外支架結(jié)合克氏針固定

1、外固定支架結(jié)合克氏針治療老年不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折體會,高均宏,浙江年會交流,概述,橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏

2、松相關(guān)。,概述,定義： 橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折 。該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。,局部解剖,腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠關(guān)節(jié)囊、韌帶和周圍的肌腱維 持，其中關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶起著十分重要的作用 。固定下尺橈 關(guān)節(jié)的主要是三角纖維軟骨（TFCC)，起自乙狀切跡的遠(yuǎn)側(cè)緣 經(jīng)過尺骨關(guān)節(jié)面的上面止于尺骨莖突根部 ，形成周緣 厚、中央薄的圓盤狀結(jié)構(gòu)，也稱之為關(guān)節(jié)盤，該韌帶對 于維持下尺橈關(guān)節(jié)

3、的穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)功能具有重要的作 用 。 尺傾角正常20－25 度，掌傾角正常10-15度。 橈骨莖突比尺骨莖突長1－1.5厘米。,AO/ASIF,A型(關(guān)節(jié)外骨折)A1（孤立尺骨骨折，橈骨完整）；A2（橈骨簡單或嵌插骨折）；A3（橈骨粉碎骨折）B型(部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨 折) B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）C型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折) C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡單骨折）；C2（關(guān)節(jié)內(nèi)簡單，干骺

4、端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)內(nèi)與干骺端均粉碎）,判斷處理,骨折患者,復(fù)位,不能復(fù)位,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,保守治療,手術(shù)治療,（判斷能否復(fù)位）,,,,,,,,骨折能否手法復(fù)位？關(guān)節(jié)外骨折（A型）：絕大部分能手法復(fù)位部分關(guān)節(jié)內(nèi)（B型）：部分能復(fù)位完全關(guān)節(jié)內(nèi)（C型）：絕大部分不能復(fù)位,治療方法,非手術(shù)治療（治療的主要方法）無移位、有輕度移位的穩(wěn)定骨折移位但復(fù)位后保持穩(wěn)定的骨折腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求不高的老年患者 遵循“手法復(fù)位、固定

5、、功能鍛煉”三原則；有可能再移位，神經(jīng)，肌腱的問題，康復(fù)的重要性,治療方法,手術(shù)治療經(jīng)皮克氏針固定切開復(fù)位內(nèi)固定外支架固定聯(lián)合固定（鋼板、克氏針）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),臨床資料,本組共27例，男12例，女15例。年齡18～72歲，平均55.4歲。受傷原因:摔傷21例,車禍傷6 例。手術(shù)時間均不超過7d。骨折分類按AO/ASIF 分型：B 型6 例，C1 型5例，C2 型11 例，C3 型5例。,治療方法,常規(guī)拍正側(cè)位X線片，對C型骨折

6、者行CT檢查，以了解損傷程度和范圍。,治療方法,仰臥位，采用臂叢神經(jīng)麻醉。先行閉合手法復(fù)位，糾正側(cè)方移位、成角及明顯畸形。助手維持牽引下，將一治療巾折疊，墊在腕關(guān)節(jié)的尺側(cè)，使腕關(guān)節(jié)尺偏稍掌屈位。,,于第二掌骨的基底部做一小切口，分離軟組織至骨面，在套筒保護下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與手背成約45°角，與骨干垂直，深度10mm左右，穿透對側(cè)皮質(zhì)即可。通過外固定器在遠(yuǎn)端置入第2枚掌骨螺釘，在骨折線以上30～40mm 處垂直橈骨干置

7、入２枚螺釘，注意勿損傷橈神經(jīng)淺支。透視下檢查螺釘位置合適，裝好外固定器。,治療方法,如撬撥不成功，則通過小切口有限切開復(fù)位，暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及骨折端， 牽引下用克氏針或小骨膜剝離器伸入斷端，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面(Kapandji技術(shù))，恢復(fù)其解剖平整，以克氏針內(nèi)固定，從 Lister結(jié)節(jié)背側(cè)向掌側(cè)皮質(zhì)穿1枚克氏針；如穿針后仍不穩(wěn)定，經(jīng)過尺骨遠(yuǎn)端斜向骨折遠(yuǎn)近端各穿入1枚克氏針，利用尺骨支架穩(wěn)定骨折；最后適當(dāng)調(diào)整支架擰緊。,復(fù)位骨折塊：經(jīng)皮

8、克氏針進行撬撥復(fù)位，復(fù)位成功后克氏針固定,,對于污染輕的傷口一期關(guān)閉并充分引流，污染嚴(yán)重及軟組織覆蓋不足的傷口行持續(xù)負(fù)壓吸引( VSD) 封閉創(chuàng)面術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗生素，指導(dǎo)功能鍛煉,康復(fù)方面,外支架固定期間（約術(shù)后8周內(nèi)） 上肢功能 以靈活運動為主，特別是手指精細(xì)的動作。外固定架治療在固定術(shù)后第 1天患者就可以進行手指、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)及前臂的旋轉(zhuǎn)活動。外支架術(shù)后8周 因為固定針的存在，在8周左右骨折端已達到初步的穩(wěn)定

9、，可以去除外固定架行功能練習(xí)。,結(jié)果,腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)進行評定，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例本組27例中26例得到隨訪,時間為3～18個月，平均10 個月。并發(fā)針道感染2例，經(jīng)口服抗生素及換藥后愈合；克氏針退出1例，但不影響位置和骨愈合。骨不連1例，更換鋼板后骨愈合。。,結(jié)果,腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)進行評定，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀14例，良好8例，可3例，差1例。手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)分別為：術(shù)前掌傾角-30?

10、～40?，尺偏角-25?～5?，橈骨短縮5～18mm；術(shù)后橈骨短縮基本糾正，關(guān)節(jié)面臺階小于2mm，術(shù)后掌傾角0?～25?，尺偏角15?～30?，隨訪影像學(xué)參數(shù)無明顯變化。橈骨遠(yuǎn)端影像學(xué)評估采用Stewart改良的Sarmiento評分[6]，優(yōu)18例，良8例。,體會,橈骨遠(yuǎn)端骨折治療現(xiàn)狀橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)癥外支架的優(yōu)點缺點手術(shù)注意事項,橈骨遠(yuǎn)端骨折治療現(xiàn)狀,患者的要求越來越高,固定材料的日新月異,醫(yī)生的認(rèn)識越來越強,,,,手術(shù)

11、,橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)癥,我們認(rèn)為有以下因素的不穩(wěn)定骨折可以考慮手術(shù)：(1)主要骨塊成角>20°,橫向移位>10mm；(2)關(guān)節(jié)面移位臺階2mm；(3)橈骨短縮>5mm；(4)側(cè)位片越過中線的粉碎骨折；(5)掌、背側(cè)皮質(zhì)粉碎嚴(yán)重；(6)手法復(fù)位失敗。,,對局部皮膚情況差；水腫明顯；有開放傷口；病情不穩(wěn)定的復(fù)合傷；橈骨縱向不穩(wěn)定的患者，外固定明顯優(yōu)于鋼板,外支架的優(yōu)點,外固定支架操作簡單，損傷小。

12、骨折斷端暴露少，明顯減少術(shù)后的感染機率。軟組織剝離少，對骨折碎塊血供影響小，利于骨愈合。對開放骨折及皮膚條件較差者，利于創(chuàng)口處理。,外支架的優(yōu)點,術(shù)中可以調(diào)整恢復(fù)腕關(guān)節(jié)生理角度。利用支架撐開作用，保留關(guān)節(jié)間隙，使肌腱組織形成內(nèi)夾板作用來增強骨折端的穩(wěn)定性。 術(shù)后在支架保護下可以早期活動腕關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，無須2次手術(shù)，門診可拆除支架。,外支架的缺點,外支架固定僅有縱向牽引力，不能矯正掌背側(cè)的移位，需輔以克氏針等固定。若過度牽

13、引可引起骨不連、手指僵硬、反射交感性營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。同時外固定支架還存在釘?shù)栏腥尽⑼箨P(guān)節(jié)活動度降低、醫(yī)源性橈神經(jīng)淺支損傷、外固定支架松動等并發(fā)癥。,注意事項,術(shù)前 常規(guī)拍患腕正側(cè)位線片，有條件者行螺旋CT三維重建，術(shù)前詳細(xì)準(zhǔn)確判斷骨折和關(guān)節(jié)面損傷情況，指導(dǎo)手術(shù)。,注意事項,術(shù)中手術(shù)應(yīng)在透視下進行，支架恢復(fù)橈骨長度，而關(guān)節(jié)面的復(fù)位和防止骨塊再移位則需要結(jié)合克氏針內(nèi)固定；注意前臂橈背側(cè)及掌骨兩釘?shù)奈恢?；早期將腕關(guān)節(jié)固定于輕度尺偏

14、掌屈位，對保護尺傾角和掌傾角有一定作用，但腕關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)超過20°，否則腕管內(nèi)的壓力明顯升高；尺偏不超過20°，以避免尺骨盤和三角纖維軟骨復(fù)合體過度緊張。通過舟狀骨和月骨之間的距離，可以來判斷是否有外固定架的過度牽引，當(dāng)間隙大于2mm時，說明已有過牽，并要觀察手指是否能很容易地被動的屈曲。,注意事項,術(shù)后早期進行手前臂肘肩功能練習(xí)也很有必要，第2d可以進行手腕部肌腱被動活動，非固定關(guān)節(jié)主動或被動活動。如果下尺橈關(guān)

15、節(jié)穩(wěn)定可進行前臂旋轉(zhuǎn)活動。加強功能鍛煉有利于去除外固定器后腕關(guān)節(jié)活動盡快達到正常。,結(jié)論,對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，外固定器結(jié)合克氏針內(nèi)固定治療很大程度上改善了橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果，不失為一種理想的治療方法，尤其在基層醫(yī)院，尤其對軟組織條件差的患者。 考慮患者年齡、骨折情況、全身情況、骨折類型、伴隨損傷以及醫(yī)生的經(jīng)驗?zāi)芰?，還要考慮醫(yī)療成本。年齡大的，要求不高的，可以采取保守，但需定期復(fù)查，及時采取措施。,,case1,李某，62歲