不穩(wěn)定心絞痛臨床路徑

1、不穩(wěn)定心絞痛的臨床路徑,ICU 林娟,教學目標,熟悉何謂臨床路徑掌握不穩(wěn)定心絞痛的臨床路徑了解不穩(wěn)定心絞痛的臨床路徑表單,臨床路徑,針對一個病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護理等醫(yī)療服務(wù)。 從2010年起，中國50家醫(yī)院將推行仿照工業(yè)流水線設(shè)計的“臨床路徑管理”，112個病種有了“標準流程圖”，可望實現(xiàn)“同病同治”。到2011年底將累計制定300個病種的臨床路

2、徑。,臨床路徑包含內(nèi)容,疾病的治療進度表；完成各項檢查及治療項目的時間、流程；治療目標；有關(guān)的治療計劃和預后目標的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應當不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當?shù)恼{(diào)整。,臨床路徑具有以下四個要素,對象是針對一組特定診斷或操作，如針對某個ICD碼對應的各種疾病或某種手術(shù)等路徑的制定是綜合多學

3、科醫(yī)學知識的過程路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項目，順序和時限 結(jié)果是建立一套標準化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用,臨床路徑管理-實施意義,保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，降低費用。建立一套標準化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少隨意性，降低成本，提高質(zhì)

4、量的作用。,不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑,標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）,不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑,（二）診斷依據(jù) 1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。 2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1

5、mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。 3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。,不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑,4.臨床類型： （1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。 （2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低。 （3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。 （4）梗死后心絞痛

6、：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 （5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?（三）治療方案的選擇及依據(jù)。 1.危險度分層：根據(jù)TIMI風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。 2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

7、 3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。 4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。 5.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。 6.改善

8、不良生活方式，控制危險因素。,不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑,（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后

9、12-48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。 （2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。,不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑,（四）標準住院日為7-10天。,不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑,進入路徑標準,1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，

10、但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。,（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-3天,1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖、超聲心動圖。,2.根據(jù)患者具體情況可查： （1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋

11、白 （2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。,（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-3天,（七）選擇用藥,1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。 2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。 　　3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。 4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)

12、急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物：有心律失常時應用。 6.調(diào)脂藥物：早期應用他汀類藥物。 7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。 8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。,（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進行手術(shù)）,1.麻醉方式：局部麻醉 2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)　

13、3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用（抗血小板藥 GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥?！?.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。 6.必要時，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護病房。7.介入術(shù)后第1天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。,

14、（九）術(shù)后住院恢復3-5天，必須復查的檢查項目,1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。,（十）出院標準,1.生命體征平穩(wěn)。　2.血流動力學穩(wěn)定?！?.心肌缺血癥狀得到有效控制。 4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。,（十一）變異及原因分析,1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。 2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

15、,二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單 　　適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 　　行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 　　患者姓名：　　　　　 性別：　　年齡：　　門診號：　　　 住院號：　　　 　　住院日期：　 年　月　日 出院日期：　 年　月　 日　標準住院日7-14天 　　發(fā)病時間：　 年　月　日　時　分　到達急診科時間：　 年　月　

16、日　時　分時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（0—30分鐘） 主要診療活動□完成病史采集與體格檢查□描記“18導聯(lián)”心電圖，評價初始18導聯(lián)心電圖□明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）□開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）□心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診□迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥□確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案□對于在急診科未

17、行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□重癥監(jiān)護□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□吸氧臨時醫(yī)囑:□描記“18導聯(lián)”心電圖，胸片□血清心肌損傷標志物測定□血常規(guī)+血型□尿常規(guī)+鏡檢□便常規(guī)+潛血□血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)□凝血功能,□感染性疾病篩查□建立靜脈通道□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□一級護理或特級護理□

18、記24小時出入量□臥床□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧□鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□靜脈滴注硝酸甘油主要護理工作□協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作□靜脈取血□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□特級護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2. 護士簽名 醫(yī)師簽名,時間到達急診科（0—60分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動對需要進行“急診冠

19、造和血運重建”治療的高危患者：□向患者及家屬交待病情和治療措施□簽署“手術(shù)知情同意書”□行“急診冠造和血運重建”治療□術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷）□術(shù)前水化（腎功能不全者）□維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建□完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預防性抗菌素）□手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復室繼續(xù)治療□監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況□觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖

20、變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標志物升高□上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案□完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄□不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□預防手術(shù)并發(fā)癥□預防感染（必要時）□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手術(shù)必要性及風險，對于中、高?；颊邞谌朐汉?2-48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□一級護理或特級護理□臥床□重癥監(jiān)

21、護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□吸氧□記24小時出入量□鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□靜脈滴注硝酸甘油□急診血運重建治療臨時醫(yī)囑：□備皮□造影劑皮試□術(shù)前鎮(zhèn)靜□預防性抗感染□足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）長期醫(yī)囑:,□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□一級護理或特級護理□吸氧□病危通知□臥床或床旁活動□流食或半流食□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□保持大便通暢□β阻滯劑（無禁忌證者

22、常規(guī)使用）□ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用□術(shù)后應用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑:□心電圖□動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物□床旁胸片、□床旁超聲心動圖主要護理工作□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□特級護理□疾病恢復期心理與生活護理□根據(jù)患者病情和危險性

23、分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名 醫(yī)師簽名,時間住院第2天（CCU）住院第3天 (CCU) 主要診療工作□繼續(xù)重癥監(jiān)護□觀察穿刺點及周圍情況□觀察有無心電圖變化□監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高□上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案□完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療□對于保守治

24、療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療□繼續(xù)重癥監(jiān)護□心電監(jiān)測□上級醫(yī)師查房：評價心功能□完成上級醫(yī)師查房和病程記錄□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU□對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察24-48小時后出院。□轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定性心絞痛護理常

25、規(guī)□一級護理或特級護理□臥床□床旁活動□半流食或低鹽低脂普食□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等□保持大便通暢□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI或ARB治療（酌情）□硝酸酯類藥物□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用□術(shù)后應用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑（酌情）,臨時醫(yī)囑:□心電圖□心肌損傷標志物長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□一級護理或特級護理□臥床□床旁活動□低鹽低脂普食

26、□保持大便通暢□β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI或ARB治療（酌情）□硝酸酯類藥物□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用□術(shù)后應用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑:□心電圖□心肌損傷標志物主要護理工作□配合急救和診療□生活與心理護理□根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉□配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房□配合醫(yī)療工作□生活與心理護理□配合康復和二級預防宣

27、教□如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項□如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因 病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2. 護士簽名 醫(yī)師簽名,時間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估□確定下一步治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成“轉(zhuǎn)科記錄”□完成上級醫(yī)師查房記錄

28、□血運重建術(shù)（PCI或CABG）患者術(shù)后治療□預防手術(shù)并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房與診療評估□完成上級醫(yī)師查房記錄□預防并發(fā)癥□再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG□完成擇期PCI□心功能再評價□治療效果、預后和出院評估□確定患者是否可以出院□康復和宣教如果患者可以出院：□通知出院處□通知患者及其家屬出院□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期□將“出院總結(jié)”交給患者□如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原

29、因和繼續(xù)治療□二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□二級護理□床旁活動□低鹽低脂普食□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI或ARB治療（酌情）□口服硝酸酯類藥物,□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用□術(shù)后應用低分子肝素2-8天□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑（酌情）長期醫(yī)囑:□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)□二級護理□室內(nèi)或室外活動□低鹽低脂普食□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI

30、或ARB治療（酌情）□口服硝酸酯類藥物□阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用□調(diào)脂治療：他汀類藥物□鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑：□心電圖□心臟超聲□胸片□肝腎功能、電解質(zhì)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□凝血功能出院醫(yī)囑:□低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）□控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素□出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等□定期復查主要護理工作□疾病恢復期心理