急性胰腺炎和結(jié)核性腹膜炎

1、急性胰腺炎（acute pancreatitis),浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院戴寧,概 念,胰酶在胰腺內(nèi)激活引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥,分 類,輕型急性胰腺炎（90%）（Mild acute pancreatitis）重癥急性胰腺炎（ Severe acute pancreatitis）,分 類,病理分類：急性水腫型胰腺炎（90%） Acute interstitial pancreatitis急性出血

2、壞死性胰腺炎 Acute necrotizing pancreatitis,病因和發(fā)病機(jī)制,膽管疾病（膽源性急性胰腺炎）,（膽結(jié)石、炎癥、寄生蟲）壺腹部出口梗阻Oddi括約肌功能不全細(xì)菌毒素,F, 49 Y/O, there is much exudate between the gastric wall and the pancreatic parenchyma.,F, 49 Y/O, the echoic foci

3、was found in the CBD with acoustic shadowing,大量飲酒和暴飲暴食,胰腺分泌↑乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣→胰管內(nèi)壓↑嘔吐→腸內(nèi)壓↑ →十二指腸內(nèi)容物反流蛋白栓,,胰管阻塞結(jié)石寄生蟲炎癥腫瘤胰腺分裂癥（pancreas divisum ）,,Picture 2. ERCP of pancreas divisum. Injection of contrast following

4、 cannulation of the minor ampulla (same patient as Picture 1) demonstrates filling of a separate larger duct of Santorini, which drains the entire pancreatic body and tail.,Picture 1. ERCP of pancreas divisum. Contrast i

5、njection following cannulation of the ampulla of Vater demonstrates filling of the common bile duct and a small pancreatic duct of Wirsung, which drains the pancreatic head.,Picture 2.,Picture 1,,乳頭部位病變憩室、輸入袢綜合征腸系膜上動(dòng)脈綜

6、合征,手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物,發(fā)病機(jī)制,胰腺分泌↑胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂胰酶抑制物↓,→ →,胰酶激活,自身消化,卵磷脂 溶血卵磷脂 →組織壞死、溶血彈力蛋白酶→破壞彈力纖維→胰腺出血和血栓激肽原 激肽和緩激肽→血管擴(kuò)張、 通透性↑→休克脂肪酶→脂肪壞死、液化,,磷脂酶A,,激肽酶,炎癥反應(yīng),全身性炎癥反應(yīng)綜合征(

7、systemic inflammatory response syndrome SIRS)血小板活化因子腫瘤壞死因子,微循環(huán)障礙,炎性介質(zhì)血管活性物質(zhì),病 理,水腫型：胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死壞死型：腺泡、脂肪壞死。血管出血、壞死,臨床表現(xiàn),輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎,輕型急性胰腺炎,輕微臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利無明顯腹膜炎體征無嚴(yán)重代謝紊亂等臨床表現(xiàn),重癥急性胰腺炎,伴有臟器功能障礙或

8、出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥或兩者兼有,臨床表現(xiàn),腹痛：上腹中部，劇烈，向腰背部放射，彎腰抱膝疼痛可減輕惡心、嘔吐和腹脹發(fā)熱休克水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、代堿、代酸、低鉀、低鈣、高血糖,腹痛的機(jī)制,刺激胰腺包膜的神經(jīng)末梢刺激腹膜和腹膜后組織腸腔積氣胰管阻塞膽囊炎、膽石癥,休克的機(jī)制,血液和血漿滲出嘔吐緩激肽增加消化道出血,體 征,輕型：多數(shù)上腹壓痛，無腹肌緊張與反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少重癥：

9、脈率快，血壓↓，氣促上腹部壓痛顯著，肌衛(wèi)，反跳痛腸鳴音↓Grey-Turner征，Cullen征腹膜炎，胸膜炎黃疸,R.E.Pounder et.al. 1989,病 程,急性輕型：1周急性重癥：>2~3周,并發(fā)癥,全身:急性呼吸衰竭（ARDS）心律失常和心力衰竭急性腎衰竭消化道出血胰性腦病凝血異常多器官功能衰竭敗血癥及真菌感染高血糖慢性胰腺炎,并發(fā)癥,局部：膿腫假性囊腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,白血球計(jì)

10、數(shù)↑，紅細(xì)胞壓積↑血淀粉酶：大于正常值3倍起病8小時(shí)↑歷時(shí)3~5天尿淀粉酶歷時(shí)1~2周,淀粉酶、肌肉酐清除率比值（CAm/CCr%）,CAm/CCr%=,,尿淀粉酶,血淀粉酶,×,,血清肌酐,尿肌酐,×,100,血清脂肪酶：晚升高特異性血清正鐵血蛋白：出血壞死性胰腺炎（+）,生化檢查,血糖↑膽紅素↑ALT、LDH↑，白蛋白↓血鈣↓低O2血癥,腹部B超,常規(guī)初篩檢查，胰腺腫大、胰內(nèi)胰周回聲

11、異常、膿腫、假性囊腫,CT檢查,評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度；增強(qiáng)掃描診斷胰腺壞死；疑感染，CT引導(dǎo)下穿刺；發(fā)現(xiàn)局部并發(fā)癥。,診 斷,急性上腹痛，上腹壓痛血尿淀粉酶升高B超、CT發(fā)現(xiàn)胰炎 含第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上指標(biāo)，排除其他急腹癥,診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列4個(gè)條件之一者可診斷為SAP:有胰腺局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫等）有器官功能衰竭Ranson評(píng)分≥3APACHⅡ評(píng)分≥8,>55歲>16×

12、109 >11.1mmol/L>250U/L>350U/L下降>10%上升>1.8mmol/L4mEq/L>6L,,,入院時(shí)年齡血白細(xì)胞 血糖ASTLDH入院48hHCTBUN血鈣PaO2BE失液量,急性胰腺炎R(shí)anson標(biāo)準(zhǔn),急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)APACH-Ⅱ SCOREAcute Physiology and Chronic Health Eva

13、luation,A: 總急性生理參數(shù)Total Acute Physiology Score ( APS) B: 年齡分?jǐn)?shù) Age pointsC: 慢性健康狀況評(píng)分Chronic Health points,Total APACHE -Ⅱ SCORE: A＋B＋C,鑒別診斷,,潰瘍穿孔,病史突然發(fā)病劇烈腹痛板樣腹肝濁音界消失膈下游離氣體,,膽囊炎,病史右上腹痛黃疸Murphy征（+）B超征象,急

14、性腸梗阻,陣發(fā)性絞痛腸鳴音↑肛門排便、排氣停止X線征象,心肌梗塞,冠心病史心前壓痛心電圖改變心肌酶譜異常,治 療,輕型：禁食、補(bǔ)液、對(duì)癥治療重癥：監(jiān)護(hù)補(bǔ)液、抗休克抑制胰液分泌：禁食、生長(zhǎng)抑素止痛抗生素,治 療,內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù),Vedio,Needle-knife papillotomy in patient with stone impacted in the papillary orifice

15、. This is the easiest and safest setting in which to perform needle-knife precut. The stone delivers itself and biliary drainage is readily achieved. Freeman et.al GIE 2005,,手 術(shù) 治 療,感染性胰腺壞死胰腺膿腫胰腺假性囊腫診斷未明確，疑