腸結核及結核性腹膜炎

1、腸結核intestinal tuberculosis,大綱要求,掌握 臨床表現(xiàn)、治療原則熟悉 診斷、鑒別診斷了解 發(fā)病機制、病理分型,授 課 內 容,概述病因和發(fā)病機制病理 臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查,診斷和鑒別診斷治療預后預防,概述,定義：腸結核是結核分支桿菌引起的腸道慢性特異性感染臨床上常有腹痛及腹部壓痛、排便異常、腹部腫塊和結核中毒癥狀本病患者多為青壯年，20~40歲占60~70%；女性多于男性，約呈1.85

2、：1發(fā)病率低，近期有所增加,病因與發(fā)病機制,致病菌人型結核菌牛型結核菌感染途徑經(jīng)口感染--主要途徑患者多有開放性肺結核或喉結核，因經(jīng) 常吞下帶結核菌的痰經(jīng)常與開放性肺結核病人共餐，吞下帶菌食物，或飲用結核桿菌污染的牛奶直接蔓延：腹腔內鄰近結核病灶（輸卵管結核、腸系膜淋巴結核等）直接蔓延血行播散：粟粒性肺結核，結核桿菌經(jīng)血行播散至腸壁,發(fā)病機制,結核病的發(fā)病是人體免疫力和結核桿菌相互作用的結果。結核菌數(shù)量多、毒力大機

3、體免疫力異常腸功能紊亂引起局部抵抗力下降,發(fā)病機制,臨床上回盲部結核最常見，原因含結核桿菌的腸內容物在回盲部停留較久，有利于接觸，增加感染機會回盲部富含淋巴組織，容易受侵犯。,病理,部位：回盲部>升結腸>回腸類型：潰瘍型、增生型、混合型取決于機體的免疫力和結核桿菌的數(shù)量、毒力當感染細菌量和毒力大，形成干酪樣壞死，形成潰瘍，稱為潰瘍型腸結核當患者免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生及纖維化，成為增生型結核

4、兼有上述兩 種病變者稱為混合型,潰瘍型腸結核,腸壁淋巴組織和孤立淋巴濾泡充血水腫及炎性滲出性病變，發(fā)展為干酪樣壞死，形成潰瘍潰瘍邊緣不整，深淺不一，多呈環(huán)形潰瘍，可達深肌層或漿膜層潰瘍邊緣和基底多有閉塞性動脈炎，出血機會較少病變腸管與周圍組織緊密粘連，一般不發(fā)生急性穿孔，晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性膿腫和腸瘺病變修復過程中纖維組織增生和瘢痕形成，腸段收縮變形，腸管環(huán)型狹窄,,環(huán)形潰瘍,增生型腸結核,病變多局限在盲腸，有時可累

5、及升結腸近端或回腸未端大量結核肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁局限性增厚，往往可見腫塊突入腸腔，使腸腔狹窄而梗阻。,臨床表現(xiàn),多見于中青年，女性多于男性，多數(shù)起病緩慢，病程較長，典型臨床表現(xiàn)：腹痛排便異常腹部包塊腸外結核的表現(xiàn)全身癥狀,腹痛,部位：最常見于右下腹，并向上腹、臍周牽涉，但壓痛點仍位于右下腹性質：疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進餐時或餐后誘發(fā)，此為進食引起胃-結腸反射所致。合并腸梗阻時可出現(xiàn)

6、絞痛，伴腹脹、腸型及其蠕動波、腸鳴音亢進。,排便異常,腹瀉 多見于潰瘍型腸結核，每天多則10余次，少則2~3次，不伴里急后重。呈糊狀或水樣便，多無粘液、膿血便秘 多見于增生型腸結核，呈羊糞或算珠狀腹瀉、便秘交替 腸結核致胃腸功能紊亂，臨床上表現(xiàn)為腹瀉、便秘交替,腹部腫塊,主要見于增生型腸結核當潰瘍型腸結核和周圍組織粘連，可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕、中度壓痛，有時表面不平，移動度小、邊緣不規(guī)則、表面不平

7、。,全身癥狀和腸外結核的表現(xiàn),潰瘍型腸結核 常有結核毒血癥狀，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養(yǎng)不良性等癥狀和體征，并可有腸外結核特別是結核性腹膜炎、肺結核等有關表現(xiàn)。增生型腸結核 無明顯結核中毒癥狀，全身情況較好。,并發(fā)癥,腸梗阻 常見出血 少見急性腸穿孔 較少見瘺管形成 晚期并發(fā)慢性穿孔，瘺管形成,實驗室和其他檢查,實驗室檢查,血常規(guī)： 貧血，WBC正常或增高血沉：常增快，是結核

8、病變活動指標糞便檢查：糊狀，極少粘液膿血便，鏡檢可見少量膿細胞、紅細胞結核菌素試驗：陽性T-SPOT實驗：陽性,X線檢查,胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸在腸結核的診斷中具有重要價值，但出現(xiàn)腸梗阻征象時，為避免加重腸梗阻，最好行鋇劑灌腸檢查而不行鋇餐檢查。,,潰瘍型腸結核 病變腸段鋇劑排空很快、充盈不佳，呈激惹狀態(tài) ，有時有鋇影跳躍征,增生型腸結核 病變腸段粘膜皺襞粗亂、增厚、邊緣不規(guī)則、腸腔多發(fā)向心性狹窄，小結節(jié)息肉狀充盈缺損,結腸鏡檢

9、查和病理活檢,內鏡：病變腸粘膜充血、水腫、環(huán)形潰瘍、邊緣呈鼠咬狀，炎性息肉，腸腔狹窄活檢病理：干酪壞死性肉芽腫或找到結核菌,診斷和鑒別診斷,主要診斷依據(jù),病史：青壯年患者有腸外結核病史（如肺結核、喉結核）或與開放性肺結核密切接觸史。臨床表現(xiàn)：有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，腫塊或不明原因腸梗阻，伴發(fā)熱、盜汗等結核毒血癥。X線胃腸鋇餐造影：提示回盲部有跳躍癥、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象。結腸鏡檢查：主要位于回盲部的腸黏膜炎癥、潰瘍、

10、炎癥息肉或腸腔狹窄，（活檢如看到干酪樣壞死性肉芽腫或結核分支桿菌可確診）。PPD（結核菌素）試驗：強陽性。T-SPOT：陽性,診斷,高度懷疑腸結核者，如抗結核治療（2-6周）有效，可作出臨床診斷診斷有困難者（主要是增生型）有時需剖腹探查,鑒別診斷,Crohn病右半結腸癌阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫 其它腸道非典型分枝桿菌?。ǘ嘁娪贏IDS）性病性淋巴肉芽腫梅毒侵犯腸道腸放線菌病耶耳森菌腸炎,克羅恩（Crohn）病,本病

11、臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)酷似腸結核，給臨床診斷帶來困難。鑒別要點如下：無腸外結核證據(jù)有緩解與復發(fā)趨勢，病程更長X線檢查發(fā)現(xiàn)病變以回腸末端為主，可有其他腸段受累，呈節(jié)段性分布腸鏡檢查節(jié)段性、可見縱形潰瘍、鵝卵石樣改變更多并發(fā)瘺管或肛門直腸周圍病變抗結核藥物治療無效，免疫抑制治療可使病情緩解剖腹探查切除標本及其周圍腸系膜淋巴結均無結核證據(jù)，有肉芽腫而無干酪樣壞死病變，鏡檢及動物接種均無結核桿菌,,克羅恩病,腸結核,,,,克羅恩病,腸

12、結核,右半結腸癌,鑒別要點如下發(fā)病年齡偏大，常在40歲以上，無腸外結核表現(xiàn)一般無發(fā)熱、盜汗等結核毒血癥表現(xiàn)鋇劑造影顯示局限性充盈缺損，范圍較局限結腸鏡檢查及活檢可確診,阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫,病變累及盲腸者和腸結核相似，鑒別要點既往有相應的感染病史膿血便常見糞便常規(guī)或孵化檢查可找到相關的病原體結腸鏡檢及活檢可見相應病變抗阿米巴和血吸蟲等特效治療效果明顯,治療,治 療,目的：消除癥狀、改善全身狀況、促使病灶愈合

13、、防止并發(fā)癥。腸結核早期病變是可逆的，故強調早期治療,治療,休息與營養(yǎng)：活動期應臥床休息，加強營養(yǎng) 抗結核化學藥物治療 對癥治療 手術治療,抗結核化學藥物治療,是治療的關鍵和重點應做到早期、足量、規(guī)范具體的藥物選擇、用法、療程、用法見“肺結核”,對癥治療,給予阿托品等抗膽堿能藥物緩解腹痛糾正水、電解質與酸堿失衡不完性腸梗阻時可行胃腸減壓,手術治療適應癥,完全性腸梗阻急性腸穿孔、慢性穿孔引起腸瘺內科治療無效者腸道大出血

14、內科搶救無效者應行手術治療診斷困難需剖腹探查者。,預后,取決于早期診斷和治療，早期滲出性病變階段經(jīng)治療可全愈，延誤治療，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，預后差。合理選用抗結核藥，充分劑量、足夠療程，也是決定預后的關鍵,預防,對腸外結核特別是肺結核進行早期診斷和治療肺結核患者不可吞痰，保持排便通暢，與他人分餐不飲用未經(jīng)消毒的牛奶,結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）,大綱要求,掌握 臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)熟悉 鑒別診斷

15、了解 治療,授 課 內 容,概述病因和發(fā)病機制病理 臨床表現(xiàn),實驗室和其它檢查診斷和鑒別診斷治療預防,概述,定義：由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。發(fā)病情況：我國常見病之一，中青年多見，女性多見，男女比1：2,病因及發(fā)病機理,病因：結核分枝桿菌，多繼發(fā)于其它部位結核病 感染途徑 直接蔓延為主 腸系膜淋巴結結核、卵巢輸卵管結核、腸結核為常見原發(fā)病。血行播散少見 活性肺結核，關節(jié)、骨、睪丸結核等。并可伴結核

16、性多漿膜炎、結核性腦膜炎,病理,分三型：滲出型、粘連型及干酪型以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少在疾病的發(fā)展過程中，可由一個類型轉變?yōu)榱硪活愋?，或二、三種類型同時存在,滲出型（exudative type）,又稱腹水型，腹膜充血、水腫，表面有纖維蛋白滲出物，黃色、灰白色小結節(jié)→大結節(jié)、斑塊腹腔內有漿液纖維蛋白滲出物積聚，少至中等量腹水，草黃色或淡血性，偶見乳糜腹水。,粘連型（adhesive type）,最多見，腹膜有大量纖

17、維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻大網(wǎng)膜因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團塊，嚴重病例，腹腔可完全閉塞本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時即為粘連型,干酪型（caseous type）,最嚴重，此型以干酪壞死性病變?yōu)橹髂c曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結常參雜其中，形成結核性膿腫膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內

18、瘺或外瘺。多由另外兩型轉變而來，最嚴重，并發(fā)癥多。,臨床表現(xiàn),結核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨病理類型及機體反應性的不同而異，起病緩急不一。①起病緩慢：多數(shù)，癥狀輕②起病急驟：少數(shù)，以急腹癥或高熱為主要表現(xiàn)。③起病隱匿：少數(shù)，無明顯癥狀，其它疾病手術時發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)腹痛腹脹與腹水腹部體征腹部腫塊腹瀉與便秘其它,全身表現(xiàn),結核毒血癥 發(fā)熱 盜汗 乏力 食欲減退營養(yǎng)不良 消瘦、貧

19、血、浮腫、維生素缺乏癥、脂肪肝,腹痛,約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時在全腹部并不全性腸梗阻，陣發(fā)性絞痛急腹癥腸系膜淋巴結或腹腔其它結核干酪樣壞死病灶潰破，引起的急性腹膜炎腸結核急性腸穿孔,腹脹與腹水,多數(shù)患者有腹脹感，原因結核病中毒癥狀腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起腸梗阻腹 水（以小量、中等量為多見）,腹部體征,腹壁柔韌感 是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可

20、見于本病的各型，但一般認為是粘連型結核性腹膜炎的臨床特征。壓痛、反跳痛 一般較輕微，多在臍周，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見于干酪型腹水征 多見于滲出型腹部腫塊 多見粘連、干酪型,腹部腫塊,多見于粘連或干酪型原因 增厚大網(wǎng)膜腫大腸系膜淋巴結粘連腸曲干酪壞死膿性物積聚部位 常見于臍周性質 炎性，大小不一，邊緣不齊，有時呈橫形塊狀物或有結節(jié)感，多有輕微觸痛,腹瀉與便秘,腹瀉 多見性狀 糊狀便，2 - 4次/日

21、原因 腹膜炎刺激潰瘍型腸結核 腸管內瘺便秘或腹瀉便秘交替 多見粘連型或腸功能紊亂,其它,肝腫大 不少見，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結核引起。并發(fā)癥腸梗阻（常見）腸瘺腹腔膿腫形成,實驗室及其他檢查,血象 、血沉和結核菌素試驗,血常規(guī) 貧血、WBC多正常，少數(shù)偏低。腹腔結核病灶急性擴散者或干酪型患者的白細胞計數(shù)可增高。血沉 活動期↑結核菌素試驗 強陽性，但在粟粒型結核或重癥病人反而可呈陰性,腹水檢查,性質：滲出液，自凝

22、，但有時因低蛋白血癥，腹水性質可接近漏出液，必須結合全面進行分析顏色:草黃色，淡血性，乳糜性比重>1.016蛋白> 30g/LWBC> 500×106/L，淋巴細胞為主其他 葡萄糖＜3.4mmol/ L pH＜7.35; 腺苷脫氨酶活性↑腹水培養(yǎng) 普通細菌培養(yǎng)陰性，TB菌（+）腹水動物接種陽性率可達50％以上。,腹部B超 腹水，鑒別包塊性質X線檢查腹部平片 鈣化影鋇餐檢查 腸粘連

23、、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊,腹腔鏡檢查,適應證：診斷困難的腹水病人，一般適用于有游離腹水的患者，禁忌證：腹膜廣泛粘連者鏡下表現(xiàn)：腹膜、網(wǎng)膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙活組織檢查：干酪樣結節(jié)，結核桿菌陽性,診斷及鑒別診斷,診斷,診斷依據(jù)病史 青壯年患者，有結核病史，伴有其他器官結核病證據(jù)臨床表現(xiàn) 長期原因不明的發(fā)熱（兩周以上），伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌腹水 為滲出液；以淋巴細胞

24、為主普通細菌培養(yǎng)陰性X線胃腸鋇餐檢查 發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象PPD試驗 強陽性。 典型病例 可作出臨床診斷，抗結核治療二周以上有效可確診不典型病例 腹腔鏡檢查并活檢（游離腹水者）；剖腹探查（腹膜廣泛粘連者）,鑒別診斷,以腹水為主要表現(xiàn)者腹腔惡性腫瘤肝硬化失代償其它疾?。航Y締組織病、Budd-Chiai綜合征、Meigs綜合征、縮窄性心包炎等。以腹塊為主要表現(xiàn)者腹部腫瘤克羅恩氏病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者稽留熱時需與傷寒鑒別；傷

25、寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應及血培養(yǎng)陽性以急性腹痛為主要表現(xiàn)者當腸梗阻或干酪壞死灶潰破引起急性腹膜炎時，應與其它原因引起的急腹癥鑒別。結核病史、接觸史或伴其它器官結核、結核毒血癥有且鑒別,腹腔惡性腫瘤,腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等腹水 癌細胞B超、CT、內鏡 發(fā)病灶（以肝、胰、胃腸、卵巢癌常見）診斷困難 腹腔鏡、剖腹探查、診斷性抗結核治療。,肝硬化失代償,病史 肝炎等臨床表現(xiàn) 門脈高壓、脾功亢進

26、、肝病面容及蜘蛛痣實驗室檢查 肝功異常、腹水為漏出液肝硬化腹水的病人有時可合并結核性腹膜炎 臨床表現(xiàn)不典型，如患者腹水以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性，有結核病史、接觸史或伴其它器官結核，應注意肝硬化合并結核性腹膜炎的可能，必要時行腹腔鏡檢查。,治療,治療關鍵早期、合理、足夠療程的抗結核治療。目的早日康復、避免復發(fā)、防止并發(fā)癥。,一般治療,休息營養(yǎng)支持對癥治療,抗結核化學藥物治療,用法、療程、用法見肺結核，注意：由于患

27、者癥狀消失后可能會自選停藥，故必須強調全程規(guī)則治療黏連型或干酷型，藥物不易進入病灶達到有效濃度，應加強藥物聯(lián)合應用，并適當延長療程對血行播散或結核毒血癥嚴重的患者，在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上，亦可短期加用腎上腺皮質激素，以減輕中毒癥狀，防止腸粘連及腸梗阻發(fā)生,手術治療,適應證完全性腸梗阻或不完全腸梗阻內科治療無效者急性腸穿孔，或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療無效者腸瘺經(jīng)抗結核與加強營養(yǎng)治療未能閉合者診斷困難，與腹腔腫瘤或急腹癥

28、不能鑒別時,預防,對肺、腸、腸系膜淋巴結、輸卵管等結核病的早期診斷與積極治療，是預防本病的重要措施,復習思考題,1、試述腸結核的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)。2、結核性腹膜炎的診斷要點有哪些？3、結核性腹膜炎的腹水實驗室檢查有何特點？4、右下腹包塊排便習慣改變除腸結核外還應考慮哪些疾??？,1、結核性腹膜炎最常見的病理類型 【B】A、滲出型　 　B、粘連型　 　C、干酪型　　D、可確定結核性腹膜炎　　E、對確診結核性腹膜