胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥

1、胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥,胸外科 張驛林,,目 錄,一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥,二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥,三、手術(shù)后呼吸功能衰竭的防治,一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥,,,,,,,手術(shù)后呼吸功能障礙,肺部感染,肺不張,肺栓塞,1、手術(shù)后呼吸功能障礙,胸部手術(shù)圍手術(shù)期中有很多因素都可導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，術(shù)后病理生理改變的基礎(chǔ)是肺容積減小，功能殘氣量減少，對呼吸道分泌

2、物的清除能力減弱，咽喉部自我保護(hù)機(jī)制的削弱導(dǎo)致支氣管誤吸等。胸膜腔可能受到手術(shù)的直接或間接損傷而發(fā)生創(chuàng)傷性或反應(yīng)性胸膜炎，或因致病菌侵入形成細(xì)菌性胸膜炎甚至膿胸。,肺手術(shù),其他病因的開胸手術(shù),肺組織的損傷,創(chuàng)傷性肺水腫,患者保護(hù)性地減少患側(cè)胸廓運(yùn)動,健側(cè)肺充分膨脹患側(cè)肺膨脹不全,影響肺臟氣體交換,重者可發(fā)生呼吸衰竭，并伴肺部感染或肺不張,減少對肺組織的損傷切實(shí)有效鎮(zhèn)痛主動深呼吸（咳嗽）被動的物理治療限制液體入量、應(yīng)用滲透性

3、脫水藥物（不以犧牲足夠的心臟前負(fù)荷為代價）,創(chuàng)傷性肺水腫的預(yù)防和治療,2、肺部感染,手術(shù)后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱或誤吸是導(dǎo)致肺部感染的主要原因。,誤吸,,,宏大誤吸,安靜誤吸,通過改變體位、胃腸減壓、調(diào)整氣管插管氣囊、恢復(fù)咽喉反射等方法來加以預(yù)防,誤吸物主要來源是胃液，臨床可在圍手術(shù)期應(yīng)用選擇性胃腸道滅菌,手術(shù)后肺部感染的防治，首先從增強(qiáng)支氣管分泌物的清除能力，盡早恢復(fù)肺臟通氣功能入手，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)抗生素的應(yīng)用。,術(shù)前

4、患者應(yīng)進(jìn)行胸式呼吸的訓(xùn)練，盡可能控制肺部基礎(chǔ)疾病,術(shù)后注意及時清除呼吸道分泌物，條件許可及時拔除氣管插管,規(guī)定患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動，鼓勵早期下床活動,肺部感染的防治,3、肺不張,肺部感染,痰栓阻塞支氣管,胸腔內(nèi)或上腹部異物的壓迫,,肺不張,局部：肺膿腫等全身：大面積肺不張可發(fā)生低氧血癥、二氧化碳蓄積，也可出現(xiàn)血壓、心率的變化,肺不張的預(yù)防,胸部手術(shù)后肺不張防治關(guān)鍵在于預(yù)防，在于增強(qiáng)患者清除呼吸道分泌物的能力。,吸煙的患者應(yīng)戒煙；術(shù)前

5、讓患者進(jìn)行胸式深呼吸訓(xùn)練；術(shù)前盡可能控制原有肺部疾病盡早讓患者活動注意翻身拍背，酌情霧化吸入,預(yù)防措施,出現(xiàn)肺不張，首先檢查是否存在肺外壓迫性因素，胸腔引流是否通暢等，并給予對應(yīng)治療,因痰栓阻塞造成、且物理治療不能緩解的肺不張，可在纖維支氣管鏡下進(jìn)行支氣管沖洗，將痰栓吸出，進(jìn)行數(shù)次正壓通氣,如果肺不張影響到呼吸和循環(huán)功能，應(yīng)及時建立人工呼吸道，進(jìn)行機(jī)械通氣和循環(huán)功能支持,,,肺不張的治療,4、肺栓塞,肺栓塞是手術(shù)后致命性并

6、發(fā)癥，常見的原因是下肢、腹腔及盆腔靜脈內(nèi)血栓脫落，沿靜脈回流進(jìn)入肺動脈所致。肺栓塞常突然起病，主要表現(xiàn)為呼吸困難和胸痛，有時可出現(xiàn)咯血。肺栓塞的臨床表現(xiàn)和預(yù)后與栓塞的程度和部位有顯著相關(guān)性。,肺栓塞的防治,預(yù)防,治療,術(shù)前出凝血檢查,圍手術(shù)期抗凝治療？,術(shù)前深靜脈血栓的治療,在進(jìn)行生命體征治療的同時，選用溶栓、抗凝治療，必要時可進(jìn)行肺動脈血栓切除術(shù),二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥,,,,,創(chuàng)傷與感染,急性呼吸窘迫綜合征,1、創(chuàng)傷與

7、感染,感染：微生物侵襲機(jī)體正常組織的過程或機(jī)體對這些微生物的炎性反應(yīng)。菌血癥：血中有細(xì)菌存在。全身炎癥反應(yīng)綜合征：機(jī)體對不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，則認(rèn)為有這種反應(yīng)存在：①體溫＞38°或＜36°；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④血白細(xì)胞＞12*109/L， ＜4*109/L或幼稚型細(xì)胞＞0.10,全身性感染：機(jī)體對感染所產(chǎn)生的炎

8、性反應(yīng)，或者說是由感染引起的炎性反應(yīng)綜合征。全身性嚴(yán)重感染：全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克：在全身性感染時，雖然進(jìn)行了充分的容量復(fù)蘇，但仍然呈現(xiàn)持續(xù)性低血壓并伴有組織灌注不良，或是必須應(yīng)用正性肌力藥物或血管收縮藥物方能維持正常血壓。,多器官功能不全綜合征：急性疾病時出現(xiàn)器官功能的改變，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境必須靠臨床的干預(yù)才能維持。,損傷、感染,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),全身炎癥反應(yīng)綜合征,多器官功能不全綜合征,多器官功

9、能衰竭,,,,,通過對全身其他器官或系統(tǒng)的損傷間接導(dǎo)致肺臟損傷的因素，主要包括全身性感染、大量輸血、體外循環(huán)等。,對肺臟產(chǎn)生直接損傷的因素，主要包括誤吸、彌漫性肺部感染、溺水、肺鈍挫傷等。,2、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,直接病因,間接病因,ARDS的病理生理特點(diǎn)為功能殘氣量減少、肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加。病理解剖上表現(xiàn)為廣泛間質(zhì)性肺水腫、肺不張和肺透明膜形成。臨床上表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。,病理生理特點(diǎn),臨床特點(diǎn),

10、ALI和ARDS的鑒別診斷,ARDS治療,病因性治療：積極進(jìn)行病因性治療、去除損傷因素是治療ARDS的根本問題支持性治療： 呼吸功能支持 肺外器官功能支持 營養(yǎng)代謝支持 有爭議的治療： 改變體位 一氧化氮吸入治療