結(jié)核性腹膜炎個(gè)案查房

1、個(gè) 案 查 房,結(jié)核性腹膜炎,1、疾病相關(guān)知識(shí)2、基本病情報(bào)告3、病史及體格檢查3、制定護(hù)理計(jì)劃單4、護(hù)理難點(diǎn)及注意事項(xiàng),疾病相關(guān)知識(shí)結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌慢性腹膜感染，臨床表現(xiàn)為多種多樣，常見(jiàn)的有結(jié)核毒血癥、腹痛、腹瀉及腹部腫塊。本病的治療關(guān)鍵堅(jiān)持進(jìn)行早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)與防止并發(fā)癥的目的。治療中應(yīng)注意休息與營(yíng)養(yǎng)作為重要的輔助措施，以調(diào)整全身情況，增

2、強(qiáng)抗病能力。,基本病情報(bào)告,周利，女，27歲，本市灌云縣人，無(wú)業(yè)，已婚，20余天前無(wú)明顯誘因下偶感胸部隱痛，稍感腹脹，飽食后明顯，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等不適，當(dāng)時(shí)未予重視，未診治，患者胸痛癥狀逐漸消失，但腹脹一直無(wú)緩解，先后于灌云縣醫(yī)院及市一院就診，查腹部彩超示腹腔積液，行腹穿抽腹水化驗(yàn)，考慮“結(jié)核性可能”，予對(duì)癥治療，效果欠佳（具體診療過(guò)程、用藥不詳），后至市二院住院治療，查胸部CT檢查考慮“肺結(jié)核可能”。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院，遂收住。病程中

3、，患者偶感乏力，無(wú)發(fā)熱盜汗，無(wú)胸悶氣喘，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)雙下肢浮腫，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉。目前患者精神可，食納夜眠尚可，小便正常，便秘。近來(lái)無(wú)明顯消瘦。,病史及體格檢查,1、既往史、個(gè)人史：既往體健，否認(rèn)有“肝炎、傷寒”病史，否認(rèn)有“糖尿病、高血壓病”病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。生長(zhǎng)于當(dāng)?shù)?，無(wú)疫水接觸史，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無(wú)煙酒嗜好。已婚。2、現(xiàn)病史：患者20余天前無(wú)

4、明顯誘因下偶感胸部隱痛，稍感腹脹，飽食后明顯，無(wú)發(fā)熱、咳嗽等不適，當(dāng)時(shí)未予重視，未診治，患者胸痛癥狀逐漸消失，但腹脹一直無(wú)緩解，先后于灌云縣醫(yī)院及市一院就診，查腹部彩超示腹腔積液，行腹穿抽腹水化驗(yàn)，考慮“結(jié)核性可能”，予對(duì)癥治療，效果欠佳（具體診療過(guò)程、用藥不詳），后至市二院住院治療，查胸部CT檢查考慮“肺結(jié)核可能”。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院，遂收住。病程中，患者偶感乏力，無(wú)發(fā)熱盜汗，無(wú)胸悶氣喘，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)雙下肢浮腫，無(wú)惡心嘔

5、吐，無(wú)腹痛腹瀉。目前患者精神可，食納夜眠尚可，小便正常，便秘。近來(lái)無(wú)明顯消瘦。,3、查體：T 36.2℃，神志清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，兩肺呼吸音粗，未及干濕性啰音，心率68次/分，律齊，未及病理性雜音，腹部膨隆，叩診濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。4、輔助檢查：  ①PPD(2012-10-08 市一院)：強(qiáng)陽(yáng)性。②腹腔、盆腔彩超（2012-10-10 市一院）

6、：腹盆腔積液、肝、膽、膽道、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常，子宮、雙附件未見(jiàn)明顯異常。③血常規(guī)（2012-10-12 市二院）：WBC 6.5x109/L、N 57.2%、RBC 4.57x1012/L、Hb 132g/L，PLT 289x109/L。④肝功能（2012-10-13 市二院）：ALB 33.5g/L略低，肝酶、膽紅素?zé)o明顯異常。⑤腎功能、血糖、電解質(zhì)（2012-10-13 市二院）：無(wú)明顯異常。⑥乙肝三對(duì)、丙肝抗體、梅毒抗

7、體、艾滋抗體（2012-10-13 市二院）：全陰性。,制定護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià),護(hù)理問(wèn)題,①焦慮 與腹脹引起對(duì)病情的擔(dān)憂有關(guān)②營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量；③體液過(guò)多（腹水）；④有體液不足的危險(xiǎn)⑤知識(shí)缺乏 缺乏結(jié)核病相關(guān)知識(shí),護(hù)理目標(biāo),病人掌握并了解有關(guān)疾病的健康知識(shí)營(yíng)養(yǎng)攝入充足，病人表現(xiàn)為體重增加，不低于基礎(chǔ)體重住院期間體液攝入充足，腹圍恢復(fù)至正常體液攝入充足，無(wú)脫水征。生命體征平穩(wěn)病人

8、掌握并了解有關(guān)疾病的健康知識(shí),護(hù)理措施,【焦慮】1.告知病人腹脹是因?yàn)楦顾^(guò)多引起，不必焦慮2.轉(zhuǎn)移病人的注意力，例如聽喜歡的音樂(lè)等3.指導(dǎo)病人家屬多關(guān)心病人，多余之交流等【營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量】1、轉(zhuǎn)移病人的注意力，變換菜的樣式，吸引患者少食多餐2、鼓勵(lì)病人多進(jìn)食含蛋白質(zhì)維生素高的食物，比如牛奶、水果等3、必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)【體液過(guò)多-腹水】1 、大量腹水者取半臥位，使隔肌下降，減輕呼吸困難。限制鈉鹽的攝入，

9、每3-5g。2、遵醫(yī)囑給予全身抗結(jié)核藥物治療或腹腔內(nèi)注藥；注意觀察藥物對(duì)肝臟的損害，如皮膚、鞏膜黃染、厭油、食欲減退等。及時(shí)觀察病人的一般情況，如面色、血壓、脈搏等。3、準(zhǔn)確記錄24h出入液量。4、遵醫(yī)囑予每日測(cè)量腹圍一次，監(jiān)測(cè)腹圍變化?！居畜w液不足的危險(xiǎn)】1、鼓勵(lì)病人盡量進(jìn)食，攝入充足的營(yíng)養(yǎng)和水分。2、及時(shí)觀察病人的血壓、脈搏的變化，及有無(wú)心慌、出冷汗等。3、遵醫(yī)囑使用利尿劑，并補(bǔ)充電解質(zhì)。4、準(zhǔn)確記錄24h出入液量

10、。5、監(jiān)測(cè)有無(wú)電 解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)?！局R(shí)缺乏 缺乏結(jié)核病相關(guān)知識(shí)】1、教會(huì)病人及家屬學(xué)會(huì)識(shí)別病情變化的征象2、幫助病人建立良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力3、向患者及家屬講解疾病有關(guān)發(fā)生發(fā)展及治療護(hù)理過(guò)程,護(hù)理評(píng)價(jià),患者焦慮減輕患者體重有所增加，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善患者腹圍較前相似，未出現(xiàn)大幅波動(dòng)患者出入液量平衡，血壓、脈搏及血清電解質(zhì)正常，無(wú)脫水征病人了解疾病相關(guān)知識(shí)，并學(xué)會(huì)相關(guān)疾病飲食等方面的知識(shí)。,