(dǎo)致膝反張和棒狀劃圈步態(tài)。 用肌力訓(xùn)練代替運動控制和協(xié)調(diào)

24、的訓(xùn)練常使異常運動模式加強。,70,康復(fù)結(jié)局,71,相關(guān)因素,病變的類型、大小、部位臨床及康復(fù)開始的時間、方法、持續(xù)的時間患者康復(fù)的愿望及主動性?；颊叩哪挲g、全身狀況患者的功能障礙情況,72,,3個月6個月2年,73,腦卒中的康復(fù)教育,一級預(yù)防教育防治高血壓防治高脂血癥防治高血糖防治超重或肥胖抗血小板預(yù)防性用藥抗抑郁癥其他二級預(yù)防教育三級預(yù)防教育,※,74,,診斷：腦梗死康復(fù)評定運動功能Bruunst

25、rom：上肢1期，手1期，下肢1期肌張力偏低坐位平衡0級、站立平衡0級四肢各關(guān)節(jié)活動度無受限,75,,左側(cè)肢體淺感覺減退，深感覺消失構(gòu)音障礙吞咽能力3級MMSE 24分SDS 55分，SAS 42分ADL30分,76,康復(fù)問題,坐、站不能肌力不夠肌張力低下平衡言語不清吞咽困難日常生活不能自理,77,康復(fù)目標(biāo),坐位平衡1級生活部分自理言語、吞咽較前好轉(zhuǎn)無并發(fā)癥,78,康復(fù)計劃、方案,體位與肢體的擺放患肢