2019年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療進展ppt課件

1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療進展,1,世界衛(wèi)生組織提出骨與關(guān)節(jié)十年2000～2010（BJD）關(guān)愛骨關(guān)節(jié),2,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病等,是一種常見的退行性關(guān)節(jié)軟骨疾病, 隨著國人人口老齡化，本病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，活動受限，活動時可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇，以繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多見。,3,定義,骨關(guān)節(jié)炎在1995年國際專題會議上定義為在力學(xué)因素和生物學(xué)因素的共同作用下

2、，軟骨細胞、軟骨基質(zhì)及軟骨下骨三者之間分解和合成代謝失衡的結(jié)果。,4,診斷,本病種參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。1.中老年患者（≥40歲）。2.晨僵＜30分鐘。 3.近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。4.活動時有骨擦音（感）。5.關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠，WBC＜2000個/ml。,5,診斷,6.X線表現(xiàn)：0級：正常。Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。Ⅱ級：有明顯的骨贅，骨關(guān)節(jié)

3、間隙輕度變窄。Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變。Ⅳ級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。,6,目前國內(nèi)外沒有分期標(biāo)準(zhǔn)可查，導(dǎo)致治療上存在著雜亂、隨意、不規(guī)范的現(xiàn)象，不能有效的指導(dǎo)臨床，亦不能更好的觀察總結(jié)療效。依據(jù)人體生物力學(xué)結(jié)合骨關(guān)節(jié)病臨床發(fā)展的規(guī)律，特制定三期分治標(biāo)準(zhǔn)，用來更好的指導(dǎo)臨床治療工作。,7,早期,癥狀：表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于前側(cè)，上下樓

4、或站起時尤重，無明顯畸形。體征：浮髕試驗（＋）或（－），髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)周圍及髕前壓痛，關(guān)節(jié)活動可。X線表現(xiàn)：（GRADE分期 1級）,8,9,中期,癥狀 ：疼痛較重且合并內(nèi)側(cè)痛 ，可有腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝及活動受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。體征：浮髕試驗（＋）或（－），髕骨研磨試驗（+），麥?zhǔn)险鲀?nèi)側(cè)（＋），膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶處壓痛，活動范圍在15°～120 °之間。X線表現(xiàn)Ⅱ級，Ⅲ級。,10,11,

5、晚期,癥狀 ：疼痛嚴(yán)重，行走困難，需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，嚴(yán)重不穩(wěn)。體征：浮髕試驗（＋）或（－），髕骨研磨試驗（＋），或髕骨固定，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)均壓痛，膝內(nèi)外翻試驗或加強試驗陽性，活動度在30 ° ～90 ° （或更?。┲g。X線表現(xiàn)Ⅳ級。,12,13,治療目的,一、緩解關(guān)節(jié)疼痛二、改善功能三、重建受損之軟骨及骨結(jié)構(gòu),14,西醫(yī)治療方法,一 西藥治療主要分為改善癥狀和改善病情的藥物兩類：（一

6、）改善癥狀藥物 1、乙酰氨基酚：為解熱鎮(zhèn)痛藥，沒有明顯的抗炎作用，其治療骨關(guān)節(jié)炎的確切作用機制不清，但其與布洛芬等療效相當(dāng)，且其不良反應(yīng)輕微，每日最大劑量為4000毫克。,15,,2、非甾體類消炎藥：通過抑制環(huán)氧化酶來抑制前列腺素的合成，從而防止軟骨的破壞。但其不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)、潰瘍、腎毒性等，其適用范圍受到限制。其中阿司匹林、水楊酸、保泰松、萘普生、吲哚美辛等對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于OA的治療，至少不應(yīng)

7、長期使用。如雙氯芬酸、美洛昔康等對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成無不良影響，甚至有促進合成作用，故適于選用。COX-2（環(huán)氧化酶-2）特異性抑制劑如昔布類藥物療效與布洛芬等藥物相當(dāng)，但潰瘍發(fā)生率明顯降低，所以目前國內(nèi)已應(yīng)用較多。,16,（二）改善病情藥物 1、氨基葡萄糖：分硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖兩種。作用機制可能與刺激軟骨蛋白聚糖合成，減少分解代謝酶的活性，逆轉(zhuǎn)白介素-1對軟骨代謝的不良影響，降低超氧化基團的產(chǎn)生有關(guān)。并可增加軟骨特異

8、性2膠原的合成。近期國內(nèi)外雙盲試驗證實其可阻止骨關(guān)節(jié)炎的進展，并認為是第一個符合現(xiàn)代分類的改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀和改善病情的藥物。,17,2、瑞醋因：為大黃提取物，通過抑制氧自由基的產(chǎn)生、抑制金屬蛋白酶活性及穩(wěn)定溶酶體膜二發(fā)揮抗炎及關(guān)節(jié)軟骨的保護作用，改善骨關(guān)節(jié)炎病程，被列入慢作用藥物。3透明質(zhì)酸酶：自1974年被首次應(yīng)用于治療骨關(guān)節(jié)炎后，該藥在臨床得到廣泛應(yīng)用，是一種安全、理想、有效的藥物。,18,4、超氧化物岐化酶：關(guān)節(jié)內(nèi)注射后可消除

9、因巨噬細胞受到刺激后而產(chǎn)生的炎癥和組織損傷的過氧化物，并穩(wěn)定巨噬細胞的胞漿膜，阻斷軟骨膠原、透明質(zhì)酸和蛋白聚糖的降解，打破組織損傷和炎癥的惡性循環(huán)。在歐美已應(yīng)用于治療骨關(guān)節(jié)炎患者，療效可達12—18周，不良反應(yīng)較小。,19,二、西醫(yī)治療方法（一）關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，令以往較大創(chuàng)傷手術(shù)變成微創(chuàng)的，易于解決的問題。1關(guān)節(jié)清理術(shù)：無論是切開清理還是關(guān)節(jié)鏡下清理，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)癥。2軟骨下鉆孔：是通過機械性損傷，導(dǎo)致出血和纖維蛋白凝塊，帶來未分

10、化細胞分化為軟骨細胞，形成軟骨修復(fù)組織。3自體軟骨細胞移植：適用于股骨髁和滑車的較大的灶性軟骨缺損或剝脫性軟骨炎。4自體骨軟骨移植：又叫馬賽克植骨，一般僅適用于小于2平方厘米的關(guān)節(jié)軟骨缺損。是將非承重部位的骨柱及軟骨移植到預(yù)先處理好的軟骨缺損隧道內(nèi)。,20,（二）脛骨高位截骨術(shù)(HTO):通過糾正關(guān)節(jié)力線和受力分布，達到緩解疼痛的目的。但其適應(yīng)癥選擇面較窄，要求一側(cè)間室關(guān)節(jié)面受損，另一側(cè)關(guān)節(jié)面良好。故可選擇機會相對較少。（三）全

11、膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA）：是目前治療膝骨關(guān)節(jié)炎晚期最流行的方法，其效果已通過時間的考驗，如果手術(shù)技術(shù)精良，確實給患者解決了痛苦，提高了晚年生活質(zhì)量。但同時也給社會帶來巨大經(jīng)濟損失。當(dāng)然在沒有其他方法克根本解決關(guān)節(jié)軟骨退變問題的時候，關(guān)步。節(jié)置換仍然是社會的一大進步。,21,,22,中醫(yī)治療,23,應(yīng)用中醫(yī)理論與方法認識膝OA,強調(diào)整體觀、辨證施治 注重預(yù)防、治未?。ㄗ冃危?用相互聯(lián)系的、動態(tài)的，而不是孤立的、靜止的觀點認識疾病

12、的病理過程,中醫(yī)治療骨折的原則“筋骨并重、醫(yī)患合作、功能鍛煉、藥物治療”；“瘀去新生”等理論與方法同樣適用于膝OA,24,《素問?脈要精微論》,曰：膝為筋之府。筋附著于骨上，能連接關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運動。即“筋能束骨”。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理過程中也同樣。 主要因勞累過度或經(jīng)久積勞而引起的損傷，損傷后肌肉附著點的筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊等受損害的軟組織可發(fā)出疼痛信號，引起肌肉收縮，緊張甚至痙攣，而減少肢體的活動，膝骨關(guān)節(jié)炎主要為軟骨退變

13、引起的，但在其同時也伴有肌肉萎縮及肌腱的粘連其原因是由于生物力學(xué)紊亂。,25,膝關(guān)節(jié)沒有變形 — 髕骨，脛骨，股骨的整體性完好 負重功能正常,,膝OA,26,膝關(guān)節(jié)正常時，骨，關(guān)節(jié)是完整的和諧結(jié)構(gòu)，負重功能完全正常,27,膝關(guān)節(jié)一旦變形 — 骨、關(guān)節(jié)的整體性破壞 負重功能部分或完全喪失 變形的糾正也將變得十分困難。,,膝OA,28,結(jié) 論,變形對關(guān)節(jié)的整體性破壞最嚴(yán)重，對負 重影響最大、也是修

14、復(fù)的主要障礙 研究膝OA的治療，必須研究變形 而且必須從整體上研究 治療時必須辨證（變形）施治,29,整體觀與膝OA,膝關(guān)節(jié)— 整體 髕骨＋股骨+脛骨 — 關(guān)節(jié)（骨性）整體髕骨＋股骨+脛骨-關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu) — 關(guān)節(jié)（功能）整體,關(guān)節(jié)整體的完整性及立線對膝關(guān)節(jié)負重功能至關(guān)重要,30,變形前與變形后,變形前 關(guān)節(jié)的整體性完好，負重功能正常。變形后 出現(xiàn)膝內(nèi)翻或外翻

15、髕，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)、整體性破壞，負重功能部分或完全喪失除了影響負重外，變形的糾正也將變得十分困難。,31,負重力線,因為通過膝關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力分布并不對稱，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承受的應(yīng)力占60%-70%，特別是女性因為骨盆寬大的原因，更容易使負重力線向內(nèi)側(cè)偏移，可能就是女性關(guān)節(jié)炎多發(fā)的原因之一。,32,負重力線,在膝關(guān)節(jié)屈曲9度時髕股關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力是體重的0.5倍，上下樓60 °時為體重的3.3倍，屈曲130°時為體重的7.8倍。

16、,33,“筋為骨用”,在膝OA的治療過程中，以“治筋為主”，以達到軟組織平衡為目的，恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)負重力線，實現(xiàn)全關(guān)節(jié)負重。緩解關(guān)節(jié)塌陷變型而致的功能活動障礙，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，不適應(yīng)為原則。減輕或者消除疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎疾病的發(fā)展，使肢體最大可能性的回歸到正常的負重力線，功能活動為目標(biāo)，達到“筋柔才骨正，骨正才筋柔”，就是“筋為骨用”,34,一、中藥治療,（一）、證候分類1.氣滯血瘀證：膝疼痛如刺，休息后反痛甚，或有外傷史，舌質(zhì)紫暗，或

17、有瘀斑，脈沉澀。2.寒濕痹阻證：膝疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，伴見腰身重痛，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。3.肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細無力。,35,（二）、治療方案,1、內(nèi)治法：辨證施治（1）氣滯血瘀證：活血化瘀、通絡(luò)蠲痹方藥：處方（薏苡仁（包煎）30g，王不留行（包煎）20g，蒼術(shù)20g，丹參15g等）。用法：水煎，取汁300ml，100ml，2次/日，口服。方用腰腿

18、痛寧配合舒筋片。,36,（2）寒濕痹阻證：溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈方藥如下：處方（當(dāng)歸15g，地黃20g，獨活15g，川牛膝20g，茯苓10g，澤瀉15g等）。用法：水煎，取汁300ml，100ml，2次/日，口服。（3）肝腎虧虛證：滋補肝腎、強壯筋骨方藥如下：處方（熟地黃30g，淫羊藿20g，肉蓯蓉20g，骨碎補20g等）。用法：水煎，取汁300ml，100ml，2次/日，口服。,37,2、外治法(1)外敷膏藥：外用祛風(fēng)散寒

19、、活血理氣、消腫止痛，如消腫止痛膏，狗皮膏藥。(2)中藥塌漬理療：局部可選用舒筋活血類中藥塌漬，加以中頻理療，每次20分鐘，日二次。膝骨性關(guān)節(jié)炎塌漬方（院內(nèi)制劑）：桑枝30克 桂枝30克 忍冬藤30克 雞血藤30克 紅花30克 沒藥10克 乳香10克 制川烏15克 制草烏15克 羌活30克 獨活30克 海桐皮30克 威靈仙30克 防己30克 伸筋草30克 活絡(luò)草30克,38,二、

20、非藥物性保守治療（1）針灸、拔罐：取內(nèi)、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、鶴頂、梁丘、血海、足三里等穴針灸或拔罐。隨癥取穴，平補平瀉。,39,（2）、傳統(tǒng)推拿手法可松解股四頭肌和關(guān)節(jié)粘連，加強股四頭肌肌力，緩解或消除局部疼痛，增強膝關(guān)節(jié)的伸屈活動與負荷能力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力和張力平衡；關(guān)節(jié)的被動活動可促進滑液向關(guān)節(jié)軟骨的滲透和擴散，加速滑膜的分泌和吸收，改善軟骨細胞的新陳代謝，促進軟骨組織的再生和功能恢復(fù)，清除關(guān)節(jié)的有害物質(zhì)，加快自身修復(fù)。加之

21、該法成本較低，屬無創(chuàng)療法，簡潔實用，療效顯著，臨床與中藥熏蒸結(jié)合，共具疏通腠理、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)除濕之功，被廣大患者所接受。,40,（3）、小針刀療效已得到大家肯定，針刀醫(yī)學(xué)理論認為，膝痹病的根本病因主要是受外在因素的影響形成的。用針刀在骨刺處進行剝離松解，配合手法治療，解除了拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，從而使此病得到根本性的治療。針刀配合手法治療膝痹病，療效確切，創(chuàng)傷小，費用低，見效快，安全可靠，值得臨床推廣使用。,41,（4）、

22、矯形鞋墊：,為從日本國昭和大學(xué)引進的方法。通過踝關(guān)節(jié)外翻內(nèi)旋，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開，主要治療膝OA合并脛股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄者，用來代替脛骨高位截骨術(shù)。,42,（5）、皮牽引。,根據(jù)患膝屈曲攣縮程度，采用不同牽引重量及角度。一般牽引重量為4kg，角度為15度。,43,,（六） 膝關(guān)節(jié)臭氧治療,44,三、護理指南,1.膝關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重，應(yīng)予休息。2.主動加強股四頭肌鍛煉，以改善股四頭肌肌力。3.避免超負荷的活動與勞動，以減輕膝關(guān)節(jié)的

23、負擔(dān)。4.肥胖患者須節(jié)制食欲，這是減輕受累膝關(guān)節(jié)的有效措施。,45,四、注意事項,1.應(yīng)盡量減少關(guān)節(jié)的負重和大幅度活動，以延緩病變的進程。2.肥胖的人，應(yīng)減輕體重，減少關(guān)節(jié)的負荷。3.下肢關(guān)節(jié)有病變時，可用拐杖或手杖，以減輕關(guān)節(jié)負擔(dān)。4.發(fā)作期應(yīng)遵醫(yī)囑服用消炎鎮(zhèn)痛藥，盡量飯后服用；關(guān)節(jié)局部可采用濕熱敷。5.病變的關(guān)節(jié)應(yīng)用護套保護。6.注意天氣變化，避免潮濕受冷。,46,肌力訓(xùn)練,47,股四頭肌訓(xùn)練,48,直腿抬高訓(xùn)練,49,

24、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（閉鏈屈膝）,50,五、療效評定,1.臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2.顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。3.有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。4.無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。,51,中西醫(yī)的不同點,目前西醫(yī)的認識水平與方法，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理有若干學(xué)說，但仍不清楚，但是認識在不斷進步 ，從單純的軟骨到關(guān)

25、節(jié)囊，從退變到生物力學(xué) 。對骨性關(guān)節(jié)炎的治療和預(yù)防有一定的指導(dǎo)意義。同時西醫(yī)學(xué)的分期分型對理解病理過程有一定幫助，但對關(guān)鍵病理的認識孤立、靜止有余，整體、動態(tài)不足。面對骨性關(guān)節(jié)炎，西醫(yī)在治療上難有突破，藥物非甾體類消藥，止疼效果好，但其不良反應(yīng)較多，如胃腸道反應(yīng)，潰瘍，腎毒性，其適用范圍受到限制。 對內(nèi)外翻變形前治療參與較少。膝關(guān)節(jié)變形后，如采用脛骨高位截骨術(shù)，因為骨量的減少，可能導(dǎo)致后期行置換難度增加。目前對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的

26、治療，關(guān)節(jié)置換數(shù)量增加，患者群體趨向年輕化，帶來了翻修，再翻修等更多的問題 。,52,面對膝OA,西醫(yī)在治療上難有突破（非甾體類藥物、HTO，置換群體年輕化）,關(guān)節(jié)置換不斷增加,必將面臨新的挑戰(zhàn) — 翻修、再翻修 ……,53,中醫(yī)的優(yōu)勢,中醫(yī)學(xué)治療骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢在于：整體觀念，筋為骨用。早期與中期從治筋著手 ，采用小針刀松解緊縮的外側(cè)支持帶，改善髕骨軌跡，緩解髕股關(guān)節(jié)外側(cè)過度應(yīng)力。同時應(yīng)用牽引，大手法活筋來糾正內(nèi)翻屈

27、曲攣縮畸形，熏洗來治療骨水腫及滑膜炎 ，采用中藥來代替非甾體類藥物 。在治療中應(yīng)力學(xué)與生物力學(xué)兼顧 變形時，力學(xué)上糾正內(nèi)翻。生物力學(xué)上達到全關(guān)節(jié)負重未變形時，糾正生物力學(xué)上的偏移，可以采用的方法有小針刀，矯形鞋墊等。,54,三、中醫(yī)治療難點分析,在治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的過程中，消除膝腫痛，改善關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率是治療的關(guān)鍵，在辨證與辨病相結(jié)合治療方案的基礎(chǔ)上，通過口服中藥湯劑、自制中成藥、中藥熏洗理療等綜合療法，在治療早中期病人病