非霍奇金淋巴瘤課件

1、非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymphoma, NHL),復習,流行病學特點病因病理類型臨床表現(xiàn)診斷及分期預后,我國流行病學特點,我國NHL遠多于HD發(fā)病，占90％，逐年上升。病理類型以B細胞淋巴瘤多見，尤其彌漫大B細胞淋巴瘤。惰性淋巴瘤少見原發(fā)于韋氏環(huán)B細胞淋巴瘤多見，NK/T淋巴瘤中鼻腔型多見,,病因,家族聚集性免疫缺陷感染環(huán)境及職業(yè)危險因素等,,流行病學和病因,1.腫瘤家族史2.免疫缺陷和免

2、疫性疾病 遺傳性免疫缺陷病——遺傳性毛細血管擴 張—共濟失調(diào)癥 器官移植后免疫抑制 自身免疫疾病——SLE、干燥綜合征、橋本 甲狀腺炎,（二）病因,,流行病學和病因,3. 感染 HIV——侵襲性淋巴瘤 HTLV——成人T細胞淋巴瘤 EB病毒——伯基特淋巴瘤

3、 Hp——胃腸道粘膜相關淋巴瘤4. 環(huán)境以及職業(yè)危險因素 殺蟲劑、油漆、氟,（二）病因,,WHO第4版淋巴瘤病理類型,非常復雜,了解即可,,臨 床 表 現(xiàn),彌漫大B淋巴瘤（DLBCL）,最常見NHL，占成人NHL的30%-40%結外病變多見，結內(nèi)60%，結外40%淺表淋巴結無痛性腫大、質韌、飽滿,濾泡性淋巴瘤（FL）,主要累及淋巴結容易廣泛擴散，就診時80%為Ⅲ~Ⅳ期惡性度低，病情進展緩慢可以進

4、展為彌漫大B淋巴瘤,,診斷與分期,診斷分期,臨床診斷和分期,必要檢查項目 （1）病史 （2）體格檢查 （3）病理活檢——完整切除淋巴結 （4）實驗室檢查——ESR、LDH、β微球蛋白 （5）血清中相關抗體檢測 （6）影像學檢查——胸片、CT （7）骨髓活檢或/和骨髓穿刺 （8）心電圖,,,預 后,,,,國際預后指數(shù)（International Prognostic Index,IPI）,,,,

5、危險因素計分與分組,病例分析1,男性，40歲，因“雙頸及右側腋窩淋巴結腫大1月”入院，病理活檢結果為“彌漫大B細胞淋巴瘤”，實驗室檢查ESR正常，LDH升高，PS評分1分。 分期？IPI？ II3期 ， IPI 1=低中危組,病例分析2,治 療,,綜合治療建議,根據(jù)病理分類和臨床分期結合發(fā)病部位、IPI、分子生物學特征等因素合理地、有計劃地綜合應用現(xiàn)有的治療手段,NHL為一組不均一性疾病，各類

6、型之間生物學行為很不一致，治療上比HD更困難，但由于其具有跳躍性播散的特點，所以全身化療在治療NHL中就更重要。NHL病灶為蔓延方式，有時呈跳躍性，故一般不作大面積不規(guī)則野預防照射，以累及野照射或局部照射為主。,總的治療設計,NHL的治療原則,,單純放療,,,綜合治療,化療為主,,單純放療,?I-II期I-II級濾泡淋巴瘤 累及野照射,,,,綜合治療,?I-II期侵襲性彌漫大B細胞淋巴瘤,?I-II期III級濾泡淋巴瘤,非大腫

7、塊：CHOP±R 4cycle+放療大腫塊： R±CHOP 6cycle+放療,?I-II期I-II級濾泡淋巴瘤,非大腫塊：CHOP 3-4cycle+累及野放療,,CHOP,CTX：環(huán)磷酰胺ADM：阿霉素VCR：長春新堿PDN：強的松,R,Rituximab ： 利妥昔單抗,,,,化療為主,Ⅲ到Ⅳ期病理1-2級FL,IPI≤2，R-CHOP 6cycle IPI≥3, R-CHOP

8、 6cycle 預后差,?Ⅲ到Ⅳ期病理3級FL,?Ⅲ到Ⅳ期侵襲性NHL,R-CHOP/CHOP,放射治療方法及劑量,,,照射方法,累及野照射（同HD）,腫大淋巴結區(qū)域照射,放射劑量（DLBCL）,30-36Gy for tumors < 3.5cm,36Gy for tumors 3.5-7.0cm,45Gy for tumors > 10cm,,,I/II期化療后達CR者：,I/II期化療后未達CR者：,40Gy fo

9、r tumors 7.0-10cm,DT 50Gy,I、II期病理1-2級FL 非巨塊型首選IFRT 24-30Gy，局部加量6Gy,放射劑量（FL）,FL對放療高度敏感,I、 II期1-2級巨塊型：放療主要起姑息減狀作用可考慮IFRT 24-30Gy,III、IV期1-2級：同上,放射劑量（FL）,III級各期： 參考DLBCL的治療,放射劑量（FL）,幾種結外淋巴瘤,鼻腔NK/T細胞淋巴瘤

10、韋氏環(huán)淋巴瘤原發(fā)胃淋巴瘤,鼻腔NK/T細胞淋巴瘤,,概述,鼻腔和鼻型NK/T細胞淋巴瘤嗜血管性，多伴血管破壞和壞死男多于女，發(fā)病年齡44歲67%-84%IE～IIE期，多部位侵犯沿鼻和面部中線的進行性壞死性病變嗜血細胞綜合征,,吞噬細胞過度活躍，吞噬人體正常細胞，嚴重的會將人體組織、器官一點點侵蝕，造成一系列損傷，導致大出血點、肝功能衰竭、呼吸衰竭等嚴重后果。這就是嗜血細胞綜合癥。,治療原則,化療不敏感以放射治療為主的治療

11、（單純放療或化療和放療綜合治療）優(yōu)于單純化療或化療為主的治療,早期：ⅠE、ⅡE期,首選放療化療方案E-CHOP、B-CHOP,晚期：Ⅲ、Ⅳ期,化療4-6周期放療DT50-55Gy,放療布野原則,L形野凸形野,L形野雙側鼻腔，雙側前組篩竇，硬腭，同側上頜竇不做頸部淋巴結預防性照射。,,,4cm,鼻腔單發(fā),凸形野雙側鼻腔，雙側前組篩竇，硬腭，雙側上頜竇不做頸部淋巴結預防性照射。,鼻腔單發(fā)已超腔,原發(fā)于鼻腔伴頸部淋巴結轉移,●

12、ⅡE期做頸部預防性照射● 原發(fā)于鼻腔伴雙側頜下淋巴結或頸部淋巴結受侵，也應行全頸部照射；● 若腫大的淋巴結大于5cm，固定或皮膚受侵者需作全頸部預防照射。,根治劑量： 50-55Gy預防劑量： 40-45Gy局部推量： 10-15Gy,放療劑量,鼻腔淋巴瘤的設野,,韋氏環(huán),咽淋巴環(huán)（韋氏環(huán)，Waldege’s ring）是由鼻咽腔、扁桃體、舌根、口咽以及軟腭背面淋巴組織所圍繞的環(huán)形區(qū)域；,臨床表現(xiàn),韋氏環(huán)淋巴瘤占全部NHL的1

13、9%發(fā)病高峰年齡30~49歲中度惡性彌漫大B多見鼻咽部淋巴瘤與鼻咽癌癥狀相似早期5年總生存85%~90%,,韋氏環(huán)淋巴瘤治療原則,I/II期化療4周期后韋氏環(huán)+區(qū)域淋巴結照射III/IV期化療為主，原發(fā)腫瘤巨大或殘留者局部放療,韋氏環(huán)淋巴瘤放療,照射范圍1、面頸聯(lián)合野2、下頸切線野,面頸聯(lián)合野,顱底、鼻咽腔、扁桃體、舌根、軟腭、硬腭、口底及中上頸淋巴結,● 面頸聯(lián)合野,前界：眼外眥后2cm與口角外3-4cm連線延長到

14、下 頜骨體1/2，轉向前正中 線止于頦中點后界：開放野上界：顴弓上緣下界：根據(jù)頸部淋巴結而定， 甲狀軟骨切跡水平或腫 塊下1cm處,,下頸切線野,下頸與鎖骨上、下淋巴結區(qū),上界：與面頸聯(lián)合野銜接下界：胸骨切跡下2cm向兩旁各4-5cm與鎖骨下2cm的連線 外界：肱骨頭內(nèi)緣,韋氏環(huán)淋巴瘤放療,照射劑量1、面頸聯(lián)合野DT 30-36

15、Gy后縮野，避開脊髓，原發(fā)腫瘤區(qū)補量至DT 45-50Gy2、無大腫塊或化療CR，DT 40Gy3、下頸切線野，預防劑量DT 36Gy,,原發(fā)胃淋巴瘤,惰性淋巴瘤——胃MALT淋巴瘤（Hp感染）侵襲性淋巴瘤——彌漫大B細胞淋巴瘤臨床表現(xiàn)——上腹不適胃鏡活檢確診，CT及超聲內(nèi)鏡有助分期,臨床分期,Ⅰ期：腫瘤局限于胃腸道Ⅱ期：腫瘤侵及腹腔 Ⅱ1：局部區(qū)域淋巴受侵 Ⅱ2：遠處膈下淋巴受侵 ⅡE：腫瘤穿透漿膜侵

16、及鄰近組織器官ⅢE期：胃原發(fā)病伴橫膈兩側的淋巴結受累Ⅳ期：其他遠處結外器官受侵,胃MALT淋巴瘤治療原則,抗Hp治療放射治療化療,抗Hp治療,ⅠE期Hp陽性,,放射治療,早期：根治性 Hp（-）或抗Hp無效 大腫塊 腫瘤殘存晚期：輔助性 化療及術后殘留 巨大腫塊,,靶區(qū)：胃、胃周及腹主動脈旁淋巴結劑量：DT30-36Gy,臨床小結,ML臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化HL 和惰性淋巴瘤放療最敏感通

17、常B細胞比T細胞敏感結外侵犯更需要放療早期放療增加局控，晚期姑息減癥,化療越來越積極，強度越來越高放療越來越小，范圍、劑量越來越低放、化療及靶向治療的最佳結合模式是研究方向,臨床小結,課堂小結,ML臨床分類ML臨床分期（Ann/Arbor分期）ML的放射治療,練習題,1、利妥昔單抗治療B細胞淋巴瘤的作用靶點是：A. CD15B. CD30C. HER2D. CD20E. CD45,,2、下列不屬于經(jīng)典型霍

18、奇金淋巴瘤的是：A. 結節(jié)硬化型B. 淋巴細胞衰減型C. 結節(jié)性淋巴細胞為主型D. 富有淋巴細胞型E. 混合細胞型,,3、原發(fā)腫瘤大小為5.5cm的彌漫大B細胞淋巴瘤，化療后達到CR后其腫瘤放療劑量應達：A. 30GyB. 32GyC. 36GyD. 40GyE. 45Gy,,4、65歲非霍奇金淋巴瘤患者，國際預后指數(shù)（IPI）得分為3，應為：A. 低危組B. 中低危組C. 中高危組