胎膜早破指南

1、ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南——胎膜早破,,,早產(chǎn)約占美國(guó)所有分娩的12%，是導(dǎo)致圍產(chǎn)期患病率和死亡率的主要因素。盡管該領(lǐng)域內(nèi)研究逐漸深入，但早產(chǎn)發(fā)生率仍從1981年后逐步增高至38%。胎膜早破（PROM）是一個(gè)并發(fā)癥，在早產(chǎn)中約占三分之一。在分娩和胎膜破裂之間存在短暫的延遲，從而增加了圍產(chǎn)期感染和宮腔內(nèi)臍帶受壓的傾向。因此，PROM和足月前胎膜早破兩者都可導(dǎo)致顯著的圍產(chǎn)期患病率和死亡率。對(duì)足月和未足月PROM婦女的臨床評(píng)估和治療的最佳方

2、案目前尚有爭(zhēng)議。處理取決于孕齡和對(duì)早產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及期待過(guò)程中可能發(fā)生的宮內(nèi)感染、胎盤早剝和臍帶意外的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。本文獻(xiàn)目的是綜述這些情況的目前理解，同時(shí)提供基于適當(dāng)管理的結(jié)局研究已驗(yàn)證的處理指南，也提供基于共識(shí)和專家意見(jiàn)的指南。,【背景】,PROM的定義為產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前出現(xiàn)的胎膜破裂，破膜發(fā)生在孕37周之前則稱為未足月胎膜早破（PPROM）。盡管足月PROM是由于胎膜逐步衰減的正常生理過(guò)程，而未足月PROM可能是由于多種病理機(jī)制單獨(dú)

3、或共同作用的結(jié)果（4）。破膜時(shí)孕齡和胎兒狀況對(duì)PROM的病因和后果有著重大影響。處理可根據(jù)是否存在明顯的宮內(nèi)感染、產(chǎn)程進(jìn)展或胎兒受損來(lái)決定。當(dāng)不存在這些因素時(shí)，尤其是未足月PROM，產(chǎn)科的處理可能明顯影響母體和嬰兒的結(jié)局。正確的評(píng)估孕齡以及母體、胎兒和新生兒風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的知識(shí)是對(duì)PROM患者恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)、咨詢和護(hù)理所必需的。,【病因?qū)W】,多種因素可能導(dǎo)致胎膜早破。足月時(shí)，胎膜脆弱化可能是由于生理變化與子宮收縮引起的剪切力相結(jié)合導(dǎo)致。已經(jīng)證明羊

4、膜腔內(nèi)感染常和未足月PROM相關(guān)，尤其是當(dāng)未足月PROM發(fā)生在較早孕齡時(shí)。另外，其他的因素如低社會(huì)經(jīng)濟(jì)收入、中期和晚孕期出血、低體重指數(shù)（按照體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字）小于19.8、銅和抗壞血酸營(yíng)養(yǎng)缺乏、結(jié)締組織疾病（例如皮膚彈性過(guò)度綜合征）、母親吸煙、宮頸錐切或環(huán)扎術(shù)、妊娠期肺部疾病、子宮過(guò)度伸展和羊膜腔穿刺術(shù)等都與未足月PROM的發(fā)生有關(guān) 。,【病因?qū)W】,未足月PROM復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在16%到32%之間。此外，原先有早產(chǎn)史的

5、婦女（尤其當(dāng)早產(chǎn)是由于PROM引起）、中期妊娠伴有宮頸縮短（小于25mm）和此次妊娠伴有早產(chǎn)或?qū)m縮癥狀都使PROM的風(fēng)險(xiǎn)升高。盡管所有這些風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致PROM時(shí)可能是單獨(dú)或一致的作用，但在許多PROM病例中將并不存在公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，為了預(yù)防PROM而確定有效的治療策略是困難的。近期研究表明孕激素治療能夠降低由于反復(fù)自然早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致早產(chǎn)或PROM。然而，由于大多數(shù)PROM病例發(fā)生在沒(méi)有明顯風(fēng)險(xiǎn)因素的婦女中，因此胎膜破裂發(fā)生后的治療

6、是保健的支柱。,足月妊娠的胎膜早破,足月時(shí)并發(fā)PROM約占所有妊娠的8%，往往跟隨著迅速發(fā)動(dòng)的自然臨產(chǎn)和分娩。一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)表明，進(jìn)行期待治療的PROM婦女中有一半在5小時(shí)內(nèi)分娩，95%在破膜后28小時(shí)內(nèi)分娩。足月PROM最值得注意的母體風(fēng)險(xiǎn)是宮腔內(nèi)感染，隨著破膜的持續(xù)時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)增加，與足月PROM相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)包括臍帶受壓和上行性感染。,羊膜穿刺術(shù)后羊水滲漏,羊膜穿刺術(shù)后發(fā)生羊水漏出比自發(fā)性未足月PROM的結(jié)局好。因遺傳性疾病的產(chǎn)前

7、診斷在中期妊娠行羊膜腔穿刺術(shù)的婦女研究中發(fā)現(xiàn)，PROM的風(fēng)險(xiǎn)是1-1.2%，該風(fēng)險(xiǎn)引起的妊娠丟失率為0.06%。大多數(shù)患者胎膜會(huì)重新封閉和羊水量恢復(fù)正常。,未足月胎膜早破,無(wú)論采用何種產(chǎn)科處理或臨床表現(xiàn)，對(duì)于缺乏輔助治療的任何未足月PROM患者一周內(nèi)分娩是最常見(jiàn)的結(jié)局。PROM發(fā)生在妊娠越早期，延遲時(shí)間越長(zhǎng)。隨著期待治療，2.8-13%的婦女可以預(yù)見(jiàn)羊水滲漏的停止，并能夠恢復(fù)到正常的羊水量。,未足月胎膜早破,未足月PROM婦女臨床出現(xiàn)明

8、顯的羊膜腔感染為13-60%，產(chǎn)后感染的發(fā)生為2-13%。感染發(fā)生率隨著破膜時(shí)孕齡的降低而增加，隨著陰道指診的檢查而升高。胎兒先露異常會(huì)增加未足月PROM，4-12%的未足月PROM發(fā)生胎盤早剝，但是嚴(yán)重的母體后遺癥并不常見(jiàn)。,未足月胎膜早破,未足月PROM后胎兒最重要的風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)早產(chǎn)，在足月前所有孕齡的早產(chǎn)兒中，已報(bào)道呼吸窘迫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。其他嚴(yán)重疾病的發(fā)病率包括新生兒感染、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎等也與早產(chǎn)相關(guān)，但是這些并發(fā)

9、癥越接近足月越少見(jiàn)。未足月PROM和暴露于宮內(nèi)炎癥與神經(jīng)發(fā)育受損風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在對(duì)皮質(zhì)類固醇使用、延長(zhǎng)間隔、分娩時(shí)孕齡和出生體重的驗(yàn)證后，較早孕齡的胎膜破裂也和新生兒白質(zhì)損害風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)（P<0.001）。然而，尚無(wú)數(shù)據(jù)建議顯示出PROM后立即分娩能避免這些風(fēng)險(xiǎn)。母體感染的存在造成新生兒感染的額外風(fēng)險(xiǎn)。在未足月PROM后1-2%產(chǎn)前胎死宮內(nèi)歸咨于感染、臍帶意外和其他因素。,無(wú)存活能力胎兒的胎膜早破,據(jù)報(bào)道在24-26孕周PROM后

10、的胎兒存活率大約為57%。近期一項(xiàng)涉及201例患者來(lái)自11個(gè)研究的系統(tǒng)性綜述顯示對(duì)于具有生存能力前胎兒的PROM患者期待治療后，圍生期生存率為21%。生存的數(shù)據(jù)隨不同研究機(jī)構(gòu)可能有差異。中期妊娠和無(wú)生存能力胎兒PROM的大多數(shù)研究采用的是回顧性分析方法而且僅包括那些適合并接受期待治療的患者，可能延長(zhǎng)等待時(shí)間和明顯的改善結(jié)局。,無(wú)存活能力胎兒的胎膜早破,少數(shù)無(wú)生存能力胎兒的PROM患者將有延長(zhǎng)的等待時(shí)期。一篇12個(gè)研究的綜述評(píng)估了中期妊娠

11、PROM的患者，平均延長(zhǎng)時(shí)間范圍從10.6到21.5天，有57%的患者一周內(nèi)分娩及22%的患者繼續(xù)妊娠一個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。在16-28孕周發(fā)生PROM隨后的死產(chǎn)率為3.8%到22%，而30-36孕周為0-2%。死亡率增加可以解釋為因臍帶受壓的敏感性或胎兒對(duì)缺氧和宮內(nèi)感染的敏感性升高。這個(gè)結(jié)果反映了對(duì)具有生存能力前胎兒受損沒(méi)有干預(yù)措施也是一種選擇。,無(wú)存活能力胎兒的胎膜早破,中期妊娠和無(wú)存活能力胎兒PROM后出現(xiàn)的嚴(yán)重母體并發(fā)癥包括羊膜腔內(nèi)

12、感染、子宮內(nèi)膜炎、胎盤早剝、胎盤滯留和產(chǎn)后出血。母親的敗血癥是一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占1%的病例，在這種情況下有因感染導(dǎo)致母親死亡的個(gè)例報(bào)道（52）。未足月胎膜早破幸存者的結(jié)局取決于孕齡、感染癥狀、延長(zhǎng)的時(shí)間及母體和胎兒的其他并發(fā)癥。,無(wú)存活能力胎兒的胎膜早破,胎兒肺部受壓或羊水過(guò)少或兩者同存的各種情況可能導(dǎo)致肺發(fā)育不全。有報(bào)導(dǎo)在孕16-26周PROM后胎兒肺發(fā)育不全的風(fēng)險(xiǎn)變化從<1%至27%。 繼發(fā)于孕24周后的胎膜破裂很少

13、發(fā)生致死性的肺發(fā)育不全，推測(cè)其原因可能是肺泡生長(zhǎng)已經(jīng)出現(xiàn)足以支持出生后的發(fā)育。較早的中期妊娠胎膜破裂、嚴(yán)重的羊水過(guò)少和破膜時(shí)間持續(xù)超過(guò)14天，都是肺發(fā)育不全風(fēng)險(xiǎn)主要的決定因素。持續(xù)很久的羊水過(guò)少與子宮內(nèi)變形也有相關(guān)，包括臉部異常（例如低位耳和內(nèi)眥贅皮）、肢體攣縮和其他的姿勢(shì)異常等。,【臨床思考和推薦】,,如何診斷胎膜早破？,大多數(shù)PROM的病例可根據(jù)患者的病史和體格檢查做出診斷。尤其在足月前檢查，應(yīng)當(dāng)使引起感染風(fēng)險(xiǎn)減到最少的方式進(jìn)行。因

14、為宮頸指檢增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，使用窺器檢查也并未提供有效的信息，除非患者已經(jīng)臨產(chǎn)或者計(jì)劃即將分娩應(yīng)盡量避免指檢。消毒窺器的檢查可用于檢測(cè)宮頸炎和臍帶或胎兒脫出，評(píng)估宮頸擴(kuò)張和容受的機(jī)會(huì)，并視情況而定獲取分泌物培養(yǎng)。,如何診斷胎膜早破？,胎膜破裂可以通過(guò)視診見(jiàn)到液體從宮頸管流出而確定診斷。如果診斷仍有疑問(wèn)，檢測(cè)陰道側(cè)壁或陰道后穹窿液體的pH值來(lái)進(jìn)行評(píng)估。陰道分泌物的pH值通常為4.5-6.0，而羊水通常pH值為7.1-7.3。在有血液或精液

15、污染，堿性防腐劑或細(xì)菌性陰道病的情況下經(jīng)常會(huì)發(fā)生假陽(yáng)性結(jié)果。假陰性結(jié)果可能發(fā)生在羊水滲漏持續(xù)很久和殘存羊水極量少時(shí)。其次信息還可以通過(guò)拭子擦陰道后穹窿（避免宮頸黏液），取的陰道液體置顯微鏡截物片干燥后的信息獲得，在顯微鏡下可見(jiàn)呈樹(shù)枝狀分支（蕨樣變）將進(jìn)一步表明胎膜破裂。,如何診斷胎膜早破？,超聲對(duì)羊水量的檢查記錄羊水過(guò)少可能是一個(gè)有用的輔助，但是它不是診斷。當(dāng)臨床病史和體格檢查都不明確時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部注入靛胭脂染料（1毫升配入9

16、毫升無(wú)菌的生理鹽水），然后觀察到陰道流出藍(lán)色液體就能夠明確地診斷胎膜破裂。,一旦PROM確診最初的治療包括哪些？,對(duì)所有PROM的患者，應(yīng)該確定孕齡、胎位和胎兒健康情況。任何孕齡的患者，如果有明顯的宮內(nèi)感染、胎盤早剝，或者胎兒受損的證據(jù)，最好的治療就是迅速分娩。在缺乏立即分娩的指征時(shí)，如有條件可取宮頸的分泌物化驗(yàn)檢查沙眼衣原體和淋病奈瑟氏菌做出診斷。如果發(fā)生了未足月PROM產(chǎn)時(shí)需要對(duì)B組鏈球菌預(yù)防是確定的。,一旦PROM確診最初的治療包

17、括哪些？,在未足月PROM患者中，電子胎心和宮縮監(jiān)護(hù)能提供對(duì)隱性臍帶受壓識(shí)別和對(duì)無(wú)癥狀宮縮評(píng)估的機(jī)會(huì)。一項(xiàng)研究顯示有32%的未足月PROM婦女會(huì)出現(xiàn)可變減速。生物物理評(píng)分≦6分并在24小時(shí)內(nèi)分娩的患者被證實(shí)與羊水培養(yǎng)陽(yáng)性和圍產(chǎn)期感染相關(guān)，至少有8個(gè)研究證實(shí)了他們的相關(guān)性，這些研究大多數(shù)對(duì)未足月PROM后的患者每天評(píng)估胎兒情況。異常的試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該對(duì)臨床狀態(tài)重新評(píng)估，并可能導(dǎo)致進(jìn)行分娩的決定。重要的是必須記住小于32孕周的胎兒心率試驗(yàn)可能出

18、現(xiàn)無(wú)反應(yīng)型結(jié)果是由于胎兒未成熟其實(shí)是健康的，然而，一旦曾獲得過(guò)有反應(yīng)型結(jié)果，對(duì)隨后的無(wú)反應(yīng)型結(jié)果應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是可疑的。面對(duì)PROM最佳的胎兒監(jiān)護(hù)頻率和方式在專家之間尚未達(dá)成共識(shí)。,對(duì)足月胎膜早破患者，開(kāi)始治療的最佳方法是什么？,胎心率監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)用于評(píng)價(jià)胎兒狀態(tài)。應(yīng)該再次核實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的日期以評(píng)估孕齡，因?yàn)槭聦?shí)上，后續(xù)各方面的治療都取決于這些信息。因?yàn)檎J(rèn)為B族鏈球菌預(yù)防性處理最佳的結(jié)果是在分娩前4小時(shí)內(nèi)，當(dāng)做出決定分娩時(shí)，應(yīng)根據(jù)前次培養(yǎng)結(jié)果或若原先未

19、做培養(yǎng)檢查的高危患者給予B族鏈球菌的預(yù)防 。,對(duì)足月胎膜早破患者，開(kāi)始治療的最佳方法是什么？,迄今為止一項(xiàng)最大的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)縮宮素引產(chǎn)減少了PROM和分娩之間的間隔時(shí)間，不但沒(méi)有增加剖宮產(chǎn)或新生兒感染，而且降低了絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率、產(chǎn)后發(fā)熱的患病率和新生兒抗生素治療。這些數(shù)據(jù)表明對(duì)于足月PROM的婦女，在表現(xiàn)破膜的時(shí)候應(yīng)該引產(chǎn)，常常采用縮宮素滴注的方法使臨產(chǎn)，以降低絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。允許給予分娩潛伏期有足夠的進(jìn)展時(shí)間。,對(duì)于未足月胎

20、兒的胎膜早破，推薦何時(shí)分娩？,分娩的時(shí)機(jī)取決于孕齡和胎兒狀態(tài)（見(jiàn)表1），不同機(jī)構(gòu)之間關(guān)于分娩的最佳時(shí)間存有差異。在32-33足孕周，如果通過(guò)陰道或羊膜腔穿刺采集的羊水標(biāo)本證實(shí)了胎兒肺已成熟，則早產(chǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是低的。因此，如果確定胎肺已成熟，應(yīng)考慮引產(chǎn)。如果不能確定胎肺成熟，期待治療可能是有益的。被一些專家推薦在32-33足孕周PROM婦女使用皮質(zhì)類固醇，其療效并沒(méi)有特別描述。,對(duì)于未足月胎兒的胎膜早破，推薦何時(shí)分娩？,因?yàn)橛薪q毛膜

21、羊膜炎升高的風(fēng)險(xiǎn)，及34孕周后并不推薦在產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)類固醇來(lái)促進(jìn)胎肺的成熟，所以當(dāng)PROM發(fā)生在≥34孕周時(shí)推薦分娩。那些妊娠24周至31孕足周之間發(fā)生PROM的患者如果沒(méi)有母兒禁忌癥存在，應(yīng)該期待治療直至33孕足周。延長(zhǎng)期待期使用預(yù)防性抗生素和一個(gè)療程的產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇能有助于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)和與孕齡相關(guān)的新生兒患病率。,*結(jié)合體重、孕齡和性別提供對(duì)存活最好的評(píng)估，并應(yīng)當(dāng)考慮病例的個(gè)體性,,如果發(fā)生未足月PROM，哪些是期待治療的常用方法

22、？,未足月PROM的期待治療通常包括改良的臥床休息以促進(jìn)羊水的再積聚和使盆腔得到完全放松。應(yīng)該對(duì)患者定期評(píng)估，有關(guān)感染、胎盤早剝和臍帶受壓、胎兒的健康和臨產(chǎn)進(jìn)行取證。目前對(duì)于最佳的評(píng)估頻率并未達(dá)到共識(shí)，但為所認(rèn)同的策略包括定期進(jìn)行羊水量的超聲量監(jiān)測(cè)和胎兒心率監(jiān)護(hù)。盡管有些調(diào)查者指出發(fā)熱、同時(shí)伴有其他的表現(xiàn)如子宮壓痛和母兒心動(dòng)過(guò)速等，是一個(gè)更準(zhǔn)確的母體感染指標(biāo)，但是一個(gè)未足月PROM患者體溫超過(guò)38℃（100.4℉）則提示可能感染。當(dāng)沒(méi)有

23、出現(xiàn)臨床感染表現(xiàn)時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)并無(wú)特異性，尤其是在產(chǎn)前已使用過(guò)皮質(zhì)類固醇的患者。,如果發(fā)生未足月PROM，哪些是期待治療的常用方法？,最初低羊水量（羊水指數(shù)＜5厘米或垂直最大羊水池深度＜2厘米）與至分娩較短的延長(zhǎng)和新生兒患病率風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，包括呼吸窘迫綜合征（RDS），而在PROM后母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)升高。但是低羊水量對(duì)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值是不高的。數(shù)個(gè)研究者評(píng)價(jià)了距離足月較遠(yuǎn)的PROM在接受期待治療的婦女中使用經(jīng)陰道超聲評(píng)估宮頸管長(zhǎng)度作為

24、延長(zhǎng)時(shí)間預(yù)測(cè)的實(shí)用性，一些專家表明PROM后縮短的宮頸長(zhǎng)度伴隨較短的延長(zhǎng)時(shí)間。近期大多數(shù)研究表明，如果初始宮頸的長(zhǎng)度在1-10毫米（相對(duì) 18%宮頸管長(zhǎng)度大于30毫米），則7天內(nèi)分娩的可能性為83%；然而，這些研究婦女的樣本量很小（分別N=24和17）盡管未來(lái)聯(lián)合臨床和超聲標(biāo)記可能獲得預(yù)測(cè)模式的改善，但是初始的羊水量和宮頸長(zhǎng)度一般不應(yīng)該孤立地用于指導(dǎo)PROM的管理。,未足月PROM患者應(yīng)該使用宮縮抑制劑嗎？,已經(jīng)明確未足月PROM后的患

25、者預(yù)防性使用宮縮抑制劑能在短時(shí)間內(nèi)能延長(zhǎng)孕周，然而，治療性宮縮抑制劑（即，制定宮縮抑制劑只用于宮縮出現(xiàn)后）的使用并未顯示能延長(zhǎng)期待時(shí)間。一項(xiàng)回顧性研究對(duì)比了積極使用宮縮抑制劑（84%的產(chǎn)前天數(shù)）和僅在最初48小時(shí)期間因有宮縮需要時(shí)限制性使用宮縮抑制劑（7%的產(chǎn)前天數(shù)），結(jié)果表明，積極治療并未發(fā)現(xiàn)有顯著分娩前的時(shí)間延長(zhǎng)。（3.8 天對(duì)4.5天，P=.16）然而，近期的一項(xiàng)回顧性研究將宮縮抑制劑延長(zhǎng)使用大于48小時(shí)，同時(shí)輔以抗生素和類固醇治

26、療與對(duì)PROM沒(méi)有治療孕齡相匹配的新生兒進(jìn)行對(duì)照，研究者得出結(jié)論：絨毛膜羊膜炎和延長(zhǎng)一周以上時(shí)間是通過(guò)延長(zhǎng)使用宮縮抑制劑獲得，減少延長(zhǎng)孕齡的優(yōu)勢(shì)并降低出院前新生兒的患病率。,未足月PROM患者應(yīng)該使用宮縮抑制劑嗎？,在未足月PROM患者有宮縮時(shí)允許抗生素和皮質(zhì)類固醇使用，此時(shí)對(duì)宮縮抑制劑的效果尚沒(méi)有結(jié)論性的評(píng)價(jià)。因此，關(guān)于宮縮抑制劑使用與否的特殊建議尚無(wú)法作出。以下將詳細(xì)闡述同時(shí)應(yīng)用抗生素和產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇會(huì)改善期待治療過(guò)程中的未足月PR

27、OM患者的結(jié)局。,未足月PROM患者產(chǎn)前應(yīng)該使用皮質(zhì)類固醇嗎？,已有許多臨床試驗(yàn)對(duì)未足月PROM后患者產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的新生兒結(jié)局影響作出了評(píng)價(jià)。前瞻性觀察試驗(yàn)的多變量分析也顯示了不論破膜與否，產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇應(yīng)用的益處。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生共識(shí)發(fā)展小組推薦32周前無(wú)羊膜腔感染時(shí)PROM的患者，應(yīng)該使用一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇，數(shù)個(gè)薈萃分析公布了這個(gè)結(jié)果。關(guān)于產(chǎn)前類固醇對(duì)RDS發(fā)生影響早期綜述導(dǎo)致的結(jié)論是相互矛盾的，近期兩個(gè)以上的薈萃分析認(rèn)為類固

28、醇治療明顯降低了RDS、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論孕齡大小并沒(méi)有增加母體或新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于皮質(zhì)類固醇的使用而導(dǎo)致32-33足周發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)并不清楚，但是基于已有的證據(jù)，尤其在證實(shí)胎肺不成熟時(shí)，一些專家推薦使用皮質(zhì)類固醇。未足月PROM后聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇和預(yù)防性抗生素的研究表明能顯著降低RDS、圍產(chǎn)期死亡率和其他患病率，皮質(zhì)醇使用后并沒(méi)有圍產(chǎn)期感染增加的證據(jù) 。,未足月PROM的患者應(yīng)該使用抗生素嗎？,為了延長(zhǎng)

29、孕周和降低新生兒感染以及與孕齡相關(guān)的患病率而采用輔助抗生素治療或預(yù)防上行性蛻膜感染的問(wèn)題已經(jīng)進(jìn)行了廣泛的研究。在最近的大多數(shù)薈萃分析中，研究者建議應(yīng)用預(yù)防性抗生素來(lái)推遲分娩和降低新生兒患病率的主要標(biāo)志，還建議因?yàn)榘⒛髁挚死S酸鉀增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)避免使用 。,未足月PROM的患者應(yīng)該使用抗生素嗎？,兩項(xiàng)大規(guī)模多中心的臨床試驗(yàn)足以評(píng)價(jià)此設(shè)置中輔助抗生素的效用。美國(guó)國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展研究院，母胎醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)( NICH

30、D-MFMU) 研究網(wǎng)絡(luò)發(fā)現(xiàn)在24-32孕周開(kāi)始時(shí)先采用靜脈滴注治療（48小時(shí)）聯(lián)合用氨芐青霉素加紅霉素，隨后給予阿莫西林和腸溶紅霉素口服限時(shí)治療（5天），降低了絨毛膜羊膜炎的可能性和分娩推延長(zhǎng)達(dá)3周，同時(shí)減少了新生兒發(fā)生一個(gè)或多個(gè)嚴(yán)重患病率的風(fēng)險(xiǎn)（解釋為死亡、RDS、早期敗血癥、嚴(yán)重腦室出血或嚴(yán)重的壞死性小腸結(jié)腸炎）。此外，治療可能減少新生兒獨(dú)特的與孕周相關(guān)疾病的患病率，包括RDS、3-4期的壞死性小腸結(jié)腸炎、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和慢性肺部疾

31、病。新生兒敗血癥和肺炎在非B族鏈球菌攜帶者而應(yīng)用抗生素組的患者并不常見(jiàn)。（兩個(gè)研究組的B族鏈球菌攜帶者均接受氨芐西林治療一周并在臨產(chǎn)期間重復(fù)）。,未足月PROM的患者應(yīng)該使用抗生素嗎？,第二個(gè)大規(guī)模的多中心試驗(yàn)研究了口服抗生素治療孕37周前的未足月PROM患者，采用紅霉素、阿莫西林克拉維酸鉀，或兩者聯(lián)合使用持續(xù)10天，發(fā)現(xiàn)口服紅霉素治療：1）僅短暫地延長(zhǎng)孕周（不超過(guò)7天），2）減少了對(duì)縮宮素的需求，3）降低了血培養(yǎng)的陽(yáng)性率，但并不改善結(jié)

32、局指標(biāo)（超聲下一個(gè)或多個(gè)臟器病危、慢性肺部疾病或主要腦部異常的結(jié)果）。口服阿莫西林克拉維酸鉀可減少7天內(nèi)的分娩并降低對(duì)縮宮素應(yīng)用的需求，但與壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)（1.9% 對(duì)比0.5%,P=.001）并且不能防止其他新生兒患病率的發(fā)生。該研究發(fā)現(xiàn)口服阿莫西林克拉維酸甲增加壞死性小腸結(jié)腸炎，與NICHD-MFMU試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的在高危人群中應(yīng)用阿莫新林-紅霉素治療，降低了2或3期壞死性小腸結(jié)腸炎的結(jié)果不一致，回顧至今文獻(xiàn)關(guān)于廣譜抗菌素治

33、療增加風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有揭示一個(gè)一致的模式。近期幾個(gè)研究試圖確定未足月PROM后較短時(shí)期應(yīng)用抗生素治療是否足夠，但是這些研究的樣本例數(shù)和力度都不足以證明對(duì)新生兒患病率具有同等的有效性。,未足月PROM的患者應(yīng)該使用抗生素嗎？,基于已有的信息，對(duì)遠(yuǎn)離足月的未足月PROM患者在期待治療中，應(yīng)用氨芐西林或阿莫西林和紅霉素進(jìn)行腸外和口服的7天一個(gè)療程治療是推薦用于延長(zhǎng)孕周，并減少感染和與孕齡相關(guān)的新生兒患病率。聯(lián)合應(yīng)用口服紅霉素和超廣譜氨芐西林-克拉維酸

34、治療接近足月的婦女似乎并無(wú)效果且存在一定的弊端，故不推薦。為了延長(zhǎng)時(shí)間而應(yīng)用抗生素必須與針對(duì)足月或未足月患者預(yù)防B族鏈球菌感染已確認(rèn)的方案相區(qū)別。在遠(yuǎn)離足月的未足月PROM患者的期待治療過(guò)程中，預(yù)防性抗生素療法將相應(yīng)的治療B族鏈球菌的感染。然而，當(dāng)PROM婦女的胎兒已具有生存能力時(shí)，不論患者是已確定為B族鏈球菌攜帶者或在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前分娩者，不管早期進(jìn)行治療的情況，均應(yīng)該接受產(chǎn)時(shí)預(yù)防性治療以防止垂直傳播。,未足月PROM可以采用家

35、庭護(hù)理治療嗎？,一般情況下，未足月PROM后的婦女，一旦胎兒具有生存能力，則有指征住院臥床休息和放松盆腔。必須認(rèn)識(shí)到破膜后等待時(shí)間往往是短暫的，宮腔內(nèi)和胎兒感染可能突然出現(xiàn)及胎兒是處于臍帶受壓的風(fēng)險(xiǎn)，一旦胎兒可能有限的生存能力已具備時(shí)，推薦對(duì)母親和胎兒繼續(xù)監(jiān)測(cè)。,未足月PROM可以采用家庭護(hù)理治療嗎？,對(duì)未足月PROM且胎兒已具備生存能力的婦女，在家中進(jìn)行期待治療的安全性尚未得到肯定。一項(xiàng)關(guān)于未足月PROM婦女出院后的臨床試驗(yàn)顯示相當(dāng)少

36、的患者適合于出院后到家庭治療。349例婦女中僅僅有67例（18%）在72小時(shí)后（宮頸分泌物培養(yǎng)陰性和無(wú)明顯臨產(chǎn)表現(xiàn)、宮腔感染或胎兒受損)適合產(chǎn)前家庭治療。在延長(zhǎng)時(shí)間或羊膜腔內(nèi)感染的發(fā)生率，可變減速或剖宮產(chǎn)方面沒(méi)有明顯的差異。這項(xiàng)研究的嬰兒結(jié)局相似，但用于確定這些結(jié)局差異的力度是低的。盡管產(chǎn)前出院可能在降低衛(wèi)生保健費(fèi)用上是誘人的，但更重要的是要確保這種處理將不會(huì)伴隨與圍產(chǎn)期患病率和死亡率有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用增加。任何來(lái)自于產(chǎn)前出院治療而節(jié)約的

37、費(fèi)用很快會(huì)隨著在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間的稍微增加而迅速失去。,應(yīng)該如何治療未足月PROM和宮頸環(huán)扎術(shù)的患者?,尚沒(méi)有前瞻性研究可用于指導(dǎo)未足月PROM伴宮頸環(huán)扎在位婦女的保健?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)PROM后拆除環(huán)扎縫線和那些沒(méi)有宮頸環(huán)扎術(shù)的PROM婦女妊娠結(jié)局相似。未足月PROM后保留環(huán)扎線的婦女伴隨有母體感染患病率升高的傾向，有一個(gè)評(píng)價(jià)中顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且僅有短暫的妊娠期延長(zhǎng)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)PROM后當(dāng)保留環(huán)扎縫線時(shí)，嬰兒死亡率和與敗

38、血癥相關(guān)的死亡率升高。一個(gè)研究通過(guò)對(duì)比兩個(gè)機(jī)構(gòu)的不同實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)保留宮頸環(huán)扎術(shù)縫線者有顯著的妊娠期延長(zhǎng)，然而，這也可能反映了這兩個(gè)機(jī)構(gòu)的就診人群或?qū)嵺`的差異。因?yàn)楝F(xiàn)有的研究規(guī)模較小且非隨機(jī)，最佳的宮頸縫線拆除時(shí)間未能確定。然而，在PROM后保留環(huán)扎縫線對(duì)改善新生兒結(jié)局方面尚無(wú)對(duì)照研究。對(duì)短期保留環(huán)扎的縫線直到完成產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療時(shí)為止，以提高胎兒肺成熟的益處和風(fēng)險(xiǎn)尚沒(méi)有得出評(píng)估。,什么是未足月PROM伴有單純皰疹病毒感染患者的最佳治療？

39、,新生兒?jiǎn)渭儼捳畈《靖腥就鶃?lái)源于產(chǎn)時(shí)母嬰傳播，新生兒的感染發(fā)生在母體初次感染情況時(shí)分娩的34-80%嬰兒中， 1-5%發(fā)生在繼發(fā)感染。1971年一個(gè)小樣本量的婦女共36例患者，伴活動(dòng)性生殖器皰疹感染的研究，贊成胎膜破裂后超過(guò)4-6小時(shí)的時(shí)間則與新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)的升高有相關(guān)。但是，最近的一項(xiàng)包括29名32孕周前PROM期待治療的婦女伴有活動(dòng)性復(fù)發(fā)的單純皰疹病毒感染病灶，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)一例嬰兒發(fā)生新生兒皰疹感染。從胎膜破裂到分娩的時(shí)間間隔范圍從

40、1到35天，若在分娩時(shí)有活動(dòng)性病灶，則采用剖宮產(chǎn)。這些數(shù)據(jù)建議在考慮PROM合并反復(fù)的母體單純皰疹病毒感染期待治療的過(guò)程中，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該權(quán)衡新生兒?jiǎn)渭儼捳畈《靖腥镜臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性的抗病毒治療（如，阿昔洛韋）亦可考慮。,PROM發(fā)生在新生兒可能有生存能力界值之前患者的保健有何不同？,發(fā)生在新生兒具有潛在生存能力之前的PROM婦女應(yīng)該建議關(guān)于立即分娩的影響和期待治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行咨詢。咨詢應(yīng)該包括對(duì)新生兒結(jié)局做出實(shí)際的評(píng)估，包括產(chǎn)

41、科監(jiān)護(hù)的有效性和新生兒重癥監(jiān)護(hù)的設(shè)施。隨著圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)的進(jìn)展，患病率和死亡率持續(xù)迅速的改善。應(yīng)該嘗試盡可能的提供給父母最新的信息。,PROM發(fā)生在新生兒可能有生存能力界值之前患者的保健有何不同？,盡管對(duì)這些患者初期的住院觀察益處尚沒(méi)有證據(jù)和統(tǒng)一的意見(jiàn)，這個(gè)方法包括嚴(yán)格的臥床休息和盆腔放松以使羊膜有重新封閉的機(jī)會(huì)，如繼續(xù)期待治療同時(shí)應(yīng)該極早識(shí)別感染和胎盤早剝。除了臨床隨訪，指導(dǎo)患者避免性生活，限制活動(dòng)和監(jiān)測(cè)體溫是有益的。,PROM發(fā)生在新生

42、兒可能有生存能力界值之前患者的保健有何不同？,典型地，對(duì)做為門診病人管理的胎兒具有生存能力前PROM的婦女,一旦妊娠達(dá)到胎兒具有生存能力極限時(shí)，則應(yīng)再住院臥床休息和觀察感染、胎盤早剝、臨產(chǎn)和不可靠的胎心率圖形。該時(shí)期內(nèi)仍然有可能早產(chǎn)，給予產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇促進(jìn)胎兒肺成熟是合適的。,【推薦和結(jié)論的摘要】,,以下推薦和結(jié)論是基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)（A級(jí)）,▲對(duì)足月PROM的婦女，破水時(shí)即應(yīng)該引產(chǎn)，通常給予縮宮素滴注以減少絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；

43、　　▲在32孕周前發(fā)生的PROM患者如果不存在母兒禁忌癥，應(yīng)該期待治療直至33足周；　　▲遠(yuǎn)離足月的PROM患者在期待治療過(guò)程中，推薦48小時(shí)內(nèi)靜脈注射氨芐西林和紅霉素的療程，隨后5天服用阿莫西林和紅霉素以延長(zhǎng)妊娠和減少感染及與孕周相關(guān)的新生兒患病率；　　▲所有胎兒有存活能力的PROM婦女，包括那些已明確B族鏈球菌攜帶者和分娩前攜帶的狀況才能查出的婦女，不論早期的治療情況都應(yīng)該接受產(chǎn)時(shí)藥物預(yù)防以防止B族鏈球菌的垂直傳播?！　?/p>

44、32孕周前PROM婦女為了降低RDS、圍產(chǎn)兒死亡率和其他患病率的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的處理。,以下推薦和建論是基于有限的和不一致的科學(xué)證據(jù)（B級(jí)）,●在到達(dá)或超過(guò)34孕周的婦女發(fā)生PROM，建議給予分娩?！?2-33足孕周的PROM，如果能確定胎肺已成熟，可以考慮引產(chǎn)。●除非有效臨產(chǎn)或者分娩迫在眉睫，否則對(duì)PROM的患者應(yīng)避免宮頸指檢。,以下的推薦和結(jié)論基于主要的共識(shí)和專家意見(jiàn)：(C級(jí)),●是否使用宮縮抑制劑沒(méi)有特別的