腦卒中康復(fù)概述

1、,腦卒中康復(fù)概述,讓臨床醫(yī)師了解治療師的評定及治療思路，以便更好的交流。讓護(hù)理人員了解腦卒中各時(shí)期所需的注意事項(xiàng)，以便更好的宣教。,目的,醫(yī)生的側(cè)重點(diǎn)：臨床情況、臨床治療、功能障礙的程度與性質(zhì)、康復(fù)介入時(shí)機(jī)與內(nèi)容治療師的側(cè)重點(diǎn)：形成功能障礙的具體原因、如何處理、注意事項(xiàng)舉例：牽伸、運(yùn)動(dòng)感覺的輸入、軟組織疼痛、關(guān)節(jié)松動(dòng)、PNF阻力的把握,,主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限：主動(dòng)肌無力？——肌力訓(xùn)練拮抗肌緊張？——牽伸訓(xùn)練關(guān)節(jié)粘連？——關(guān)節(jié)松

2、動(dòng)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常？——讓骨科處理,治療師關(guān)節(jié)活動(dòng)度評定舉例,腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebral vascular accident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)或死亡。腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。,,據(jù)我國的流行病學(xué)調(diào)查年發(fā)病率：200/100萬新發(fā)腦卒中病例150萬每年死于腦卒中者80～100萬存活者中約75％有不同程度功能障礙其中40%為

3、重度功能障礙5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41％,,為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)住院搶救治療同時(shí)制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序，積極及早與正確的康復(fù)治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴(yán)重或中度的功能障礙。,,恢復(fù)到原來狀態(tài)？針灸推拿？扛大腿的？,康復(fù)？,我：您這次來進(jìn)行康復(fù)治療最主要想解決一 些什么問題呢？患者：不知道。我：那您覺得您在日常生活方面哪些方面受到的影響比較大

4、？患者：沒什么影響，挺好的呀?！遥耗悄鸀槭裁磥磉M(jìn)行康復(fù)治療呀？患者：我不知道啊，醫(yī)生說做做康復(fù)對我有好處，你幫我按按，讓我舒服舒服就好。,我與患者的對話,我什么時(shí)候會(huì)好?。吭趺醋隽诉@么長時(shí)間康復(fù)，我還是不能走啊？生活質(zhì)量=損傷程度？,另一個(gè)患者的疑問,患者的主觀目標(biāo)是否等于康復(fù)目標(biāo)？康復(fù)的意義何在？康復(fù)解決的到底是什么問題？,,康復(fù)≠疾病的消除不能恢復(fù)≠生活質(zhì)量不高代償替代,,是否康復(fù)就只是利用代償和替代的方

5、法，而對殘存的運(yùn)動(dòng)功能不管不顧？,又一個(gè)問題,康復(fù)并不只是利用代償，替代的方法。對于殘存的功能，要充分發(fā)揮其潛力。,,研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門學(xué)科。,我對康復(fù)的理解,腦梗死： 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗塞 不包括TIA腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦卒中的分類,由于腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血、缺氧性變性或死

6、亡，且出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。,腦梗死,腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,腦血栓形成,多見于50歲以上患有動(dòng)脈粥樣硬化的人群約25%患者發(fā)病前有TIA史多于安靜中期起病，癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1—2日達(dá)到高峰?；颊咭庾R(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙。,臨床特點(diǎn),各種栓子隨血液進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組

7、織缺血壞死及腦功能障礙。常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，大腦中動(dòng)脈尤為多見。,腦栓塞,任何年齡均可發(fā)病。風(fēng)濕性心臟病、心房黏液瘤等以青壯年多見。冠心病、大動(dòng)脈病變者以老年人為主多在活動(dòng)中起病，常無前屈癥狀，局限性神經(jīng)功能癥狀在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，是發(fā)病最快的腦卒中。大多數(shù)患者意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊。,臨床特點(diǎn),頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干的大面積梗死可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷及抽搐發(fā)作。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞也會(huì)發(fā)生昏迷。大部分患者

8、有栓子來源的原發(fā)疾病。,,原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。在我國占全部腦卒中的20%—30%約60%是由高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致約30%由動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形破裂導(dǎo)致。,腦出血,好發(fā)年齡50—70歲，男性較多見。通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)生，大多數(shù)病例發(fā)病前無先兆。臨床癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，可因出血部位及出血量的不同癥狀各異。重癥者數(shù)分鐘內(nèi)即可轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。,臨床特點(diǎn),基底節(jié)出血腦橋出血小腦出血腦葉出血腦

9、室出血,,通常為顱底動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,突發(fā)異常劇烈全頭痛多有激動(dòng)、用力或排便誘因短暫意識(shí)喪失可有嘔吐、畏光、項(xiàng)背部或下肢疼痛嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間內(nèi)死亡,臨床特點(diǎn),早期介入：腦卒中患者病情穩(wěn)定72小時(shí)后，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療。全面康復(fù)：患者盡可能多地接受全面的康復(fù)治療，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥。運(yùn)動(dòng)功能、基礎(chǔ)性、工具性日常生活活動(dòng)、休

10、閑活動(dòng)、心理、生活質(zhì)量、職業(yè),腦卒中康復(fù)原則,腦卒中康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇卒中后最初幾周功能恢復(fù)最快，基本上是3個(gè)月達(dá)到平臺(tái)期。卒中6個(gè)月后癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)和步行功能進(jìn)一步改善的可能性減小，但語言、認(rèn)知、家務(wù)及工作技能在2年內(nèi)都還有進(jìn)一步恢復(fù)的可能。,,康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇生命體征穩(wěn)定48小時(shí)后、原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下開始進(jìn)行康復(fù)。（腦出血患者腦水腫程度相對較重，一般主要在發(fā)病后1到2周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。）,,良肢位置擺放

11、適當(dāng)?shù)捏w位變換適宜的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：輕柔緩慢、注意關(guān)節(jié)位置神志清醒、生命體征平穩(wěn)、癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)后開始主動(dòng)訓(xùn)練,早期康復(fù),身體功能結(jié)構(gòu)：神經(jīng)損傷程度、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、言語功能等。活動(dòng)：基礎(chǔ)日常生活能力、轉(zhuǎn)移及活動(dòng)能力、工具性日常生活能力。參與：就業(yè)能力、環(huán)境等。,全面康復(fù),發(fā)病緊急入院臨床治療治療，床邊PT開始康復(fù)科接診，向PT等其他部門發(fā)出處方PT,OT等的治療開始,腦卒中康復(fù)流程,自發(fā)恢復(fù)： 病灶周圍水

12、腫的消退，血管 的自發(fā)再溝通，側(cè)枝循環(huán)的開放再灌注時(shí)間窗：超早期治療6小時(shí)內(nèi)以后恢復(fù)： 腦的可塑性（腦有適應(yīng)能力）結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了的實(shí)際情況 突觸發(fā)芽、失神經(jīng)支配后的超敏感性、區(qū)域性功能重組、次要通路開放、脫抑制,腦卒中康復(fù)的重要依據(jù),CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論一、腦的可塑性（一）概念 193

13、0年，Bethe A 首先提出了CNS可塑性的概念。廣義：通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,腦可以完成原先不能完成的功能，認(rèn)為所有的學(xué)習(xí)都是腦有可塑性的表現(xiàn)。狹義：腦必須有重新獲得功能的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)(如軸突長芽等)才是可塑性的表現(xiàn)。 總之，腦的可塑性是指腦有適應(yīng)能力,即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變的能力。,CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論人和動(dòng)物的可塑性表現(xiàn)：(1)正常人的眼球是不能在矢狀軸上做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，但通過視反饋訓(xùn)練可以使受試者產(chǎn)生

14、這種生來不具備的運(yùn)動(dòng)可能。,CNS損傷后功能恢復(fù)的現(xiàn)代理論(2) 66歲腦干梗死的患者錐體束破壞了93%，急性期每天接受3小時(shí)的物理療法，此后逐漸可以恢復(fù)全日工作3年，因步行爬山心肌梗死死亡后行尸檢發(fā)現(xiàn)其錐體束僅有3%保存完好。,突觸發(fā)芽：從未受累神經(jīng)的腦的樹突中萌發(fā)向受累區(qū)生長的新芽失神經(jīng)支配后的超敏感性: 失神經(jīng)支配部分靶細(xì)胞對神經(jīng)遞質(zhì)可增強(qiáng)突觸后的反應(yīng)，對持續(xù)存在的傳入神經(jīng)的傳入變得敏感區(qū)域性功能重組：與豐富的環(huán)境刺激有

15、密切的關(guān)系,腦卒中康復(fù)的重要依據(jù),運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺功能障礙言語、吞咽、構(gòu)音功能障礙認(rèn)知功能障礙心理障礙,腦卒中主要功能障礙,損傷評定：運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知、吞咽功能活動(dòng)受限評定：日常生活評定、生活質(zhì)量評定參與受限評定：就業(yè)能力評定、環(huán)境評定,腦卒中康復(fù)評定,康復(fù)評定目前主要采用SOAP法：1、S主觀資料：患者個(gè)人的主訴材料、癥狀。2、O患者的客觀體征和功能表現(xiàn)。3、A對上述資料進(jìn)行整理和分析。4、P擬定治療目標(biāo)、治療計(jì)劃

16、、治療注意事項(xiàng)等。,康復(fù)評定的程序,對一腦卒中患者坐位身體形態(tài)的評定：肩甲骨對稱性骨盆對稱性軀干向？傾斜重心偏于？側(cè),舉例,患側(cè)軀干肌力弱？患側(cè)本體感覺差？胸段核心控制差？骨盆核心控制差？異常模式的影響？肌張力的影響？長期異常模式所引起脊柱小肌群的攣縮？,,功能障礙的評定（身體結(jié)構(gòu)功能）能力障礙的評定（活動(dòng)）社會(huì)性障礙的評定（參與）,評定內(nèi)容,人體形態(tài)關(guān)節(jié)功能（可動(dòng)性、穩(wěn)定性、功能性）肌肉功能（肌力、爆發(fā)力、

17、肌耐力）運(yùn)動(dòng)發(fā)育運(yùn)動(dòng)控制（肌張力、反射、姿勢與平能、協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)模式、步態(tài)）感覺有氧運(yùn)動(dòng)能力神經(jīng)心理學(xué)（認(rèn)知、語言、情緒、行為）,功能障礙的評定,自理、日常生活活動(dòng)生產(chǎn)性活動(dòng)：工作、家務(wù)等休閑活動(dòng),能力障礙的評定,居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境社會(huì)人文環(huán)境生活質(zhì)量,社會(huì)性障礙的評定,腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括運(yùn)動(dòng)療法（各種促進(jìn)技術(shù)）作業(yè)治療語言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療,腦卒中的康復(fù)治療,年齡、疾病、職業(yè)、興

18、趣、患者發(fā)病前的功能狀況病人的管理患者的主動(dòng)參與度（患者的運(yùn)動(dòng)想象）治療的持續(xù)時(shí)間以及頻率（反復(fù)多次的刺激）正確的模式輸入與具體作業(yè)活動(dòng)相結(jié)合,影響療效的因素,腕背伸促通Brunnstrom一到二期3例2次/天 每次2分鐘 每周訓(xùn)練五天20次后:出現(xiàn)不同程度主動(dòng)伸腕趨勢50次后:出現(xiàn)不同程度的主動(dòng)伸腕運(yùn)動(dòng)100次后:減少了共同運(yùn)動(dòng)的因素2周后：均出現(xiàn)不同程度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),促通主動(dòng)運(yùn)動(dòng),5例Brunnstr

19、om3期患者治療前仰臥位肩前屈：20到60度之間。20度時(shí)均出現(xiàn)了肩胛帶上提后縮并伴有肘關(guān)節(jié)屈曲。坐位肩關(guān)節(jié)前屈角度均在20到60度間，并在開始階段即出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展、上提與肘關(guān)節(jié)的屈曲。治療十分鐘后：其中兩例仰臥位肩前屈達(dá)到120度，肘關(guān)節(jié)屈曲不超過30度。其余患者均大于90度。治療4周后：1例患者坐位可在肘關(guān)節(jié)基本伸直情況下前屈120。其余患者坐位可前屈70到90度，且肘關(guān)節(jié)基本保持伸直。,促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng),細(xì)致評定，挖掘患者潛

20、力做好宣教工作針對理解力差的患者，適當(dāng)降低難度，合理安排治療時(shí)間（合適的難度、循序漸進(jìn)）針對肌張力高的患者，可結(jié)合其他療法,注意事項(xiàng),急性期：腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～72小時(shí)后康復(fù)治療即可與臨床診治同時(shí)進(jìn)行。康復(fù)目標(biāo)：預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時(shí)為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。,腦卒中的康復(fù)治療,急性期康復(fù)措施：良肢位擺放：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：輔助體位轉(zhuǎn)移：主動(dòng)床邊活動(dòng)：

21、運(yùn)動(dòng)想象：物理因子治療：正確的感覺輸入：,腦卒中的康復(fù)治療,,貼片部位波形頻率痛斷比,神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用,足下垂內(nèi)翻貼片部位靠近哪里？脛骨前??？趾長伸肌？腓骨長、短?。?舉例,表現(xiàn)形式：軟癱，無隨意運(yùn)動(dòng)。治療目標(biāo)：1、預(yù)防并發(fā)癥（肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓、深靜脈血栓等）2、給予正確的感覺輸入，盡早使患者出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)的趨勢，同時(shí)盡可能減低患者出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式的幾率。3、盡早使患者掌握在輔助下向健側(cè)翻身的能力

22、,一期的治療,治療的重點(diǎn)1、頭部和軀干的節(jié)段性控制利用BOBATH中心心關(guān)節(jié)點(diǎn)的控制，使患者體會(huì)軀干節(jié)段性運(yùn)動(dòng)的感覺，使患者盡早掌握仰臥位下軀干的運(yùn)動(dòng)，為翻身和坐位平衡打基礎(chǔ)。作用：降低將來出現(xiàn)軀干痙攣與肌張力增高的幾率和程度，降低異常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)的幾率與程度。促進(jìn)患者軀干的分離運(yùn)動(dòng),,2、肩甲骨的控制仰臥位、側(cè)臥位肩胛帶各個(gè)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（感覺輸入）過度到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？衫肞NF的方法，也可利用BOBATH近端關(guān)節(jié)點(diǎn)控制技術(shù)。

23、作用：促通肩甲帶正確運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)翻身模式的形成，減低肩關(guān)節(jié)半脫位出現(xiàn)的概率。,,3、從被動(dòng)的翻身(感覺輸入）過度到輔助主動(dòng)的翻身訓(xùn)練。翻身的注意點(diǎn)（1）、關(guān)鍵點(diǎn)的對線（2）、正確的模式輸入（3）、利用重心（4）、利用省力的體位4、側(cè)臥位保持訓(xùn)練。（節(jié)律性穩(wěn)定、單向阻力、交叉阻力）,,表現(xiàn)形式：上肢：開始出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)及輕微的共同運(yùn)動(dòng)或趨勢。手：稍出現(xiàn)手指聯(lián)合屈曲的趨勢下肢：出現(xiàn)輕微的共同運(yùn)動(dòng)或趨勢。,二期的治療,治療目

24、標(biāo)：1、盡早促通患者出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)2、盡可能減低患者出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式的幾率與程度。（個(gè)人觀點(diǎn)：此期對于抑制異常運(yùn)動(dòng)模式相當(dāng)關(guān)鍵，故此期管理尤為重要。）3、使患者學(xué)會(huì)翻身4、盡可能達(dá)到在輔助下從健側(cè)實(shí)現(xiàn)臥坐轉(zhuǎn)移以及輔助下的坐位保持。,二期的治療,1、上下肢促通訓(xùn)練要注意盡可能避免出現(xiàn)異常模式的趨勢。在患者出現(xiàn)正確的感覺時(shí)，給予強(qiáng)化。在患者出現(xiàn)錯(cuò)誤模式趨勢時(shí)，給予休息。這時(shí)可利用PNF節(jié)律性起始技術(shù)。也可利用川平反復(fù)促通技術(shù)。作用

25、：促進(jìn)患者盡早出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)2、坐位平衡訓(xùn)練利用BOBATH中心關(guān)鍵點(diǎn)控制技術(shù)，使患者掌握前后、左右的重心把握。也可利用PNF等張組合技術(shù)。 作用 ：提高患者的軀干控制能力。為坐站打基礎(chǔ)。 3、重心的前后、左右移動(dòng)訓(xùn)練。（從輔助過度到主動(dòng)） 作用：提高患者重心轉(zhuǎn)移能力，進(jìn)一步為坐站打基礎(chǔ)。 4、促進(jìn)平衡反應(yīng)的訓(xùn)練。,,注意點(diǎn)：1、下肢促通以髖內(nèi)外旋、髖外展、后伸、膝屈曲、踝背屈為主。這些地方的神經(jīng)肌肉

26、控制能力好的患者，預(yù)后的情況也相對較好。（骨盆控制能力、腘繩肌離心控制能力）2、坐位平衡與重心轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練要時(shí)刻讓患者體會(huì)重心在哪的感覺。在重心轉(zhuǎn)移的過程中可有效的訓(xùn)練骨盆控制。為坐站打基礎(chǔ)。骨盆控制好的患者，將來步態(tài)也會(huì)相對較好。（骨盆選擇性屈伸、骨盆選擇性側(cè)移）,,恢復(fù)期康復(fù)目標(biāo)：(遠(yuǎn)期目標(biāo))包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)；提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及

27、家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì)。,腦卒中康復(fù)治療,恢復(fù)期康復(fù)措施：坐位平衡訓(xùn)練站位平衡訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練步行訓(xùn)練ADL能力訓(xùn)練作業(yè)治療言語訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練,腦卒中康復(fù)治療,表現(xiàn)：上肢：能隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，痙攣進(jìn)入高峰。下肢：能隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，痙攣進(jìn)入高峰。手：能充分聯(lián)合屈曲，但不能伸展或在反射下有伸展趨勢。,三期的治療,治療目標(biāo)：1、抑制痙攣與異常運(yùn)動(dòng)模式，促通正常運(yùn)動(dòng)模式。2、緩解肌張力增高。3、實(shí)現(xiàn)坐站轉(zhuǎn)移。4、

28、實(shí)現(xiàn)站位平衡與站位重心轉(zhuǎn)移。5、在盡可能抑制異常模式的情況下進(jìn)行輔助邁步訓(xùn)練，逐步過渡到主動(dòng)。,三期的治療,治療重點(diǎn)坐站轉(zhuǎn)移：注意臀部的接觸面積、關(guān)鍵點(diǎn)對線、重心的利用。（坐站轉(zhuǎn)移完成質(zhì)量高的患者，預(yù)后相對較好。）站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：注意骨盆的位置，以及患側(cè)臀中肌臀大肌的隨意收縮情況。一般前期促通有效以及作為平衡訓(xùn)練情況良好的患者，髖部外展、后伸肌群的隨意收縮也明顯，骨盆控制能力也相對較好。注意膝關(guān)節(jié)的位置以及腘繩肌的隨意收縮情況

29、。邁步訓(xùn)練：注意模式的正確性。,三期的治療,后遺癥期康復(fù)目標(biāo)：學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù) 手杖 步行器 輪椅 支具爭取最大限度的功能獨(dú)立,腦卒中康復(fù)治療,痙攣、肌力減退、攣縮畸形繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應(yīng)殘疾，爭取最大限度生活自理 維持性 康復(fù)訓(xùn)練