膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療進展

1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診治進展,綿陽市中心醫(yī)院骨科石波yishupt@163.com,2024/2/27,1,定義: 骨關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）,是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。,2024/2/27,2,,2024/2/27,3,,2024/2/27,4,骨關(guān)節(jié)炎有不同的名稱,因其外觀

2、多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病現(xiàn)在多數(shù)稱之為骨（性）關(guān)節(jié)炎,2024/2/27,5,流行病學(xué),骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會的一個最嚴(yán)重的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛

3、和活動受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。,OA病人中65歲以上的占90%,2024/2/27,6,病 因,從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷

4、性關(guān)節(jié)炎 。,2024/2/27,7,分類,原發(fā)性局部性：髖、膝、足全身性：手指、脊柱繼發(fā)性：外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體?。┐x性（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等）骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥,2024/2/27,8,發(fā)病因素（一）,危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受

5、力不當(dāng) 引起軟骨變形,2024/2/27,9,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動加重因素關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙,2024/2/27,10,病理及生化改變,骨關(guān)節(jié)炎的病變中心：軟骨損傷骨關(guān)節(jié)炎第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應(yīng)力的能力下降，導(dǎo)致

6、軟骨下骨承受相對較多的應(yīng)力而發(fā)生微骨折。修復(fù)后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進一步損傷。,2024/2/27,11,生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常軟骨細(xì)胞無法合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖產(chǎn)生短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰

7、骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。,2024/2/27,12,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀疼痛腫脹畸形功能障礙,2024/2/27,13,,1.、疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度活動痛 持續(xù)痛 夜間痛,,,2024/2/27,14,,1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不

8、 痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛: 各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。,2024/2/27,15,,4度：重度疼痛: 負(fù)重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常

9、需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,2024/2/27,16,,疼痛特點 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。,2024/2/27,17

10、,,活動痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負(fù)重和活動多時又加重。負(fù)重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前

11、站起，先活動一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。,2024/2/27,18,,主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。,2024/2/27,19,,2.腫脹 由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩

12、種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,2024/2/27,20,,3.畸形 膝內(nèi)翻畸形（見圖）,2024/2/27,21,,4.功能障礙 骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永

13、久性完全喪失者。,2024/2/27,22,,1、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。,2024/2/27,23,,2、運動能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之

14、為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強直不能活動。,2024/2/27,24,實驗室檢查,全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑,2024/2/27,25,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)

15、節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,2024/2/27,26,,在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,2024/2/27,27,,軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個，一般直徑不超過lcm，可

16、為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣(實際上是軟骨邊緣)及軟組織止點可有骨贅形成。或見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。,2024/2/27,28,膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）,2024/2/27,29,X線分度,根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度:1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損);2度:關(guān)節(jié)間隙消失;3度:輕度骨磨損;4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);5度;嚴(yán)重骨磨損常

17、有關(guān)節(jié)半脫位。,2024/2/27,30,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷,2024/2/27,31,關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度,0 度：正常關(guān)節(jié)軟骨I 度：軟骨表面纖維化II 度：軟骨纖維束樣改變III度：軟骨脫落，軟骨下骨外露,2024/2/27,32,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療,一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法,2024/2/27,33,,,2024/2/27,34,膝骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療目的及原則,治療目的 減輕疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)

18、量。誘導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病性質(zhì)、進程、預(yù)后個體化原則 結(jié)合年齡、性別、體重、危險因素、病變程度等選擇合適的治療方案,2024/2/27,35,非手術(shù)治療方案,非藥物治療藥物治療,2024/2/27,36,一 非藥物治療,是OA的治療基礎(chǔ)癥狀輕微的OA患者的首選治療方式 1 健康教育： 融入社會 ；控制體重；免負(fù)荷、減負(fù)荷勞動；改變居住方式、運動、出行方式 2 物理療法 3 行動支持,2024/2/27,37,1

19、 健康教育,建立OA病友俱樂部：疏通醫(yī)患交流通道、建立醫(yī)患感情、增強信任；擴大醫(yī)師自身影響力，開發(fā)、掌控、拓展醫(yī)療資源普及知識：患者正確了解骨關(guān)節(jié)炎的危險因素、防控方法、預(yù)后轉(zhuǎn)歸樹立信心：系列簡單有效的措施，多數(shù)患者能進行正常生活消除手術(shù)顧慮：OA的非手術(shù)治療延緩疾病進程，人工關(guān)節(jié)置換是治療重度骨關(guān)節(jié)炎的終極理想方案鼓勵病員融入社會：社會活動分散疼痛關(guān)注，提高痛域；提高生活質(zhì)量,2024/2/27,38,控制體重,肥胖病人節(jié)食

20、BMI超標(biāo)患者，控制體重>5KG,2024/2/27,39,適當(dāng)休息，免負(fù)荷、減負(fù)荷勞動,方法：避免久坐、久站、過度負(fù)重、攜重目的：減少關(guān)節(jié)負(fù)荷,2024/2/27,40,改變居住方式,居住平房、電梯房減少爬梯使用馬桶女性避免高跟鞋,2024/2/27,41,改變出行、運動方式,散步：500-1000米/次，休息后可繼續(xù)以車代步：單次行走距離大于2500米，鼓勵乘車減少爬山、走不平路避免久蹲：農(nóng)村女性，外出農(nóng)活帶小凳

21、避免跪位：宗教信仰人群,2024/2/27,42,有益鍛煉,有氧鍛煉：散步、游泳、自行車等非負(fù)荷下關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：保持關(guān)節(jié)最大活動度股四頭肌肌力訓(xùn)練：仰臥直腿抬高,2024/2/27,43,2 物理療法,方法：熱敷、保暖：溫鹽水濕熱敷簡便易行熱氣浴、溫泉浴透熱、超聲療法、離子透入激光照射效果：改善局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng) 緩解亞急性期疼痛,2024/2/27,44,3 行動支持,方法：手杖、助行器、護膝、矯形

22、支具作用：減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，減輕行走疼痛，延緩OA病變進程,2024/2/27,45,二 藥物治療,方案 1. 局部藥物治療 2. 全身鎮(zhèn)痛藥物 3. 關(guān)節(jié)腔藥物注射 4．改善病情類藥物及軟骨保護劑,2024/2/27,46,藥物治療原則,非藥物治療無效時選用用藥原則：個體化病情：依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定用藥部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用

23、OA異質(zhì)性：膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA，常可緩解癥狀藥物反應(yīng)性：避免副作用,2024/2/27,47,1．局部藥物治療,用藥首選劑型：非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑等優(yōu)點：可緩解輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕中重度疼痛可聯(lián)合用藥,2024/2/27,48,2．全身鎮(zhèn)痛藥物：,依據(jù)給藥途徑分類口服藥物針劑栓劑,2024/2/27,49,全身鎮(zhèn)痛藥物的用藥原則,用藥前進行風(fēng)險評估，關(guān)注潛在危險因素藥物個體化、劑量個

24、體化使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)疊加使用用藥3個月，需實驗室檢測血液分析、大便常規(guī)、OB及肝腎功能,2024/2/27,50,全身鎮(zhèn)痛藥物的用藥方法,首選對乙酰氨基酚，日最大劑量<4000mg對乙酰氨基酚治療效果欠佳，可權(quán)衡胃腸道、肝、腎、心腦血管疾病風(fēng)險后使用NSAIDs口服NSAIDs的療效與不良反應(yīng)在個體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素后選擇性用藥胃腸道危險性較高患者：

25、選用非選擇性NSAIDs加用胃黏膜保護劑；或選擇性COX-2抑制劑其他鎮(zhèn)痛藥物：NSAIDs治療無效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑,2024/2/27,51,常用NSAIDs藥物,布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等 注意事項：能緩解癥狀，不能改善OA病情發(fā)展療效反應(yīng)因人而異，患者通常會發(fā)現(xiàn)某種NSAIDs有效，而對另一種效果不佳或無效,,2024/2/27,52,

26、NSAIDs 治療危險因素的評估,序號 上消化道不良反應(yīng)高危患者 心腦腎不良反應(yīng)高?；颊?1 高齡（年齡 ＞ 65歲） 高齡（年齡＞ 65歲） 2 長期應(yīng)用 腦血管病史3 口服糖皮質(zhì)激素 心血管病史 4 上消化道潰瘍、出血病史 腎臟病史 5 使用抗凝藥

27、 使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制6 酗酒 冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期,2024/2/27,53,3．關(guān)節(jié)腔注射,透明質(zhì)酸鈉（HA)：口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射黏彈性補充劑注射前抽吸關(guān)節(jié)液糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素疼痛封閉下增加

28、關(guān)節(jié)運動量，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害不主張隨意選用反對多次反復(fù)使用每年最多不超過3～4次,2024/2/27,54,4 改善病情類藥物及軟骨保護劑,雙醋瑞因、氨基葡萄糖、多西環(huán)素雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用可延緩OA病程、改善癥狀改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變本類藥物起效緩慢，無明顯的止痛作用服藥初期，建議與止痛劑或NSAIDs藥物聯(lián)合，及早緩解疼痛，樹立病員治療疾病信心,我們的經(jīng)驗分享,,2024/2/27,56,1

29、 健康處方、病友俱樂部,2024/2/27,57,2 知彼、知己、知病,知彼：接觸溝通，充分了解您的病人知己：認(rèn)識自己、加強學(xué)習(xí)知病：掌握膝骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)、診療進展、非手術(shù)、手術(shù)治療的適應(yīng)癥,2024/2/27,58,3 警惕長期慢性疼痛,長期慢性疼痛可能導(dǎo)致身心行為改變性格變化厭世易怒、煩躁、激惹攻擊幻想對醫(yī)師的不信任家庭矛盾,2024/2/27,59,4 充分了解您的病人,治療可能無效的病員多疑、多慮

30、性格內(nèi)向封閉依從性差隱匿身心疾病更年期女性，尤其單身 經(jīng)驗：交流溝通，及時發(fā)現(xiàn)該類患者，尤其避免侵入性操作。及早轉(zhuǎn)診會診，可減少醫(yī)患糾紛。,2024/2/27,60,骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)：滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),2024/2/27,61,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù),經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)

31、炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。,2024/2/27,62,,2024/2/27,63,,2024/2/27,64,骨贅切除術(shù),很少單獨使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時進行。近來有人用小鉆頭經(jīng)小切口進行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)?，可以獲效

32、。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。,2024/2/27,65,,2024/2/27,66,游離體摘除術(shù),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應(yīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或切開施術(shù)。若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，可用套圈法:用事先準(zhǔn)備好的套圈將游離體套壓按住，嚴(yán)密消毒，施以局麻，然后在圈內(nèi)切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。,2024/2/27,67

33、,半月板切除術(shù),若半月板撕裂或磨損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內(nèi)翻畸形，對內(nèi)側(cè)半月板的切除應(yīng)慎重;膝外翻者，外側(cè)半月板切除應(yīng)慎重。以免加重畸形。,,2024/2/27,68,滑膜切除術(shù),嚴(yán)重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團狀，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術(shù)。將所見到的病變滑膜盡可能地切除

34、盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應(yīng)當(dāng)剝除切去，切除到軟骨邊緣外約lcm處。軟骨面應(yīng)當(dāng)予以平整，使之盡可能地接近關(guān)節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應(yīng)與其它手術(shù)結(jié)合進行。,2024/2/27,69,,2024/2/27,70,關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù),清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或?qū)浌窍鹿前逍秀@孔術(shù)，用直徑3mm左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達骨髓腔?？墒构撬枨粶p壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長，使關(guān)節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術(shù)以年輕者效果好，一般不

35、宜超過60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復(fù)慢。術(shù)后至少2~3個月患肢不宜負(fù)重。,2024/2/27,71,,2024/2/27,72,,骨軟骨自體或異體移植（新鮮或凍干的）骨膜表面移植,2024/2/27,73,,2024/2/27,74,,2024/2/27,75,,,2024/2/27,76,,自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)組織工程化軟骨種子細(xì)胞生物支架生物反應(yīng)器：體內(nèi)和體外生物應(yīng)器環(huán)境條件：細(xì)胞因子、物理刺激等,2024/2

36、/27,77,人工膝關(guān)節(jié)置換,2024/2/27,78,小 結(jié),骨性關(guān)節(jié)炎患者治療方式的選擇必須按個體化原則和按照癥狀的程度而異。如果癥狀較輕，可以選用患者的指導(dǎo)、物理和職業(yè)療法以及其他非藥物治療；藥物治療有非鴉片類口服（對乙酰氨基酚）和局部用止痛劑。如果患者對這些方法不敏感，可采用NSAIDs加上非藥物治療；膝關(guān)節(jié)有積液時，關(guān)節(jié)抽液和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素較為合適；關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射在短期內(nèi)可以緩解疼痛癥狀；關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)鏡下清