腦動(dòng)脈粥樣硬化

1、腦動(dòng)脈粥樣硬化的診斷與治療策略The Diagnosis and Treatment of Cerebral Atherosclerosis,,王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓(xùn)中心,動(dòng)脈粥樣硬化的主要臨床表現(xiàn),,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.,短暫性腦缺血發(fā)作,心絞痛: 穩(wěn)定性 不穩(wěn)定性,缺

2、血性卒中,心肌梗死,,,,周圍動(dòng)脈病變:間歇性跛行 靜息疼痛壞疽 壞死,,,卒中：多嚴(yán)重的問題,全國病例700萬每年新發(fā)病歷250萬每年死于卒中150萬2/3留下殘疾,對(duì)人性的剝奪,偏癱失語麻木偏盲忽視情感異常吞咽困難臥床癡呆,人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能才能恢復(fù)人的本性。喬治?布什腦的十年(Decade of Brain)1990,,,偏盲,,,,,,,

3、,,全國第二位死亡原因14.85%,,以時(shí)間計(jì)算,每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人死于卒中,卒中的分類,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85

4、%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血

5、腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈病（腔隙性）,心源性栓塞心房纖顫瓣膜病

6、心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈病（腔隙性）,心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血

7、管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分類,卒中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病,低灌注,動(dòng)脈源性栓塞,,,,,

8、,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,Thromboembolizedblood vessel withrecanalization (PICA),PosteriorInferiorCerebellarArtery,,InternalCarotidArtery,,,VertebralArtery,,,,,Athroscleroticplaque,,Thrombus,,,,,,,Embo

9、lus,,Occlusivethrombus,,,,腦動(dòng)脈粥樣硬化引起腦缺血的機(jī)制,拴塞和低灌流,Emboli,Hypoperfusion,與頸動(dòng)脈病變的關(guān)系,栓塞原因發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端視網(wǎng)膜栓子 TCD發(fā)現(xiàn)栓子 (Molloy 1995)許多病人血管造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)動(dòng)脈栓子 血流動(dòng)力學(xué)原因癥狀性狹窄病人血流動(dòng)力學(xué)障礙更為常見(Silvestrini 1995)在頸動(dòng)脈閉塞病人血流動(dòng)力學(xué)異常是卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 (Gru

10、bb 1998),腦動(dòng)脈粥樣硬化引起卒中的機(jī)制,,,血流動(dòng)力學(xué),斑塊破裂,混合機(jī)制,I-II型病變,III型病變,IV-V型病變,VI型病變,,VII型病變,VIII型病變,頸動(dòng)脈粥樣硬化的分期：組織學(xué)和MRI對(duì)照,腦動(dòng)脈粥樣硬化的臨床分期(天壇醫(yī)院),IMT增厚斑塊形成血管重構(gòu)血管狹窄完全閉塞,,,,,,,,,,,,陽性重構(gòu),Culprit Lesion,EEM Contour,,,ProximalReference,P

11、roximalReference,動(dòng)脈血管重構(gòu)的類型,Schoenhagen et al. Circulation 2000; 101:598-603,,,,,,,陰性重構(gòu),Culprit Lesion,EEM Contour,,,,,,,Remodeling Ratio (RR) = EEM area lesion / EEM area proximal reference,Negative RemodelingRR <

12、 0.95,Positive RemodelingRR > 1.05,,陽性重構(gòu),,,Proximal Reference,Lesion,EEM = 14.9 mm2,EEM = 18.9 mm2,,,陰性重構(gòu),Proximal Reference,Lesion,EEM = 16.0 mm2,EEM = 11.5 mm2,,,動(dòng)脈狹窄期,,動(dòng) 脈 閉 塞 期,,腦血管狹窄的診斷,腦血管狹窄的診斷,病史詢問

13、,發(fā)病時(shí)間發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間概況,腦血管狹窄的診斷,觸診,頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈,搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱性異常搏動(dòng)感,血壓測(cè)量,雙側(cè)血壓,腦供血?jiǎng)用}聽診,合適的聽診器準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位適當(dāng)加壓,腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū),,腦血管狹窄的診斷,頸動(dòng)脈雙功能超聲（Dupplex）,,頸動(dòng)脈二維超聲成像,,正常CCA, ICA, ECA 血流圖,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：MCA,栓子監(jiān)測(cè)方法,TC 2020, 2 MHz 雙深度探頭Marc

14、 500 頭架 (Spencer Technologies)監(jiān)測(cè)狹窄或狹窄遠(yuǎn)端 雙深度間距離8-10 mm 每次30分鐘取樣容積6mmFFT 覆蓋率 61% - 66%,MES 診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)時(shí)間 =3dB單方向出現(xiàn)在頻譜中伴隨高調(diào)的“噼啪”或 “啾” 的聲音,,,,,,,T2,DWI,ADC,,Multiple Acute Ischemic Lesions in Different Vascular Territorie

15、s on DWI,,,,,“Embolic Pattern” on DWI,CTA,,CTA,CTA,MRA,腦血管狹窄的診斷,DSA,,DSA,,腦動(dòng)脈粥樣硬化的治療,危險(xiǎn)因素調(diào)控藥物治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腦動(dòng)脈支架,動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,1. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 2746–53. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1

16、): 1–6.,生活方式吸煙飲食缺乏鍛煉,遺傳遺傳易感性性別年齡,全身疾病肥胖糖尿病,系統(tǒng)情況血管病史高血壓高脂血癥高凝狀態(tài)高同型半胱氨酸,局部因素: 促凝因子升高：纖維蛋白原, CRP, PAI-1血流類型, 管徑，動(dòng)脈結(jié)構(gòu),,動(dòng)脈粥樣硬化,,,,,,,,,,,危險(xiǎn)因素治療調(diào)控,Sacco PL. NEJM 2001；345：1113,針對(duì)腦動(dòng)脈粥樣硬化的藥物,Probucol (丙丁酚)Anti-pl